Sinais de Deterioração clínica
- Comprometimento das vias aéreas
- FR < 6 ou > 30
- FC < 40 ou > 140
- PAS < 90
- Hipertensão sintomática
- Redução inesperada do nível de consciência
- Agitação inexplicável
- Convulsão
- Queda significativa do débito urinário
- Considerações subjacentes acerca do paciente
SCA - As duas classificações possíveis segundo o ECG
A) SCA COM SUPRA (IAMST)
B) SCA SEM SUPRA (SCA-SSST)
Ritmos possíveis no contexto de SCA (3)
Morte cardíaca súbita
TV
Bradicardia hipotensiva
- Esteja sempre preparado para intervenções imediatas
- Metade das SCA morrem antes da chegada ao hospital (ritmos precipitantes = FV ou TVSP)
SCA - Cadeia de sobrevivência ao IAMST (Os 4 ELOS)
1) Reconhecimento e reação aos sinais de aviso do IAMST
2) Rápido envio do SAMU e transporte ágil (notificação antecipada ao hospital)
3) Avaliação e diagnósticos rápidos no departamento de emergência
4) Tratamento
ALGORITMO DE SCA - RESUMO DAS ETAPAS 1 A 4
1) Identificar sintomas sugestivos de SCA
2) Avaliação e atendimento pré-hospitalar
3) Avaliação e atendimento na emergência ou hemodinâmica + medidas iniciais
4) Interpretar ECG
ALGORITMO DE SCA - ETAPA 1
ETAPA 1 - SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE SCA
- Desconforto torácico retroesternal (pressão, aperto, não necessariamente dor)
- Irradiação para ombros, pescoço, braços, mandíbula, costas, interescapular
- Tontura, desfalecimento, desmaio, suor, náuseas, vômitos
- Dispneia súbita e inexplicável
- Epigastralgia
- Mulheres, idosos, transplantados, has e dm podem ter clínica atípica
ALGORITMO DE SCA - ETAPA 2
ETAPA 2 - AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
- Socorrista pelo telefone pode orientar paciente a mastigar AAS (165 a 325mg) enquanto aguarda SAMU
- ABC
- Prepare-se para iniciar RCP e desfibrilar
- Administre AAS
- Considere O2, nitroglicerina e morfina SN
- Faça ECG e em caso de IAMST:
> Notifique o hospital que vai receber
> Anote início dos sintomas
> Hospital deve se preparar para
receber possível IAMST
> Se considerar fibrinólise pré-
hospitalar, use lista de verificação
fibrinolítica
ALGORITMO DE SCA - ETAPA 2 - Indicações de O2
- SpO2 < 90
- Dispneia
- Sinais óbvios de ICC
O2 a 4L/min, titular
ALGORITMO DE SCA - ETAPA 2 - AAS
- AAS 162 a 325mg mastigar
- Oferecer a todos em caso de não ingestão prévia, ausência de alergia, ausência de sangramento TGI recente
ALGORITMO DE SCA - ETAPA 2 - NITRATOS
NO BRASIL ➔ Dinitrato de Isossorbida SL (ISORDIL) 5 em 5min, até 3x
CONTRAINDICAÇÕES:
- IAM parede inferior/ IAM VD (infarto de VD é totalmente dependente das pressões de enchimento do VD para manter DC e PA. Logo, inviável diminuir pré-carga)
- Hipotensão (PAS < 90), bradicardia, taquicardia
- Uso recente de inibidor de fosfodiesterase (sidenafil, vardenafil, tadalafil) (48h para TADA/ 24h para os demais)
ALGORITMO DE SCA - ETAPA 2 - MORFINA
- MORFINA 2 a 4mg EV (posso repetir de 5-15min)
- Morfina 10mg/1ml + AD 9ml (concentração 1mg/ml) - 2 a 4mg EV - repetir de 5/5min SN
- Desconforto torácico grave refratário a nitrato
- Use com cautela, se associa a maior mortalidade. Pode ainda mascarar sintomas e reduzir absorção de outras medicações (clopidogrel por ex)
- Analgésico + alivia dispneia + diminui pré e pós-carga do VE.
- Contraindicado em IAM parede inferior e VD
AINE - Usar ou não no cenário de SCA
NÃO! Aumenta remodelamento (junto com corticoides), bem como aumenta mortalidade, risco de novo infarto, ruptura do miocárdio, etc.
ALGORITMO DE SCA - ETAPA 3
ETAPA 3 - AVALIAÇÃO SIMULTÂNEA NO DE / HEMODINÂMICA (<10MIN) + TRATAMENTO INICIAL
- ABC
- O2 SN
- Acesso EV
- Exame físico e histórico direcionados
- Revise a lista de verificação fibrinolítica (contraindicações)
- Lab ➔ MNM, HMG, Coagulograma
- RX Tórax (<30min, não atrasar conduta)
- Medicações (O2, AAS, Nitroglicerina, Morfina, Clopidogrel) - considerar o que já foi feito pelo pré-hosp
METAS DE REPERFUSÃO
- ICP em 90min depois do primeiro contato médico (porta balão)
- Fibrinólise em 30min depois da chegada ao DE (porta agulha)
DEFINIÇÃO ECG - IAM ST
Supra de ST em duas ou mais derivações contíguas ou por novo BRE.
Elevação do ponto J > 1mv (1mm) EXCETO EM:
V2 e V3 ➔ > 0,2mV (2mm) (homem > 40)
> se Homens < 40 anos ➔ 2,5mm
> se Mulheres ➔ 1,5mm
DEFINIÇÃO ECG - SCA SST DE ALTO RISCO
- Infra de ST ≥ 0,5mm (0,05mv); OU
- Inversão de onda T dinâmica com dor ou desconforto
- Supra de ST não persistentes ou transitórios < 0,5mm por menos de 20min
Basicamente, nas SCASST nós temos que estratificar o risco. SCA SST de alto risco se beneficia de estratégia invasiva precoce. Escalas TIMI ou GRACE
ALGORITMO DE SCA - ETAPA 4 - INTERPRETE O ECG - 2 cenários possíveis
ETAPA 4 - IAMST X SCASST
ALGORITMO DE SCA - ETAPA 5 - IAMST
ETAPA 5 - IAMST
- Inicie tratamentos acessórios
- Não atrase a reperfusão
- Calcule o Delta T
> T ≤ 12H ➔ ICP primária X Fibrinólise
> T > 12h ➔ Considerar estratégia
invasiva precoce em pacientes com
troponina elevada/alto risco + Tto
acessórios
MINI ALGORITMO - IAMST EM LOCAIS SEM HEMODINÂMICA
IAMST COM ≤ 12H DE JANELA
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS AO TROMBOLÍTICO?
- SIM➔ Transferir para CATE
- NÃO ➔ Entre diagnóstico e passagem do fio guia vai demorar > 120min?
> NÃO ➔ Transferir para CATE
> SIM ➔ Trombolisar
CONTRAINDICAÇÕE ABSOLUTAS À TROMBÓLISE NO IAMST
5 NA CABEÇA, 1 NO TÓRAX, 1 NO ABDOME
- Sangramento intracraniano a qqr tempo
- Dano ou neoplasia no SNC
- AVCi últimos 3 meses
- Trauma craniofacial (inclui TCE) importante nos últimos 3 meses
- Qualquer lesão vascular cerebral conhecida (MAV por ex)
- Dúvida quanto a possibilidade de Dissecção de Aorta
- Hemorragia ativa ou diátese hemorrágica
DECIDI PELA ANGIOPLASTIA
“ATPH”
- AAS 200 a 300mg mastigar e engolir ataque (100mg/dia manutenção)
- TICAGRELOR OU PRASUGREL 300 a 600mg (mesmo que seja > 75a)
- HNF (manter por 48h pós ICP. Tem antídoto)
DECIDI PELA TROMBÓLISE
“CATE”
- Clopidogrel 300mg VO ataque (omitir se > 75 anos) 75mg/dia manutenção
- AAS 200 a 300mg mastigar e engolir ataque (100mg/dia manutenção)
- Trombolítico (<75a = TNK/ >75a = SK)
- Enoxaparina
obs: tudo de vez
DOSE TENECTEPLASE
< 60kg ➔ 30mg
≥ 60kg a 70kg ➔ 35mg
≥ 70 a 80 ➔ 40mg
≥ 80 a 90 ➔ 45mg
≥ 90 ➔ 50mg
BOLUS EV
TRÍADE DO INFARTO DE VD E MEDICAÇÕES A SEREM EVITADAS
TJP + HIPOTENSÃO + AUSCULTA PULMONAR LIMPA
NITRATO
BCC
DIU
MORFINA
-
ABORDAGEM SISTEMÁTICA: SBV, AVALIAÇÃO 1ª E 2ª29
-
PARADA RESPIRATÓRIA31
-
PCR: FV/TVSP46
-
PCR: AESP/ASSISTOLIA21
-
CUIDADOS PÓS PCR23
-
BRADICARDIA35
-
TAQUICARDIA45
-
SCA27
-
AVC17
-
Times de Alto Desempenho14
-
Possíveis questões12
-
Questões SCA15
-
Questões AVE12
-
Intubação Orotraqueal - DOSES7
-
Intubação Orotraqueal - Racional8
