Subfertiliteit

Question 1

Hoeveel procent van de paren blijft ongewild kinderloos?

Answer 1

Ongeveer 5% van alle paren blijft ongewild kinderloos.

NHG standaard subfertiliteit

Question 2

Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van subfertiliteit?

Answer 2

De meest voorkomende oorzaken voor subfertiliteit zijn ovulatiestoornissen (24%), een sterk verminderde kwaliteit van het sperma (20%), stoornissen in de interactie tussen sperma en cervixslijm (15%) en tubapathologie (waaronder ernstige endometriose) (11%). In 30% van de gevallen blijft de oorzaak onverklaard.

Minder frequente oorzaken zijn azoöspermie, aangeboren genitale afwijkingen en seksuologische problemen.

NHG standaard subfertiliteit

Question 3

Heeft leeftijd van de man en vrouw invloed op de fertiliteit?

Answer 3

De leeftijd van de vrouw is de belangrijkste prognostische factor voor de kans op zwangerschap. Bij vrouwen boven de 30 jaar wordt de kans op zwangerschap jaarlijks kleiner. De leeftijd van de man is ook, maar in veel mindere mate, van invloed op de zwangerschapskans.

Leeftijd vrouw:
Boven de 30 jaar neemt de vruchtbaarheid snel af: op 35- en 40-jarige leeftijd is de vruchtbaarheid respectievelijk 50% en 10% van die op 25-jarige leeftijd

NHG standaard subfertiliteit en noot 7

Question 4

Geeft een varicocele verminderde vruchtbaarheid? Helpt een operatie om dit tegen te gaan?

Answer 4

Ook bij een varicocele is er sprake van temperatuursverhoging in het scrotum, een ongunstige invloed op de zwangerschapskans is echter nooit aangetoond. Operatieve behandeling van een varicocele om de zwangerschapkans te vergroten is niet effectief.

NHG standaard subfertiliteit

Question 5

In hoeveel procent van de gevallen wordt een vrouw die in de tweede lijn een diagnostische traject voor subfertiliteit ingaat alsnog spontaan zwanger?

Answer 5

Het gebeurt bijvoorbeeld regelmatig dat vrouwen spontaan zwanger worden in het diagnostisch traject: tijdens het onderzoek wegens subfertiliteit treedt zonder enige behandeling in 21 tot 62% van de gevallen spontane zwangerschap op.

NHG standaard subfertiliteit noot 12

Question 6

Doe je bij een vrouw met subfertiliteit lichamelijk onderzoek en zo ja, wat voor?

Answer 6

Bij de vrouw besteedt de huisarts aandacht aan:

• lichaamsbouw en secundaire beharing, en anatomische - afwijkingen van de genitalia externa (wijzend op aanleg- of functiestoornissen van de tractus genitalis);
• hirsutisme (kan wijzen op hyperandrogonisme, zoals het polycysteus ovariumsyndroom);
• buikoperatielittekens;
• opvallend over- of ondergewicht.

Vervolgens verricht de huisarts:

• speculumonderzoek (kan aanwijzingen geven voor anatomische afwijkingen en vaginisme);
• vaginaal toucher (ligging en grootte van de uterus en de adnexen. Dit kan aanwijzingen geven voor anatomische afwijkingen, endometriose, myomen en vaginisme).

NHG standaard subfertiliteit

Question 7

Doe je lichamelijk onderzoek bij de man met subfertiliteit en zo ja, wanneer?

Answer 7

Bij de man wordt lichamelijk onderzoek gedaan als het sperma afwijkend is. Het onderzoek bestaat dan uit inspectie en palpatie van de uitwendige genitalia. Let onder andere op de vorm, het volume, de lokalisatie en de consistentie van de testis, afwijkingen van de epididymis en de aanwezigheid van de ductus deferens. Kleine, weke testikels bij een volwassen man kunnen wijzen op onvoldoende gonadotrofe stimulatie. Afwezigheid van een testikel in het scrotum kan wijzen op cryptorchisme. De bevinding van een varicocele heeft geen gevolgen voor het beleid.

NHG standaard subfertiliteit

Question 8

Wanneer doe je aanvullend onderzoek en wat houdt dit in?

Answer 8

Als de diagnose subfertiliteit (langer dan twaalf maanden bestaande zwangerschapswens) gesteld is, vindt het volgende onderzoek plaats:

Spermaonderzoek in het laboratorium. Het sperma is afwijkend bij azoöspermie en een VCM (volume x concentratie x percentage progressief bewegende spermatozoa) < 3 x 10^6. Bij afwijkend sperma wordt het onderzoek na enkele weken herhaald, waarbij de beste uitslag maatgevend voor het beleid is (zie kader Spermaonderzoek).
Een chlamydia-antistoftest (CAT). Bij aanwezigheid van anamnestische aanwijzingen voor tubapathologie, zoals bij (herhaalde) vroegere infecties of operaties in de onderbuik, is er een verwijsindicatie en kan de CAT achterwege worden gelaten.
Registratie van de basaletemperatuurcurve (BTC) om een ovulatie aan te tonen is bij een regulaire cyclus niet zinvol, omdat een dergelijke cyclus vrijwel altijd ovulatoir is.

NHG standaard subfertiliteit

Question 9

Waardoor kan de kwaliteit van het sperma verminderd zijn?

Answer 9

De kwaliteit van het sperma kan verminderd zijn door:

• een verhoogde temperatuur, zoals een koortsende ziekte;
• blootstelling aan chemische stoffen, zoals verfdampen en bestrijdingsmiddelen.

NHG standaard subfertiliteit

Question 10

Onder welke voorwaarden/omstandigheden moet het sperma verkregen worden?

Answer 10

Het sperma dient:

• binnen één uur op het laboratorium ingeleverd te zijn;
• niet te warm of te koud vervoerd te worden (bij voorkeur in de binnenzak van de kleding);
• opgevangen te worden in een door het laboratorium geleverd potje (geen condoom gebruiken);
• door masturbatie verkregen zijn (voorafgaande onthouding is niet nodig).

NHG standaard subfertiliteit

Question 11

Wanneer stuur je patiënten door bij subfertiliteit?

Answer 11

Er is sprake van afwijkende bevindingen bij:
- aanwijzingen voor een anovulatoire stoornis: een niet-regulaire cyclus (cyclusduur langer dan 35 dagen) of amenorroe langer dan een half jaar;
- aanwijzingen voor tubapathologie op basis van de anamnese zoals bij (herhaalde) vroegere infecties (PID, een geperforeerde appendicitis) en operaties in de onderbuik, of een afwijkende CAT;
- azoöspermie of een sterk verminderde kwaliteit van het sperma (VCM < 3 x 106)) bij herhaald spermaonderzoek;
- andere problemen zoals seksuologische problematiek waarbij geen intravaginale coïtus plaatsvindt of anatomische afwijkingen die coïtus of zwangerschap onmogelijk maken.
In deze gevallen wordt het paar voor verdere diagnostiek en behandeling verwezen naar de gynaecoloog.

Bij normale bevindingen is het beleid afhankelijk van de zwangerschapskans via het prognostisch model:

• Spontane zwangerschapskans > 40%: adviseer het paar 6 tot 12 maanden af te wachten. Dit is in overeenstemming met het beleid in de tweede lijn. Bij een duur van de subfertiliteit van 18 maanden tot 2 jaar wordt verwezen.
• Zwangerschapskans van 30 tot 40%: overleg met het paar over verwijzing naar de tweede lijn. De leeftijd van de vrouw (en het aantal jaren dat de vrouw heeft om zwanger te worden) speelt bij deze beslissing een belangrijke rol. Zeker bij vrouwen onder de 32 jaar moet worden besproken of het vanwege de nog behoorlijke zwangerschapskansen en het feit dat men nog de nodige tijd heeft, niet de voorkeur heeft nog enige tijd te proberen spontaan zwanger te worden. De kans op zwangerschap bij behandeling in de tweede lijn lijkt bij paren met deze zwangerschapskans niet groter te zijn dan bij een expectatief beleid gedurende 6 maanden tot 1 jaar. Daarnaast zijn er ook nadelen verbonden aan een fertiliteitbehandeling: deze duurt lang (2 tot 3 jaar) en blijkt voor veel paren erg belastend te zijn.
• Zwangerschapskans < 30%: verwijs het paar naar de gynaecoloog.
• Leeftijd van de vrouw ≥ 38 jaar: verwijs het paar naar de gynaecoloog.

NHG standaard subfertiliteit