Sozialrecht

Question 1

freier Dienstnehmer im Sozialrecht

Answer 1

• pflichtversichert durch gesetzliche Anordnung
• Rechtsgrundlage ASVG
• in persönlicher & wirtschaftlicher Abhängigkeit gegen Entgelt tätig
• Pers. Abhängigkeit = Fremdbestimmtheit
• wirtsch. Abhängigkeit = fr. Produktionsmitteln
• Freiwilligkeit
• Entgeltlichkeit notwenig im Gegensatz zu AR
• geringfügig Beschäftigte sind nicht voll-versichert
  
  • nur UV - nicht KV u. PV
  • weiters ausgenommen v. Pflichtversicherung sind anderweitig Beschäftigte
    
    • Beamte (im öffentlichen Dienstverhältnis)
• PV beginnt mit Tag d. Arbeitsaufnahme - egal ob DG die vorgeschriebene Anmeldung d. AN beim KVTr. vornimmt
• PV endet mit Ende d. Beschäftigungsverhältnisses

Question 2

Krankheitsbegriff iSd ASVG

Answer 2

• regelwidriger Körper u. Geisteszustand, der eine Krankenbehandlung notwendig macht
• “notwendig” => Zustand wird verbessert erträglicher gemacht
• Gebrechen:
  
  • gänzlicher od. teilw. Ausfall norm. Körperfunktionen
  • durch Krankenbehandlung nicht beeinflussbar
• Voraussetzung:
  
  • Krankheit muss während d. Versicherung eintreten
  • dauert sie über das Ende der Versicherung ist wieder Krankenbehandlung zu gewähen
  • tritt die Krankheit 6 Wochen nach Ende einer Beschäftigung gegründeten PV ein u. die Pension nachher arbeitslos, gibt es eine Schutzfrist - 26 Wochen im letzten Jahr - 6 Wochen vor Ende d. PV

Question 3

Was ist das “Soziale” an der SV?

Answer 3

• leitet sich aus System & Zweck d. SV ab
• jedes MG d. Gefahrenrisikogemeinschaft leistet Beiträge in einen Topf, damit Mittel für Leistungen für jene MG verfügbar sind bei denen sich die Gefahr verwirklicht
• Risiko auf Großzahl v. Personen verteilt
• bei Sozialversicherung = Pflichtversicherung - richtet sich nach Beitrag nicht nach Risiko
• bei Privatversicherung - richtet sich Beitrag nach individuellen Risiko - SV aus Beiträgen finanziert - PV aus allg. Steuermitteln
• weil im Versicherungspronzip auf das Fürsorgeprnzip enthalten ist -> sozialer Ausgleich durch
  
  1. Beiträge: auch bei Sachleistungen einkommensbezogen
  2. Familienangehörige mitversichert sind
  3. Beitragshöhe unabhängig v. Berufsrisiko

Question 4

Berufskrankheit

Answer 4

• Arbeit kann Gesundheitsschäden zur Folge haben
• Gegensatz zu Unfall:
  
  • länger dauernder Einfluss
• muss in taxativer Berufskrankenliste enthalten sein => §177 Abs 1 ASVG
  
  • kann im Einzelfall aber auch v. UVTr anerkannt werden
• muss durch Ausübung d. versicherten Tätigkeit entstanden sein - Versicherte trägt Beweislast Kausalzusammenhang gilt hoher Wslgrad

Question 5

Kassenfreier Raum

Answer 5

• Vertragsärzte sind grundsätzlich verpflichtet auf Krankenschein (e-card) zu behandeln
• wenn sie Leistungen anbieten, die nicht v. der KV bezahlt werden nennt man das kassenfreier Raum

Question 6

X fährt nach Amerika u. wird dort krank

Answer 6

• Versicherungspflicht & Berechtigung ist nicht v. Staatsbürgerschaft abhängig
• Territorialitätsprinzip:
  
  • v. Beschäftigungsort abhängig
  • bei selbstständiger Erwerbstätigkeit ist entscheidend ob sie im Inland ausgeübt wird
    
    • DG muss Sitz im Inland habe
    • DN max 5 Jahre ins Ausland entsendet
    • Behandlung im Ausland
• im ASVG nur ausdrückliche Regelung für Entsendung d. DN
• DG erhält Kosten erstattet die bei Inlandsbehandlung angefallen wären
• im Bereich d. ärztlichen Hilfe ausländische Ärzte = Wahlärzte
• Versicherte erhält 80% d. Kosten, die bei inländischen Vertragsärzten anfallen würden
  
  • geht Versicherte nur zu diesem Zweck zur Krankenanstalt, ist die KVTr Genehmigung notwendig

Question 7

Abrechnung SV-Träger & Vertragsarzt / Gesamt - EV

Answer 7

1. Gesamtverträge
   
   • regeln Beziehungen zw. KVTr & freiberuflichen Ärzten
   • auf KV-Seite: v. Hauptverband abgeschlossen mit KVTr Zustimmung
   • auf Ärzte-Seite v. Ärztekammer abgeschlossen
   • regelt
     
     • Zahl
     • Verteilung
     • Rechte/Pflichten
     • Honoraransprüche
     • Behandlungspflicht d. Ärzte -
   • Beendigung:
     
     • nicht gesetzlich geregelt
     • Kündigung 3 M-Frist
     • bei vertraglichem Zustand Kostenerstattung
     • RW gleichen KV -> für EV verbindlich
     • keine Abweichungen vereinbar
2. Einzelverträge
   
   • Arzt wird zum Vertragsarzt
   • EV zw. Versicherung & KVTr verpflichtet den Arzt den Versicherten auf KV-Kosten zu behandeln
   • Abschluss im Einvernehmen mit zuständigen Ärztekammer
   • Funktion:
     
     • Auswahl d. Arztes
     • Festlegung d. Ordinationsortes/Zeit
     • Beendigung
       
       • Vertragsarzt wird weg. Straftat verurteilt
       • Verlust d. Berufsbefugnis
       • kann KVTr ohne Fristeinhaltung auslösen
       • Frist 4 Wochen zum Quartalsende
     • Kündigungsschutz:
       
       • bei Landeskommission anfechtbar bei
         
         • weg. sozialer Härte
         • wenn keine so schwerwiegende Pflichtverletzung vorliegt, welche Vertragsfortsetzung für den KVTr unzumutbar macht
       • Versicherte hat aus dem EV heraus einen Anspruch auf Abschluss eines Behandlungsvertrages

Question 8

Arbeitsunfall

Answer 8

• § 175 ASVG
• örtlichen, zeitlichen u. ursachlichen Zusammenhang mit der Versicherung begründeten Beschäftigung
• zeitl. begrenztes, unvorhergesehenes & unerwartetes Ereignis -> Körperverletzung
• bei Krankheit ist die Versicherung nur leistungspflichtig, wenn es sich um eine Berufskrankheit handelt
  
  • auch kurzfristige Einwirkungen wie Kälte/Herzinfarkt

Question 9

Zahlt SV Haarwuchsmittel, wenn 20 w. Haare ausfallen?

Answer 9

• regelwidriger körperlicher Zustand
• die KV leistet etwas, wenn mit mind. 50% Wahrscheinlichkeit eine psychische Krankheit aufgrund d. kosmetischen Beeinträchtigung folgt
• freiwillige Leistung d. KK möglich, um berufliches Fortkommen zu verbessern;

Question 10

Errektile Dysfunktion - leistet die Krankenkasse Viagra?

Answer 10

• “Lifestyle Medizin”
  
  • Behandlungen Potenzsteigerung, Haarwuchs, Gewichtsreduktion
  • gs hat die KV keine Kosten für Wohlbefindsstörungen od. Erreichen d. Idealzustandes eines gesunden Menschen zu übernehmen
  • Ausnahme:
    
    • Zustand führ zu psych. Krankheit
    • Leistungspflicht d. Krankenkasse bei 50% Chanceneintritt

Question 11

Sachleistungsprinzip d. KV

Answer 11

• Leistungserbringung
• KVTr hat die Sachleistung nicht unmittelbar zu erbringen
  
  • er schuldet sie nicht selbst
  • er muss dem Vers. die Heilbehandlung nur auf seine Kosten verschaffen
  • auch als Kostenersatz, wenn der Versicherte die Leistung im Vorraus selbst bezahlt hat
  • idR muss der KVTr Dritte einschalten (Arzt, . . .)

Question 12

Leistungen d. Krankenversicherung bei Drogenabhängigen

Answer 12

• • wenn sich die Krankheit als Folge d. Missbrauchs v .Suchtgiften erweist gebührt kein Krankengeld

Question 13

bei Kopfweh Aspirin v. der Krankenkasse?

Answer 13

• Heilbehelfe § 136 ASVG
• KK ist nur bei vorliegender ärztlicher Verordnung leistungspflichtig
• als Teil ärztlicher Behandlung
• nur im beschränktem Umfang
• Selbstbehalt gem § 137 ASVG
  
  • Heilmittel = kein Mittel d. täglichen Anwendung wie Kosmetikprodukt
• Krankenbehandlung muss ausreichend & zweckmäßig sein & darf Maß d. notwendigen nicht überschreiten
  
  • nach Erfahrungssätzen d. medizinischen Wissenschaft objektiv geeignet
  • bei Methodenvielfalt -> günstigste Behandlung & beste Relation
• Erstattungskodex, od. aus zwingenden therapeutischen Gründen notwendig Gründen notwendig, Chef-Kontrolle, Bewilligung

Question 14

Kosmetische Behandlung

Answer 14

• sind Krankenbehandlungen, die zur Beseitigung anatomischer od. funktioneller Krankheitszustände dienen (Verkrümmte Naseenscheidewand)
• rein optische Verbesserungen sind mangels regelwidrigen Zustands nicht zu leisten
  
  • Ausnahme:
    
    • freiwillige Leistungen um berufliches Fortkommen zu bessern
    • sog. Lifestylemedizin ist nur bei womöglich folgender psych. Krankheit zu leisten (bei Deprissionen)

Question 15

Krankheit - Bestätigung

Answer 15

• Feststellung v. Beginn & Ende d. Arbeitsunfähigkeit obliegt nur behandeltem Vertragsarzt
• bedenklich:
  
  • Arzt kennt genannte Berufstätigkeit nicht & kann Arbeitsfähigkeit nicht abschätzen

Question 16

Welche freien DN sind nach dem ASVG versichert?

Answer 16

• Entgeltlichkeit - notwendiges Kriterium
• § 4 Abs 4 GSVG: Dienstnehmerähnliche
  
  • aufgrund freien Dienstvertrages auf bestimmte od. unbestimmte Zeit zur Erbringung v. DL v. verpflichtet (§ 1151 ABGB)
  • wenn sie:
    
    • daraus Entgeld beziehen
    • DL persönlich erbringen
    • über keine wesentlichen eigenen Betriebsmittel verfügen
    • nicht erfasst “unabhängige fr. DN”
    • freie DN in persönlicher Unabhängigkeit
    • Tätigkeiten iSv Zielschuldverhältnissen
    • Ausnahmen:
      
      • geringfügig Beschäftige sind nur UV
      • P. die in Sport- & Kulturbereich tätig sind

Question 17

Sukzessive Kompetenz

Answer 17

• Person kann nach Erlangen eines Bescheids in Leistungssachen d. SVTr bei einem ordentlichen Gericht auf die Leistung klagen
  
  • geg. KV / UV - Bescheid - 4 Wochen Frist
  • geg. PVTr - Bescheid 3 Monate Frist
• Landesgerichte als Arbeits - & Sozialgerichte zuständig
• Verfahren im ASVG geregelt
• sukzessive Kompetenz:
  
  • bei rechtzeitiger Klageerhebung tritt der Bescheid außer Kraft
  • Gericht hat über Anspruch neu zu entscheiden
  • bedenklich weil Justiz-Verwaltung getrennt
  • v. VfGH jed. akzeptiert, weil die Gerichte vwbh. Verfahren gebunden
  • -> SVTr muss im Bescheid zuerkannte Leistung bis Verfahrensablauf gewähren geg. erstinstanzliches Urteil -> Berufung bei OLG möglich ( Revision v. OGH möglich )
  • keien aufschiebende Wirkung
  • Person muss Leistung erhalten

Question 18

Dienstgeberhaftungsprivileg

Answer 18

• resultiert daraus, dass DG alleiniger Haftungsschuldner in der UV ist
• DG haftet der versicherten Person (DN / freier DN) für Verletzung am Körper durch Arbeitsunfall & Berufskrankheit nur wenn er den Unfall vorsätzlich verursacht hat
• gilt auch für bevollmächtigte Vertreter d. DG u. Aufseher im Betrieb
• in der Praxis daher selten
• Geschädigte ist daher auf UV angewiesen
  
  • -> deckt nicht gesamten Schaden Schmerzensgeld nur iFv Integritätsabgeltung
• kein Haftungsausschluss bei Verkehrsmitteln mit erhöhter Haftpflicht
  
  • Autounfälle
• im Fall v. Vorsatz & grober Fahrlässigkeit hat der Schädiger dem Versicherungsträger Ersatz zu leisten;

Question 19

Dienstnehmerhaftungsprivileg

Answer 19

• AN fügt AG Schaden u bei Erbringung d. Arbeitsleistung
• es kommt zur Haftungsminderung, wenn der AN lediglich fahrlässig handelt
• selbes gilt wenn er einen Dritten schädigt, der v. AG Ersatz fordern kann
• jene Tätigkeiten geschützt die:
  
  • unter AG-Leistung erfolgen
  • dem AG angestrebten Erfolg bringen soll => fremdnützig
  • mit hoher Schadensersatzwahrscheinlichkeit verbunden
• entschuldbare Fehlleistung - keine Ersatzpflicht
• bei fahrlässiger Fehlleistung - Ersatzpflicht kann v. Gericht auf 0 gesetzt werden;

Question 20

Legalzession

Answer 20

• § 332 ASVG
• es entsteht ein Haftungsspruch geg. Dritte (auch Arbeitskollegen / nicht DG)
• Dritte haftet uneingeschränkt, unabhängig v. Verschuldensgrad
• § 332 Abs 1, Ansprüche die dem Geschädigten durch den Versicherungsfall erwachsen, gehen soweit auf den Versicherungsträger über, als dieser Leistungen zu erbringen hat
• kein Schmerzensgeld => Legalzession
• erfasst nur Leistungen, die der SVTr gesetzlich zu erbringen hat => Kongruensprinzip
  
  • nicht kongruente Ansprüche gehen nicht auf den SVTr über
  • => Zweck: Entlastung auf Kosten d. SV für Schädiger vermeiden
  • übergegangene Ansprüche kann d. SVTr:
    
    • v. jedem Dritten geltend machen
    • Arbeitskollegen nur wen: (alternativ)
      
      1. DN handelt vorsätzlich / grob fahrl.
      2. durch Verkehrsmittel verursacht, für dessen Betrieb eine gesetzliche Haftpflichtversicherung besteht; leicht fahrl. Haftung ausgeschlossen

Question 21

Beitragspflicht in d. SV; wer zahlt die Beiträge? Was wenn falsch berechnet wird?

Answer 21

• § 44 ASVG: allg. Beitragsgrundlage = Arbeitsverdienst im Beitragszeitraum
• bei pflichtversicherten DN & Lehrlingen ist Arbeitsverdienst = Entgelt iSd § 49 ASVG
• Beitragszeitraum
  
  • 30 Tage (durch KV verlängerbar)
  • Kalenderjahr für geringfügig beschäftigte
  • bei schwankendem Entgelt - beitragsrechtlicher Jahresausgleich
  • freie DN: gesamte Arbeitsverdienst ist durch Kalendermonate d. Tätigkeit zu teilen
• Entgelt § 49 ASVG
  
  • bei Berechnung zählt der Anspruchslohn, nicht d. tatsächlicher ausbezahlter Lohn
  • Sonderzahlungen werden nicht einberechnet
  • hierfür sind Sonderbeiträge zu leisten
  • weiteres nicht miteinberrechnet
    
    • Kündigungsentschädigung
    • Sondergebühren
    • versch. pauschalisierte Aufwandsentschädigungen

Question 22

Wahlarzt

Answer 22

• keinen EV mit KV d. Versicherten geschlossen
• Versicherte muss Honorar zahlen
  
  • => kann v. KVTr Kostenerstattung v. 80% d. Betrages verlangen der beim Vertragsarzt angefallen wäre

Question 23

Beitragspflicht d. SV; wer bezahlt die Beiträge? Was wenn falsch berechnet? (2)

Answer 23

• Beiträge sollen den Gesamtaufwand der SV decken
• -> in PV nicht möglich -> daher Staatszuschüsse
• Beitragsgrundlage:
  
  • Einkommen, v. dem der Betrag errechnet & eingehoben wird
• Höhe bestimmt
  
  • geschuldeten Beitrag
  • späteren Anspruch d. Versicherten
• Beitragssätze
  
  • Beiträge bestimmen sich nach Prozentsätzen
  • Prozentsätze werden bestimmt durch
    
    • steigt nicht mit Höhe d. Einkommens
    • Höchstbeitragsgrundlage für alle Versicherungszweige
    • Einkommen darüber ist beitragsfrei
    • v. Gesetz festgelegt
    • v. geschuldeten, nicht v. tatsächlich gezahltem Entgelt zu berechnen
  • ermittelte Beiträge ca. zu gleichen Teilen auf DG/DN aufgeteilt
  • bei PV leistet DG etwas mehr
  • bei UV leistet DG alles - zu viel gezahlt
  • ohne Rechtsgrund irrtümlich erbrachte Beiträge können innerhalb 5 Jahre zurück- gefordert werden
  • bei Formalversicherung ist die Rückförderung nicht möglich

Question 24

Arbeitslosenversicherung; wann steht Arbeitslosengeld zu?

Answer 24

• Pflichtversicherung
• versichert Dienstnehmer, keine geringfügig Beschäftigte
• Staatsangehörigkeit nicht notwendig nur Beschäftigung im Inland
• seit 2008 auch freie DN (keine Beamte)
• beginnt / endet mit Aufnahme / Beendigungsverhältnisses
• Finanzierung:
  
  • ca gleich auf DN / DG aufgeteilt
  • DG trägt ganzen KVTr Beitrag -> v. DN Teil abziehen (Entgelt)
  • Höchstbeitragsgrundlage nach ASVG

Question 25

neue Selbstständige

Answer 25

* ASRÄG hat das GSVG erweitert * keien persönliche Abhängigkeit * keine wirtschaftliche Abhängigkeit * kein Gewerbeschein (bestimmte Tätigkeiten) * nicht kammerzugehörig * zB. Autoren, Gutachten

Question 26

Arbeitslosengeld Anspruchsvorraussetzungen

Answer 26

1. Arbeitslosigkeit * Erwerbstätigkeit beendet * unterliegt nun nicht mehr Pflichtversicherung in PV * übt keine weitere Erwerbstätigkeit aus * §12 Abs 8 ASVG * ungerechtfertigte Beendigung eines Dienstverhältnisses mit Kündigungs- Entlassungsschutz führt zur Arbeitslosigkeit * wird im Kündigungsschutzverfahren ein Weiterbestehen d. Beschäftigungsverhältnisses festgestellt -\> Arbeitslosengeld ist zurückzustellen;nicht aber bei erfolgreicher Anfechtung einer Kündigung nach allg. Kündugungsschutz 2. Arbeitsfähigkeit * darf nicht dauernd invalid & berufsunfähig sein * bei Zweifel d. Arbeitsfähigkeit muss er sich auf AMS - Anordnung untersuchen lassen 3. Arbeitswilligkeit * muss zumutbare Beschäftigung annehmen & gegenfalls umschulen lassen & sich v. sich aus alle gebotene Antrengung unternehmen * erst dann ist über Arbeitslosenanspruch zu entscheiden * " zumutbar ": * körperliche Fähigkeit angemessen * Gesundheit / Sittlichkeit / nicht gefährdet * angemessen entlohnt * angemessene Wegzeit (2h) * gesetzl. Betreuungpflicht eingehalten * =\> bei Verweigerung d. Annahme verliert er 6 Wochen Anspruch * " Anwartschaft ": Mindestversicherungsdauer erforderlich * lange Anwartschaft: * letzten 2 Jahre v. Inaspruchnahme mindestens 52 Wochen im Inlad arbeitslosenpflichtig versichert * wenn unter 25 Jahren: 1 Jahr - 26 Wochen * kurze Anwartschaft * letztes 1 Jahr vor Inanspruchnahme mindestens 28 Wochen versichert * -\> Ersatzzeiten (Zivildienst, Wochengeld, Krankengeldsbezug-zeiten) werden angerrechnet

Question 27

Was ist Pflegegeld?

Answer 27

* BPGG * keine Leistungen nach dem Versicherungsprinzip * sondernUnterstützung aus sonstigen Budgetmitteln * vorallem Bezieher einer bundessozialversicherungsrechtlichen Pension oder Rente * sowie Bezieher eines Ruhe- oder sonstigen Genusses nach öff.-rechtl Dienstverhältnis (also Beamte und Postbedienstete) gem § 3. * steht zu bei körperlichen, geistigen oder psychischen Behinderung für mindestens 6 Monate * Ursache spielt keine Rolle * richtet sich nicht nach Bedarfslage im Einzelfall, sondern in pauschalierter Form berechnet. * prüfen ist, welche Tätigkeiten bei der Person zu verrichten sind * Richtwerte zugeordnet. * auf dieser Basis berrechnet sich der monatliche Zeitaufwand * =\> höherer Aufwand = höhere Fflegestufe

Question 28

Was ist das Quotenvorrecht des Sozialversicherungsträgers?

Answer 28

In Fällen von Mitverschulden der geschädigten versicherten Person und Fällen, in denen die Haftung des Schädigers betragsmäßig bergrenzt ist (bspw nach EKHG; unter Umständen auch DNHG), kann die Höhe des Schadens die Höhe des Schadenersatzanspruches übersteigen. Erbringt nun auf dereinen Seite der SVTr Leistungen, so sind auf der einen Seite die Ansprüche des Geschädigten. Entweder der SVTr oder der Geschädigte werden nun nicht ausreichend befriedigt. Ein Beispiel zum Verständnis: A fügt B einen Schaden in der Höhe von 1000 Euro zu. B hat allerdings selbst auch grob fahrlässig gehandelt, ihn trifft Mitverschulden. Gegen A besteht daher nur ein Anspruch in geminderter Höhe, nicht über die vollen 1000 Euro sondern bspw nur über 500 Euro. Erbringt nun der SVTr Leistungen bspw in der Höhe von 400 Euro, so stellt sich die Frage, ob dennoch eine Legalzession stattfindet. Der Geschädigte hat in diesem Fall einen Restschaden in der Höhe von 500 Euro, den er nicht geltend machen kann. Das Gesetz sieht auch für diesen Fall eine Legalzession vor, sofern Kongruenz besteht. Der Geschädigte hat in solchen Fällen den ungedeckten Restschaden selbst zu tragen. Man spricht vom Quotenvorrecht des SVTr.

Question 29

Kurzfristige Geldleistungen in UV

Answer 29

* bei Anstaltspflege besteht Anspruch auf Familien- bzw Taggeld * subsidiär neben EFZ & Krankengeldansprüchen * Übergangsgeld * solange in Ausbildung wegen beruflicher Rehabilitation * über 60% Bemessungsgrundlage

Question 30

Kinderbetreungsgeld

Answer 30

* KBGG 2002 * Anspruch wenn: * für das Kind besteht Anspruch auf Familienbeihilfe * Einkünfte d. Elternteils überschreiten die zuverdienstgrenze nicht * Kind lebt im gemeinsamen Haushalt mit Elternteil 1. pauschales Kinderbetreuungsgeld * nach Wahl d. Eltern in 4 Varianten 2. Kinderbetreuungsgeld als Ersatzleistung * knüpft an Höhe vorheriger Erwerbstätigkeit an * Elternteil muss bis vor Geburt mind. 6 Monate durchgehend erwerbstätig gewesen sein * 80% d. Durchschnitteinkommens * bis zum 12. Lebensmonat d. Kindes * wird um 50% reduziert wenn 5 im Gesetzt vorschriebenen Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen nicht nachgewiesen werden (KVTr zuöetzt versichert war)