CAGE-spørsmålene kan avdekke alkoholmisbruk med en sensitivitet på 90% og spesifisitet på 96%. Hva består spørsmålene av?
C - cut: Har du noen gang følt behov for å kutte ned på drikkingen?
A - annoyed: Har folk irritert deg ved å kritisere din drikking?
G - guilty: Har du noen gang følt skyld for din drikking?
E - eye-opener: Har du noen gang tatt en drink om morgenen for å få kontroll på nervene eller bli kvitt fyllesyke?
- 2 eller flere anses som et alkoholproblem
Hvor mange enheter alkohol per uke anses som stor risiko for helseskade?
- > 21 enheter for menn
- > 14 enheter for kvinner
Personer med overforbruk av alkohol søker sjelden lege for et erkjent alkoholforbruk.
1. Overforbruket kan imidlertid føre til en lang rekke fysiske, psykiske og sosiale problemer/symptomer. Gi eksempler på noen av disse hvor du bør tenke på muligheten av alkohol som bakenforliggende årsak.
2. Hva er viktig å ha med i anamnesen ved mistanke om alkoholoverforbruk?
3. Hva er relevant å gjøre av klinisk u.s. og tilleggsundersøkelser i allmennpraksis?
4. Hvor vil du henvise en pasient med alkoholavhengighet?
- Stress, hypertensjon og overvekt
- GERD, gastritt og diare
- Traumer, ulykker og vold
- Søvn og konsentrasjon
- Depresjon og angst
- Familieproblemer
- Bruk av legemidler: legemidler som gir sedasjon får forsterket effekt i kombinasjon med alkohol (opioider, benzo), antikoagulasjonsbehandling kan være vanskelig å styre ved samtidig eller tidligere overforbruk.
- Be om tillatelse til å spørre
- Standardiserte spørsmål egner seg godt i utredning av mulig alkoholproblem
- Unngå konfrontasjon og dermed motstand hos pasienten
- CAGE: 4 spørsmål for identifisering av alkoholproblemer
- AUDIT: godt hjelpemiddel i utredning av mulig alkoholforbruk. Ved skår lik eller større enn 8 er det grunn til å vurdere tiltak for å redusere forbruket.
- Avdekk: alkoholenheter, varighet av høyt konsum, sosial funksjon, perioder med avhold.
- Avdekk evt alkoholrelaterte plager: hypertensjon, gastritt, diare, epileptiske anfall, polynevropati, gangvansker, ataksi, mental forandring
- Mistenk alkoholmisbruk ved gjentatte skader og psykosomatiske sykemeldinger: gastritt, lumbago, bronkitt, forkjølelse, depresjon, angst, søvnproblemer.
3.
- AT: virker syk/frisk, alkoholisert, dårlig hygiene, sår, skader, mentalt redusert?
- Tegn til leverskade? palmart erytem, hepatomegali, ikterus, spider nevi, øsofagus varicer, gynekomasti, anemi, encefalopati
- Tegn til pankreaseskade? steatore, vitaminmangel, malabsorbsjon, DM
- Tegn til cerebellar skade? balanseproblemer, ataksi, tremor, svekket koordinasjon?
- Orienterende nevrologisk us: tegn på nevropati; nedsatt vibrasjonssans, svekket leddsans, drop-fot
- Tegn på psykisk sykdom: angst eller depresjon, søvnproblemer, familieproblemer
- Blodprøver: basis (Hb, SR, hvite, trombocytter, GT, ALP, ALAT, albumin, CDT, MCV, ferritin), utvidet (B12, folat, immunglobulin)
- Urinstix
- Henvises til tverrfaglig spesialisert behandling (spesialisthelsetjenesten).
Hva er symptomer på alkoholabstinens?
- Grad 1 - simpel abstinenstilstand: svette, tremor, indre uro, søvnløshet, hurtig puls, lett BT-økning og lett temperaturøkning
- Grad 2 - truende delirium: symptomer som ved grad 1 + syns- eller hørselshallusinasjoner eller begge deler
- Grad 3 - delirium tremens: symptomer som ved grad 2 + at pasienten er desorientert
Hva er kriterier for avhengighet etter ICD-10? Kan bruke alkohol som eksempel.
- Generelt gjelder at bruk av alkohol har mye høyere prioritet enn andre aktiviteter som tidligere hadde større verdi.
- Karakteristisk er også trangen til å innta alkohol, denne kan være til dels svært sterk
- Avhengighet defineres ved at tre eller flere av de følgende punkter er erfart eller vist ila det siste året:
A: En sterk trang eller følelse av tvang til å innta alkohol
B: Problemer med å kontrollere atferd knyttet til inntak: start, avslutning, mengde
C: Fysiologisk abstinens når bruken har blitt redusert eller stoppet, som viser seg ved: karakteristisk abstinenssyndrom eller bruk av beslektet stoff for å lette eller unngå symptomene.
D: Tegn på toleranse slik at økte doser alkohol er nødvendig for å oppnå effekter opprinnelig skapt av lavere doser.
E: Stadig tiltagende forsømmelse av gleder eller interesser pga alkoholbruk, og stadig mer tid brukes på å skaffe eller innta alkohol, eller på å komme seg etter virkningen
F: Fortsatt inntak på tross av klare tegn på åpenbare skadelige konsekvenser. F.eks. leverskade etter stort alkoholforbruk.
- Hva er tverrfaglig spesialisert rusbehandling?
- Hva bør en henvisning til TSB inneholde?
- Stedet å henvise dersom pasientens primærdiagnose er rusmisbruk.
- Dette gjelder også dersom pasienen har en mindre alvorlig psykisk lidelse som angst, PTSD, depresjon, personlighetsforstyrrelse, hyperkinetisk forstyrrelse eller spiseforstyrrelser i tillegg til sitt rusbruk.
- (Psykisk helsevern er stedet hvor pasienter med alvorlige psykiske lidelser, oftest psykoser, schizofreni eller bipolar lidelse, skal henvises, også dersom de har rusproblemer i tillegg)
- Hos TSB kan det gis akuttbehandling (krever samtykke), og avrusning, videre utredning, poliklinisk behandling, ambulant behandling, dagbehandling eller døgnbehandling, LAR og institusjonsbehandling.
- Henvisning
- Skal inneholde rushistorie, sosial situasjon, somatisk og psykisk helsetilstand, funksjonsbeskrivelse (jobb, utdanning, familie), pasientens motivasjon, bruk av legemidler, og henviserens vurdering av pasientens ønsker og behov.
- Henvisningen skal vurderes innen 10 dager for pasienter <23 år og innen 30 dager for andre.
Når er det aktuelt å bruke tvangsinnleggelse for rusbehandling?
- Kan brukes dersom brukeren ikke ønsker innleggelse, og rusbruken skjer på en måte som fører til at brukerens liv og helse står i fare.
- I motsetning til ved psykiatriske lidelser kreves altså ikke verken psykose, alvorlig sinnslidelse eller fare for andres liv og helse.
- Normalt kan tvangsinnleggelse gjøres i 3 mnd, men for gravide kan dette gjøres under hele graviditeten.
- Tvangsinnleggelse kan imidlertid ikke skje akutt, da innleggelsen krever flere vedtak som ofte tar mnd å få på plass. Bare hos gravide med rusproblemer kan det fattes vedtak om tvangsinnleggelse ila få dager.
- Mens akutt rusmottak (TSB) krever samtykke fra pasienten, kan han tvangsinnlegges på akuttpsyk avd. dersom han har en alvorlig psykiatrisk lidelse og er i fare for seg selv eller andre.
Hva er behandling av alkoholavhengighetssyndrom?
- Behandling av abstinenssymptomer er svært viktig, da disse er både plagsomme og skadelige.
- Deretter legges vekt på alkoholavvenning med fokus på pasientens psykiske, somatiske og sosiale problemer.
- Kognitiv adferdsterapi er ofte svært viktig for å øke pasientens evne til problemløsning og sosiale ferdigheter.
- Ved alvorlig avhengighet er totalavhold å foretrekke, da det er svært vanskelig å begrense seg til et moderat forbruk.
- Medikamentell behandling mangler veldig god evidens, men effekt er vist hos de mest alvorlige misbrukerne.
- Tre legemidler er aktuelle:
- Disulfiram (antabus): hemmer acetalaldehyddehydrogenase som fører til opphopning av acetaldehyd med påfølgende ubehagelige symptomer som varmefølelse, hjertebank, rødme, hodepinke og trykkende følelse i brystet, som er så ubehagelig at pasienten unngår alkoholinntak.
- Akamprosat (Campral): aminosyre som virker ved å øke GABA-aktivitet og samtidig hemme NMDA-reseptoren, som dermed er de samme effektene som alkohol har. Reduserer suget etter alkohol.
- Naltrekson: opioidantagonist som virker på hjernens belønningssystem.
Hva kjennetegner delirium tremens og hva er behandling?
- Akutt innsettende psykotisk abstinenstilstand med nedsatt bevissthet, hallusinasjoner, vrangforestillinger, hypertermi og kraftig tremor.
- Det mest typiske er livlige visuelle hallusinasjoner, som insekter som kryper på kroppen.
- Tilstanden oppstår akutt ved plutselig avholdenhet etter årelangt stort alkoholforbruk, kan være dødelig, og skal føre til sykehusinnleggelse.
- Etter utredning for differensialdiagnoser behandles tilstanden i rolige og skjermende omgivelser ved induksjon av søvn med diazepam, som sakte titreres opp til å indusere søvn.
- I tillegg gis elektrolytter (Ringer-acetat) og tiamin (B1) intravenøst.
- Hva er behandling ved akutt overdose med opioider?
- Hvordan kan opioidavhengighet behandles?
- Nalokson
- Nesespray
- Im eller iv som helsepersonell - Kan gjøres med medikamentell vedlikeholdsbehandling, som utføres hos LAR - legemiddelassistert rehabilitering: opioidagonister kombinert med tverrfaglige psykososiale tiltak.
En pasient med opioidavhengighet er henvist med pakkeforløp til TSB og oppstart av legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Hva består denne behandlingen av?
- Pasienter i LAR bør gis helhetlig og koordinert rehabilitering gjennom hele forløpet og med høy grad av brukermedvirkning
- Utgangspunkt i pasientens livssituasjon og egne mål.
- Når pasienten har behov for langvarige og koordinerte tjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunen organiseres samarbeidet om pasienten som ansvarsgruppe. Deltakere i ansvarsgruppen kan være behandler i TSB, fastlege, oppfølgningsansvarlig i kommunen, i tillegg til personer ut fra individuelle vurderinger av behov (f.eks. barnevern, skole, arbeidsgiver, NAV)
- De har også rett på en individuell plan og koordinator. - Avrusning
- Avrusning alene ved opioidavhengighet medfører stor sjanse for tilbakefall og avhengighet, i ytterste konsekvens overdosedødsfall.
- Pasienter som skal inkluderes i LAR, bør ikke avruses fra opioider.
- Ved avhengighet av benzodiazepiner anbefales nedtrapping og psykososial behandling. Unntaksvis gis vedlikeholdsbehandling. - Substitusjonsbehandling
- Buprenorfin eller metadon
- Valget avhenger av mange faktorer.
- Buprenorfin med nalokson er laget for å unngå injeksjonsbruk
- Dersom risiko uansett for injisering bør metadon velges
Hva er typisk for angst?
- Frykt og redsel er normale reaksjoner på ytre og indre hendelser som oppleves som truende eller farlige.
- Angst oppstår når tolkning av situasjon, følelser eller kroppsreaksjon utløser katastrofetanker.
- Unngåelse av utløsende situasjoner, steder eller personer er ofte sentralt.
- Den fysiske reaksjonen er en sympatikusaktivering (“fight or flight”) med kroppslige symptomer som bl.a. hjertebank, svetting, varme eller kuldefølelse.
- Behandlingskrevende angst er preget av at angstsymptomene utløses lettere enn vanlig, den er overdreven, urimelig og begrenser daglige aktiviteter.
- Hvilke typer angsttilstander finnes?
- Hvilke er de tre vanligste i allmennpraksis?
1.
- Generalisert angstlidelse
- Panikklidelse
- Fobi, spesifikke
- Blandet angstlidelse og depressiv lidelse
- Tvangslidelse
- Hypokondri
2.
- 1. Generalisert angst
- 2. Panikkangst
- 3. Fobier
- Hvilke symptomer er det ofte at pasienter med angst presenterer for allmennlege/kommer til legen for?
- Hva er viktig å ha med i sykehistorien for å kartlegge angst?
- Hva slags undersøkelser vil du gjøre som fastlege i utredningen?
1.
- Hjertebank, svetting, skjelvinger, munntørrhet, kvalme, smerter og muskelstramninger
- Unngåelse er et gjennomgående trekk.
- Vedvarende angst? Noen angstlidelser har et kronisk forløp.
- Anfall? Ved panikkangst opplever pasienten voldsomme anfall som kommer plutselig og uten noen åpenbar logisk forklaring, og som gir seg ila. få minutter
- Er angsten relatert til noe? Får pasienten angst ved tanken på en person, situasjon eller synet av et sted, gjenstand eller dyr, tyder det på en fobisk angsttilstand.
- Anfall med hyperventilasjon? Hyperventilasjonsanfall, med lufthunger og følelsen av å ikke få nok oksygen, kan forekomme ved alle typer angst, men er hyppigst ved fobisk angst og panikkangst.
Viktige differensialdiagnostiske spørsmål:
- Har du hatt anfall, fra sek-min, med plutselig sterk angst, frykt eller ubehag, ofte i ulike situasjoner? - og som ofte etterfølges av hjertebank, åndenød og svimmelhet? (Panikkattakk)
- Har du hatt anfall med plutselig sterk angst, frykt eller ubehag i spesielle type situasjoner hvor du vet at de fleste ikke ville fått det?
- Har du følt særlig ubehag på steder eller i situasjoner der det kan være vanskelig å komme seg unna eller få hjelp (kø, buss, butikk, møte)? (agorafobi)
- Har du vært redd for å dumme deg ut eller bli latterliggjort hvis du kom i sentrum for oppmerksomhet? (sosial fobi)
- Har du bekymret deg mye eller vært svært engstelig for ting som økonomi, barnas helse eller ulykker (GAD) - mer enn folk flest? har du det slik de fleste dager? har andre sagt at du bekymrer deg for mye?
- Omfang og forløp? Viktig å frem om angsten har startet plutselig eller kommet gradvis, om den oppleves konstant eller i anfall, hvor sterk angsten er, og hvilke fysiske symptomer som følger med.
- Somatisk u.s.: AT (virker syk/frisk, angstpreget, deprimert, skjelven), hjerte, kar og lunger (puls, BT, auskultasjon), abdomen (noe unormalt?), muskulatur (ømhet, spenninger), nevrologi (orienterende nevrologisk u.s.)
- Tilleggsundersøkelser: blodprøver (Hb, SR, hvite, FT4, TSH), EKG
Hvor kan du som fastlege henvise/anbefale pasienter med mild angst eller depresjon?
- Rask psykisk helsehjelp
- Kan få rask hjelp, uten lang ventetid
- Gratis, og trener ikke legehenvisning
