Stroke

Question 1

Vad är cerebrovaskulär sjukdom?

Answer 1

Bredare term som utöver stroke och TIA innefattar sinustrombos och cerebral kärlsjukdom.

Question 2

Vad är stroke?

vad menas med minor stroke+

Answer 2

Enligt WHO en snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med vaskulär genes som varar > 24 timmar (TIA < 24 timmar) eller orsakar död. Begreppet innefattar följande tillstånd:

• Hjärninfarkt (ischemisk stroke) och står för 87%. Kan vara tromb eller emboli
• Intracerebral blödning (95)
• SAB står för 5%

Vad menas med Minor stroke?
Något man pratar om i praktiken. Stroke där symtomen gått i (nästan) fullständig regress men på > 24 timmar.

Question 3

skillnad på bakre och främre cirkulation?

Answer 3

Främre ciriklation kommer från ICA och går sedan till MCA och ACA.

Bakre kommer från art verebralis och förenast till basilaris. Går sedan PCA.

Question 4

Orsaker ischemsik stroke

Answer 4

Ischemisk stroke är den vanligaste typen av stroke och beror på:

• Kardiell emobli (30%) frånn t.ex. FF
• Storkärlssjukdom (25%) – ex empboli från carotisstenos
• Lakunära infarkter (20% - Infarkter orsakade av blodproppar i små kärl, förekommer framförallt centralt i hjärnan, t.ex. i vit substans och basala ganglier

Övriga (25%) så som dissektion eller koagulationsrubbning. Även hjärtinfarkt som ger hypoferustion.

Question 5

Patofysiologi ischemisk stroke

Answer 5

Prop è ischemi è brist på glukos och syre è celler släpper ut glutamt och jon-blanas påverkas è Celler sväller + mitokondrier skadas + enxymer och ROS släpps ut è ger nekros och apoptos.

Question 6

vilka olika områden skiljer man på vid stroke? alltså själva kärnan

Answer 6

Core: < 10 ml/100g hjärnvävnad - Nervcellerna klarar inte av att upprätthålla elektrolyt- och jongradient mellan cellernas in- och utsida vilket gör att cellerna snabbt dör → Irreversibel skada

Penumbra - Vid 10-20 ml/100g hjärnvävnad kan nervcellerna inte längre förmedla impulser. Cellerna överlever en viss tid men dör efterhand. Dessa celler befinner sig i periferin av det infarkterade området och erhåller syre och glukos från kollaterala kärl. Det är framförallt dessa hjärnceller man vill rädda med snabb behandling.

Oligemi (ca 25 ml/100g hjärnvävnad) - Sänkt funktion men hjärncellerna överlever, det förekommer en hög grad av anaerob metabolism och det bildas laktat

Question 7

vad menas med autoreglering?

Answer 7

Autoreglering

Blodflödet till hjärnan är i normalfallet i stort sett konstant, ca 50-60 ml/100g hjärnvävnad/min, vilket är ca 15-20% (750ml) av hjärtminutvolymen i vila. Vid BT-fall så dilaterar kärlen och man får ett ökat flöde till hjärnan è man håller där med stabilt tyck i hjärnan på ca 60-160 i sys.

Blodflödet till hjärnan påverkas inte nämnvärt av svängningar i blodtrycket på grund av autoregulation. Vid stroke störs de mekanismer som styr autoregleringen vilket kan leda till att blodtryckssänkande behandling i akutskedet kan förvärra skadan på hjärnan.

Question 8

Riskfakorer

Answer 8

• Ålder
• Kön
  
  • Yngre ålder = kvinnor
  • Högre ålder = män
• Gener
• Hypertoni – viktigaste att behandla
• Rökning
• Östrogenbehadnling, främst ihop med rökning och blåsljud
• Alkhol
• Hjärtsjukdom, främst förmarksfilmmer eller klaffel mm
• Diabetes
• Fetma
• Asteroskleros och där med hyperkolesterolemi
• Kogaualtionspåverkan så som APC_resistens eller Polycystivera.

Question 9

översiktlig skillnad i symtom mellan kärlen?

Answer 9

Question 10

Påverkan på A. cerebri media

Answer 10

75% av all ischemisk stroke sker i a. cerebri media

Motorik och senorik – ger kontralateralt från skadan med pares/känselnedsättning i ben och armar. Kan ge central facialispares också!

Högre cerebrala funktioner – kan ge:

• Vid dominant hemisvfär afasi (tal) och apraxi (rörelsemönster)
• Vid icke dominant – ströningar i språkbruk och personlighet

Ögonsymtom – där man kan se kontralateral homonym hemianopsi, vilket är syndefekt på ena sidans synfält.

Finns även något som heter malign mediainfarkt som är ovanligt. Det utvecklas inom 2-5 daagar efter infarkt och beror på tilltagen svullnad i området som leder till inklämning av hjärnstammen. Hög mortalitet och behadnlas kirugiskt.

Question 11

Påverkan på A. cerebri anterior

Answer 11

Skada i a. cerebri anterior är mer sällsynt (ca 2%) och ger symptom framförallt från nedre extremitet:

• Hemipares (halva sidan kontraleteralt förlampad)
• Språkrubbningar

Question 12

Påverkan på Vertebrobasilaris

Answer 12

Också inte så vanligt och ger:

• Medvetande och andingspåverkan
• Ipsilateral (samma sida) påverkan med:
  
  • Nystagmus
  • Yrsel
  • Dysfagi
• Kontralateral motoriska och sensorisk påverkan
• Ögonpåverkan – vid många CN fel med ögonpågerkan è tänk hjärnstammen

Question 13

Wallenbergs är vadå

Answer 13

ocklusion av PICA eller vertebralis som ger infarkt i meduella oblongata och ger symtom med:

• Yrsel
• Kräkningar
• Heshet och svalgpares
• Kontralatera nedsättning i armar och ben
• Horners sydnrom

Question 14

Basilarisocklusion är vadå

Answer 14

Basilarisocklusion – påverkan på medvetande och andining. Även Mios och postiviv babinskis. Ger också tetrapares – där allt är förlmat. Man får även ataxi, ursel, syndefekter och blickapres mm

Question 15

aica symtom är vadå?

Answer 15

AICA-syndrom - Som vid Wallenbergssyndrom men med perifer facialispares och utan heshet

Question 16

generell diangostik stroke

Answer 16

Generellt
Diagnos ställs inte genom DT utan det är en klinisk diagnos där man kartlägger symptom och lokalisation, utesluter differentialdiagnoser och fastställer typ av stroke.

DT görs för att verifiera, men man kan oftast inte se någon förändring de första 24 timmarna om det inte är en mycket stor infarkt eller en blödning.

1) Kartlägg symptom och lokalisation 2) Uteslut differentialdiagnoser 3) Fastställ huvudtyp (blödning eller infarkt) 4) Fastställ bakomliggande orsak 5) Bedöm funktionella konsekvenser och rehabiliteringsbehov

Question 17

anamnes och status vid stroke

Answer 17

Anamnes – debuttid för symtom viktigt. Även riskfakttorer och tid sjuk och LM (främst blödningsrisk).

Status

• Neurostatus

Somatiskt där man utöver hjärta och EKG inte få glöma karotider och att följa BT. Även nackstyvhet och feber

Question 18

vad är nihss

Answer 18

Question 19

lab vid stroke

Answer 19

Lab med: blodstatus, blodstatus, troponin t, el, glukos och SR (utsluta vaskulit och SLE hos yngre). Även prover för koagulationsrubbningar och borrelia mm hos ynre.

Question 20

övriga utredningar stroke

Answer 20

• EKG och telemtri under 24h
• Akut DT-hjärna (alt MR) på alla inom 24 timmar för att bekräfta/utesluta blödning. Bilddiagnostik ger även differentialdiagnostisk hjälp och information för ställningstagande till trombektomi.
  
  • Alltid med angiografi
    
    • Om man hittar en trombo på angio så kan man ge trombolys och sedan skicka för trombektomi!
  • DT hittar blödning, men har svårt att hitta Ischemi först 24h. Man kan dock se lite tecken så som: hperdenca, diffus gräns mellan vit och gå, utlättade fårar.
• Halskärlsdoppler vid symptom från carotisterritoriet
• UCG/TEE om patienten är yngre än 55 år och/eller om fynd innebär ändrad behandling
• LP kan göras vid SAB eller infektion

Question 21

Diffiagnoser stroke

Answer 21

Upp till 20 % av akuta, misstänkta strokepatienter har en annan diagnos.

• EP där man under anfall kan få pares
• Tumör
• Infektion (maningit)
• Hypoglykemi
• Hyponatrmi som ger kramp
• Porrelia kan ge facialispares
• Migränaura
• Temoralisartrit

Question 22

vad är akut handlägning vid stroek?

Answer 22

1. ABCDE + Provtagning
2. Klinsikt diagnos på storke och sedan komma fram till vilken typ av stroke det är (blödning eller ischemi)
3. Akut behadnling (mer senare)
4. Utred genes
5. Efterbård och rebhablitering

Övergrippande behadnling vid ischemisk stroke är att man gör trombolys eller trombektomi där trombolys ska INTE ges om > 4,5 timmar sedan symptomdebut eller senast patienten var symtomfri

• Även tänka på att undvika glukos första dygnet
• Hålla ner BT är viktigt
• Även ge ASA första dygnet 320 mg, sedan sekudär prevention med 75 mg 1tv.
• Även behadnl feber och högt blukos mm under akuta delen

Question 23

hur verkar trombolys? när ges det?

påverkan på bt?

Answer 23

Man anvädner trombolys mer än trombektomi!

Verkan: man ger en plasminogenaktivator, alteplas (Actilyse), som omvandlar plasminogen till plasmin. Plasmin bryter ned fibrin vilket löser upp proppen.

• tPA är det man ger
• Där efter går man över med ASA 320mg följt av standardos 75-160mg tv.

När ger man det?
Viktigt att ge så snabbt som möjligt. Man ger det inte om man överstiger 4.5h (då number needed to treat ökat för mycket då).

Påverkan av BT
Viktigt att BT inte överstiger 185/110 vid trombolys elller en vecka efter. Behandla agressvit med Trandate eller catapresan.

Question 24

indikatione och kontraindiktioner för trombolys

Answer 24

Kontraindikationer

• Intracerebral blödning – abslut kontraindikationer
• Hög blödningsrisk - pågående antikoagulantiabehandling –
  
  • Gäller warfarin och alla övriga direktverkande antikoagulantia (sk NOAK).
  • Om patienten tagit sina läkemedel ska man inte ge trombolys, men vi vet att compliance brister och om ett akut PK INR är under 1,6 kan man ge trombolys.
  • När det gäller NOAK, kan man överväga trombolys om patienten inte tagit sin tablett de senaste 12-24 timmarna.
• Insjukande tid över 4.5h
• Medvetslöshet
• NIHSS > 25 (relativ kontraindikation) - Talar för en mycket utbredd stroke, risk för hemorragisk omvandling,
• BT över 185/110 trotts aggressiv ebahdnling.

Skallskada eller stroke senaste 6 veckor

Question 25

Trombektomi är vadå när ges det? för och nackdel

Answer 25

**Verkan**: en snara förs in och drar ut proppen **Indikationer** * Man vill helst göra det inom 6h (men ibland upp till 24h) * Antikoagulatia * Radiologi ser ingen blödning **Fördel**: kan använda upp till 24h efter. **Nackdel**: sämre effekt hos äldre **Kontraindikation**: ringa symtom

Question 26

Prevention Primär

Answer 26

**FF** – ge noak eller waran **Hypertoni** – behandla – enskilt viktigaste faktorn **Lipder** – statiner (inte lika viktigt som vid hjärtinfarkt, men viktigt) **Diabetes** – metformin mm **Livstilsråd** med rökning och aktivitet mm

Question 27

sekundrä prevention strole

Answer 27

**Hypertonibehandling** - Blodtrycket skall sänkas efter den initiala fasen till en lägre nivå än vad patienten hade innan strokeinsjuknandet (gäller även de med lågt blodtryck). **Statiner** – ges alltid! **Antikoagulantia** - om kardiell embolikälla. NOAK är förstahandsval förutom om pat har mekanisk aortaklaff eller grav njursvikt då man väljer waran. **Trombocythämmare** - om ej kardiell embolikälla * ASA * Klopidogrel Vid minor stroke eller TIA ger man först ASA och klopidogrel i 3 veckor, sedan går man även till endast clopidogrel till vidare. Vid vanlig stroke ger man asa direkt **Karotisendarterektomi** kan vara indicerat vid symptomgivande stenosgrad \> 50% och bör utföras \<2 veckor efter TIA och minor ischemisk stroke samt 4-6 veckor efter major stroke

Question 28

komplikaitoner stroke

Answer 28

* Depression * Muskelkontroll * Kongetiv * Talpåerkan * Dysfagi **Hemmorrhagisk omvanligt** – vilket är en infarkt som efter några dagar börja blöda. Detta diangoseras med DT och har störst risk vid stor infarkt eller dåligtglukos/BT. Behandlas med kirugi.

Question 29

prgonso stroke

Answer 29