Definição de síncope:
- Perda transitória, súbita e total da consciência
- Secundária à BAIXA PERFUSÃO CEREBRAL GLOBAL
- Retorno rápido e espontâneo
Perdas transitórias não traumáticas:
- Síncope
- Epilepsia/convulsão
- Psicogênica (pseudosíncope e pseudocrise)
1) Pseudosíncope: muito tempo de olho fechado e percebe o seu ambiente
2) Pseudocrise convulsiva: normalmente sem estado pós-ictal, geralmente acorda e após quadro - Outras causas: toxicometabólicas, hipoglicemias, hipocapnia (ansioso) e hipoxemia
Causas de síncope - CNH:
- C: cardiogênicas
- N: Neurocardiogênica/neuromediadas
- H: hipotensão ortostática
A PA sistêmica é o produto do DC e da RV total - queda em qualquer um pode causar síncope
Diferenciando: SÍNCOPE X EPILEPSIA/CONVULSÃO:
Síncope
- Duração: Segundos
- Fator desencadeante: frequente
- Natureza desencadeante: dor, ortostase, fatores emocionais
- Pródromos: mal estar, palpitação, cabeça leve
- Abalos musculares: < 10, irregulares, assimétrico
- Mordedura de língua: raros, na ponta
- Confusão mental pós-episódio: < 10s
- Incontinência: não é incomum
Epilepsia/convulsão:
- Duração: minutos
- Fator desencadeante: raro
- Natureza desencadeante: flash de luz (episódio do pokemon)
- Pródromos: aura (auditiva, olfativa, visual)
- Abalos musculares: 20-200, simétrico ou hemilateral
- Mordedura de língua: comum, região lateral
- Confusão mental pós-episódio: déficit de memória, perguntas repetitivas, dura minutos
- Incontinência: comum
Conceituando nomenclaturas:
- Síncope: perda transitória de consciência por hipoperfusão cerebral global
- Pré-síncope: pródromos que antecedem a síncope sem haver perda de consciência
- Lipotimia: sinônimos de síncopes ou pré-síncopes - confuso na literatura
- POTS (síndrome da taquicardia postural ortostática): sintomas de mal estar associado ao ortostatismo, com aumento da FC em 30 a 40 bpm e sem perda de consciência - NÃO DÁ SÍNCOPE
- Perdas de consciência não-sincopais: epilepsias, pseudosíncope ou pseudocrises convulsivas, hipoglicemias, hipocapnias, hipoxemia e doenças raras neurodegenerativas
Síndrome neuromediada (reflexa) - fisiopatologia:
- Hiperestímulo do SNS (medo, ansiedade, estresse)
- Hiperativação inapropriada do SNP
- Vasodilatação
Síndrome neuromediada (reflexa) - formas diferentes:
- Síncope vasovagal (causa mais comum):
1ª) normalmente mulheres, jovens, sem comorbidades, fator desencadeante evidente (ortostase prolongada e emocional - medo, dor, fobia) e de rápida recuperação - Síncope situacional: receptores do SNP estão em alguns órgãos, a partir do estímulos específicos, sofre síncope - ex: tosse excessiva, urinar, crise de riso, tocando instrumento de sopro
- Síndrome do seio carotídeo: compressão do seio - história de compressão da região: colarinho apertado, gravata apertada, se barbeando
Investigação da síncope neuromediada:
- Realizado o Tilt Test - positivo quando:
1) Resposta cardioinibitória (predomina bradicardia) - ao ficar muito tempo na posição ortostática tem bradicardia SÚBITA - mudança para a predominância parassimpática
2) Resposta vasodepressora (predomina hipotensão) - ao fica muito tempo em ortostase a pressão CAI SUBITAMENTE - vasoconstrição simpática insuficiente resulta em hipotensão
3) Resposta mista - hipotensão + bradicardia
Quando solicitar o tilt test:
- Pacientes jovens, sem comorbidades, síncopes RECORRENTES e de origem inexplicada - porém com história NÃO TÍPICA de síncope
- Síncope em episódio único, porém em situação de alto risco de trauma físico ou com implicações no trabalho (operador de grandes máquinas, trabalhos em altura, piloto de avião)
- Síncope em cardiopatas em que se tenha comprovado que a cardiopatia não foi a causa da síncope
- Diagnóstico diferencial entre síncope reflexa e ortostática, ou síncope convulsiva e epilepsia, avaliação de paciente com síncopes recorrentes inexplicadas e doenças psiquiátricas
Realização da compressão do seio carotídeo:
- Investigação de síndrome do seio carotídeo - pressionar o seio unilateralmente por 10 segundos - paciente em decúbito dorsal e ereto
- Indicação: > 40 anos + síncope de origem desconhecida compatível com mecanismo reflexo
- Diagnóstico de hipersensibilidade do seio carotídeo: pausa ventricular > 3s e/ou queda da PAS > 50 mmHg - (comum em idosos)
- Hipersensibilidade do seio carotídeo < 40 anos é raro
Diagnóstico da síndrome do seio carotídeo: reprodução de sintomas espontâneos + síncope de origem desconhecida compatível com um mecanismo reflexo - Contraindicações:
1) Sopros carotídeos
2) Histórias de AVEs ou AITs em < 3 meses
Tratamento e profilaxia das síncopes neuromediadas:
- Primeiro ponto: origem costuma ser benigna
- Prevenção de quedas
- Ao sentir que vai ter síncope - deitar ou se não possível:
1) Pressionar as duas pernas um contra outra
2) Apertar com uma das mãos algum objeto
3) Manobra de contrapressão - Fludrocortisona - utilizada em casos muitos recorrentes
Hipotensão ortostática:
- Relaciona-se com mudança de posição
- Comum: pacientes polimedicados
- Causas
1) Medicamentosa: vasodilatadores, antidepressivos tricíclicos, diuréticos
2) Depleção de volume: hemorragia, diarreia, vômitos
3) Desautonomias (Parkinson, amiloidose, DM) - Diagnóstico: PA em posição supina e depois de 1 e 3 minutos em pé
- Se queda de PAS ≥ 20 mmHg ou PAD ≥ 10 mmHg + história compatível + sintomas reproduzíveis = DIAGNÓSTICO
Tratar hipotensão ortostática:
- Tratar causa base - doenças ou uso de medicações
- Manobras de contrapressão
- Midodrina e fludrocortisona em casos seletos
Síncope cardiogênica - dicas p/ suspeita:
- Síncope em decúbito
- Síncope durante exercício
- Síncope sem pródromo (desliga/liga)
- História de cardiopatia prévia
- Taquicardia como pródromo
- Pacientes com exame físico alterado: sopro
- Arritmia documentada
- História familiar de cardiopatia precoce
Síncope cardiogênica - causas - “PAVE”
- P: cardioPulmonares (TEP e hipertensão pulmonar)
- A: Arritmias (taqui e bradiarritmias)
- V: Grandes Vasos (dissecção de aorta e ruptura de aorta)
- E: Estruturais - estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica
Síncopes por arritmias:
- Bradicardia -> baixo débito cardíaco -> hipoperfusão carotídea -> SÍNCOPE (síndrome de Stokes-Adams)
- Taquicardia -> diminuição do tempo diastólico -> diminuição do volume de enchimento de VE -> diminuição do débito cardíaco -> hipoperfusão carotídea -> SÍNCOPE
Pesquisa de arritmias
- ECG - sempre
- Holter: melhor quando sintomas são frequentes - Episódios diários únicos ou múltiplos de LOC podem aumentar o potencial de correlação sintoma-ECG
- Estudo eletrofisiológico: síncope + IAM prévio ou condições de cicatriz + etiologia inexplicável de forma não invasiva
- outras opções: holter 24 a 72h, loop externo, loop implantável, estudo eletrofisiológico
Estratificação na emergência:
Investigação obrigatória de paciente com síncope:
- História clínica detalhada
- Exame físico + teste p/ hipotensão ortostática
- ECG
Estratificação na emergência - indicam risco(História clínica + exame físico):
História:
Alto risco
- Palpitações seguido de síncope
- Dor precordial, Dispneia, dor abdominal e cefaleia
- Ocorre durante exercício físico ou decúbito dorsal
- História pessoal de doença estrutural ou coronariana (IC, IAM prévio)
Baixo risco (Alto risco se doença cardíaca estrutural ou ECG anormal):
- Sem pródromos ou pródromo curto (< 10s)
- História de cardiopatia prévia (morte cardíaca súbita)
- Sincope sentado
Exame Físico:
Alto risco:
- PAS < 90 mmHg
- Sugestivo de sangramento do TGI no toque retal
- Bradicardia persistente (< 40 bpm) acordado (ausência de treinamento físico)
- Sopro sistólico não diagnosticado
Estratificação na emergência - indicam risco alto (ECG - sinais maiores):
- BRD ou BRE > 120 ms
- Onda Q patológica
- FA de baixa FC (< 40 bpm)
- Padrão de Brugrada
- QTc > 460 ms
- TV ou TVNS
- Isquemia aguda
- BAS 2ª grau Mobitz II, BAVT
- Parada sinusal > 3s
Estratificação na emergência - indicam risco menor (ECG - maiores se história consistente com síncope arrítmica):
- QTc < 360 ms
- Brugrada atípica
- FC entre 40 a 50 bpm ou FA de baixa frequência (40-50 bpm)
- Pré-excitação (WPW)
- FA ou taquicardia supraventricular
- BAV de 1º grau
- BAV de 2º grau Mobitz I
Pacientes que ficarão internados:
- Alto risco: provável causa cardíaca
- Moderado risco: possível causa cardíaca
- Baixo risco: provável causa não cardíaca, porém recorrente ou em adulto frágil
4 perguntas da avaliação inicial:
- Evento foi TLOC?
- Em caso de TLOC, é de origem sincopal ou não sincopal?
- Em caso de suspeita de síncope, existe um diagnóstico etiológico claro?
- Existem evidências que sugiram um alto risco de eventos cardiovasculares ou morte?
4 características da síncope: curta duração, controle motor anormal, perda de capacidade de resposta e amnésia do período de perda de consciência
Características que sugere síncope reflexa:
- Longa história de síncope recorrente, em particular ocorrendo antes dos 40 anos de idade
- Após visão, som, cheiro ou dor desagradáveis
- Em pé prolongado
- Durante a refeição
- Estar em lugares lotados e/ou quentes
- Ativação autonômica antes da síncope: palidez, sudorese e/ou náusea/vômito
- Com rotação da cabeça ou pressão no seio carotídeo (como em tumores, barbear, colares apertados)
- Ausência de doença cardíaca
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INTRODUÇÃO - DOENÇA CORONARIANA11
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SCA - IAM com supra de ST33
-
SCA - IAMSST e AI11
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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA37
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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA18
-
IC AGUDA20
-
DOR TORÁCICA13
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FIBRILAÇÃO ATRIAL22
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PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA19
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SÍNCOPE29
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DAC ESTÁVEL31
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BRADIARRITMIA12
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TAQUIARRITMIA25
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CRISE HIPERTENSIVA15
