RAAS

Question 1

Erkläre in Grundzügen das RAAS

Answer 1

Renin - ausgeschüttet in der Niere (Polzellen des juxtaglomerulären Apparats)

• > wird sezerniert wenn der renale Perfusionsdruck unter 70mmHg fällt
• > ist ein Enzym und spaltet Angiotensinogen in Angiotensin I

Angiotensin I wird dann durch ACE (in der Lunge) umgestezt zu Angiotensin II

Angiotensin II bindet dann an den Angiotensin 1 Rezeptor!

Question 2

Nenne die von Angiotensin II vermittelten Wirkungen auf

Gehirn, Neurohypophyse, Herz, Niere und Nebenniere, Gefäße

über den AT-1-Rezeptor

Answer 2

Gehirn: Sympathikusstimulation

Neurohypophyse: ADH Sekretion (Vasopressin)

Herz: positiv inotrop und chronotrop + Remodelin (Myozytenwachstum)

Niere und Nebenniere: Wasserretention, Aldosteronsekretion, Natrim-Inkretion, Konstriktion des Vas efferens, Freisetzung von Katecholaminne

Gefäßsystem: Vasokonstriktion, Inflammation, Thrombozytenaggregation + Plasminogen-Aktivator-Inhibitor wird stimuliert

Question 3

Wie heißt der erste Renin-Inhibitor

Nenne dazu wichtige Fakten

Answer 3

Aliskiren

• > direkter Renin-Inhibitor
• > dadurch dann die ganze nachfolgende Kaskade gehemmt

Wirkung:

gute Wirkung bei der RR-Senkung

ABER: keine Evidenz über harte Endpunkte ist unklar

Kombination mit anderen RAAS Hemmern ungünstig

viel teurer als etablierte und bewährte Therapien

Question 4

ACE-Hemmer

erkläre den Wirkmechanismus und die entsprechenden Effekte

Nenne wichtige Vertreter

Answer 4

ACE-Hemmer

Wirkmehanismmu:

Hemmung des ACE im Gefäßendothel der Lunge

Effekte: Verminderug der Angiotensin-II-Bildung und Verminderung des Bradykinin-Abbaus

Wirkungen:

Hemmung AT-II vermittelte Vasokonstriktion

Hemmung AT-II vermitteltes Remodeling des Myokards

Hemmung der AT-II vermittelten Katecholaminfreisetung (Senkung des Sympathikotonus)

Mehr Bradykinin = vermehrte Bildung vasodilatatorischer Substazen (NO und Prostazyklin)

Abnahme der Aldosteron und ADH-Produktion

Erhöhte Renin-Freisetzung, da die Angiotensin-II-vermittelte Hemmung der Reninsekretion wegfällt

Vertreter:

meist verordnet:

Ramipril, Enalapril, Lisinopril

nach Eigenschaften:

Captopril (kurzwirksam, umm zu testen wie ein Patient auf ACE HEmmung reagiert), Fosinopril (mittel, Elimination renal und hepatisch 50/50), Trandolapril (langwirksam)

Ansonsten Elimination eigentlich immer renaö

Question 5

Wodurch wird die Antihypertensive Wirkung der ACE-Hemmer vermittelt

Answer 5

1. ACE-Hemmer = weniger Angiotensin II = weniger AT-1 vermittelte Vasokonstriktion etc.
2. durch ACE-Hmmer mehr Bradykinin = dadurch mehr Bildung vasodilatatorischer Substanzen (Prostazyklin, NO) und ddurch dann Vasodilatation

Erkläreung: Bradykinin wird durch Kininase II inaktiviert

die Kininase II ist das gleiche wie ACE dadurch wird durch ACE Hemmung auch der Abbau von Bradykinin gehemmt

Question 6

Nenne die Indikation der ACE-Hemmer

Answer 6

1. Mittel der 1. Wahl bei arterieller Hypertonie
2. chronische Herzinsuffizienz
3. postinfarktphase mit Therapiebeginn 2-9 tage nach Myokardinfarkt
4. diabetische Nephropathie

Question 7

Nenne die positiven Aspekte der ACE-Hemmer bei der Herzinsuffizienz

Answer 7

1. Hemmung der präsynaptschen Noradrenalin-Ausschüttung = keine reflektorische Sympathikus-Aktivierung nach RR-Senkung
2. Vor und Nachlast Senkung
3. Hemmung eines lokalen autokrinen ACE im Herzen
4. lokale Bradykinin-Erhöhung könnte Kardioprotektiv sein
5. Nephroprotenktion

Question 8

Wie/ warum wirkt ein erhöhtes Angiotensin II Nephrotoxisch / Schödlich

Answer 8

Angiotensin II hat Wirkungen auf Vas afferens und auf Vas efferens

Vas afferens:

Vasokonstriktion -> Renaler Plasmafluss sinkt -> Nierenversorgung nimmt ab (Ischömie) -> Zelluntergang = Glomeruläre Strukturschäden

Vas efferens:

Vasokonstriktion -> Filtrationsdrck nimmt zu -> Proteinurie -> Zellwachstum/Matrixproduktion/Inflammation nehmen zu = Glomeruläre Strukturschäden

Question 9

Was muss man bei den Effekten von Angiotensin II auf die Niere beachten

Answer 9

Effekte von Angiotensin II sind auf das Vas efferens stärker als auf das Vas afferens

• > das heißt: nimmt man ein bisschen Angiotensin II weg = Entlastung des Glomerulus
• > nimmt man zu viel Angiotensin-II weg = glomerulärer filtrationsdruck sinkt zu stark = weniger Filtration und Nierenfunktion wird eingeschränkt

ABER: das optimale RR-Fenster der Niere muss einigermaßen erhalten bleiben

Question 10

Nenne Nebenwirkungen der ACE-Hemmer

Answer 10

• Hypotonie (deshalb einschleichen)
• funktionelle Niereninsuffizienz (durch GFR-Abnahme)
• trockener Reizhusten (durch mehr Bradykinin und Substanz P)
• gefährliche Nebenwirkung: angioneurotische Ödem (Antidot: sind Bradykinin-B2-Rezeptor-Antagonisten)
• Nierenfunktionsstörungen, akutes Nierenversagen, Anstieg von Serumharnstoff…
• Hyperkaliämie durch Aldosteron-Senkung

Question 11

Nenne Kontraindikationen von ACE-Hemmern

Answer 11

Nierenarterienstenose: nur unter engmaschiger Überwachung

diese Patienten reagieren sehr sensibel auf ACE-Hemmer

manchmal profitieren diese Patienten auch davon

Lehrbuch: beidseitige Nierenarterienstenose ist absolute Kontraindikation = weil durch Angiotensin II vermittelte Konstriktion der Vas efferentes die glomeruläre Filtration aufrecht erhalten wird

Question 12

AT-1-Rezeptor Antagonisten

Nenne

Vertreter, Wirkmechanismus, Indikation

Answer 12

AT-1-Rezeptor Antagonisten

= Sartane

Candesartan, Valsartan, Losartan…

Wirkmechanismus:

selektive Blockade des AT-1-Rezeptors

-> über AT-1-Blockade werden alle darüber vermittelten Effekte gehemmt (Vasokonstriktion, Vasopressin-Sekretion, Sympathikusstimulation, Aldosteronsekretion, …)

ABER:

1. die durch Angiotensin-II vermittelte Hemmung der Reninsekretion wird aufgehoben

das Angiotensin-II weicht dann auf den AT-2-Rezeptor aus der nicht geblockt wird

• > dann Bildung von Bradykinin und lokal erhöhte Bradykininkonzentrationen
• > AT-2 vermittelt: Anti-Hypertension, Anti-remodeling, Anti-artherosklerose

Indikation:

Arterielle Hypertonie

chronische Herzinsuffizienz

DM-II

Alternative bei ACE-Hemmer Unverträglichkeit

Question 13

Nenne zu AT-1-Antagonisten

Nebenwirkungen, Kontraindikationen

Answer 13

Nebenwirkungen:

kein reizhusten

kein Angioödem

Kontraindikationen:

das gleiche wie ACE-Hemmer

Question 14

Erkläre die Wirkungsweise von Neprilysin-Inhibitoren

Answer 14

Neprilysin baut ab:

BNP und ANP Brain und Atrial natriuretische Peptide

= also Peptide, die die Natrumausscheidung und damit die Diurese steigern

haben positive Effekte:

Herz: weniger Hypertrophie, und fibrose

Niere: Natriurese, Diurese, Aldosteronsekretion gesenkt

Endothel: Vasodilatation, Endothelpermeabilität gesteigert

Neprilysin baut diese ab -> durch Neprilysin-Inhibitoren verhindert man das und behält/ steigert die positiven Effekte dieser natriuretischen Peptide

+ Neprilysin baut auch Bradykinin ab!!

Neprilysin-Inhibitor = Sacubitril

Sacubitril wird mit Valsartan kombiniert

= Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI) -> Prognoseverbessernd bei Herzinsuff

= Handelsname: Entresto