1
Q
Symptômes
A
- douleurs
- pyrosis
- dysphagie
- régurgitations
- dyspepsie
- anorexie
- hoquet
- ballonnements
- nausées/vomissements
- hémorragies
- diarrhée
- constipation
- jaunisse
2
Q
Douleurs oesophagiennes (généralités)
A
- s’accompagne souvent de dysphagie(difficulté à avaler) ou d’odynophagie (douleur en avalant)
- derrière le sternum
- peut être irradiée dans le cou et dans le dos et rappeler la douleur cardiaque
3
Q
Pyrosis
A
- sensation de brûlure ascendante rétrosternale, de l’épigastre à la gorge
- irritation de la muqueuse oesophagienne
- typique du reflux gastro-oesophagien
4
Q
Dysphagie (généralités)
A
- difficulté de la phase préoesophagienne de la déglutition (dysphagie haute ou oropharyngée) ou sensation de blocage des aliments pendant leur passage oesophagien (dysphagie basse ou oesophagienne)
- aphagie = blocage complet
- à distinguer du globus hystericus = boule dans la gorge(stress)
5
Q
Dysphagie (sémio)
A
- localisation : dysphagie oropharyngée (difficulté buccale ou cervicale, voire blocage, associée à fausses routes ou régurgitations oro-nasales) et dysphagie oesophagienne
- type d’aliments ⚠️ : dysphagies aux solides (obstacle mécanique) ou dysphagies aux liquides (troubles neuro et stade ultime obstacle mécanique)
- présence de douleur à la déglutition (odynophagie)
- évolution dans le temps : aigu, intermittent, progressif (tumoral)
- présence de régurgitation, de fausses déglutitions
- perte de poids associée
- ATCD
6
Q
Symptômes accompagnants la dysphagie
A
- pyrosis rétrosternal chronique -> oesophagite peptique, sténose peptique, adénocarcinome oesophagien
- dysphagie rétrosternale aux solides et aux liquides -> troubles de la motricité oesophagienne
- dysphagie d’abord aux solides -> obstacle mécanique
- toux immédiate à la déglutition aux liquides -> paralysie de nerfs crâniens, fistule, fausse route
- régurgitations per ou post-prandiales de contenu non digéré -> achalasie, diverticule de Zenker (poche au nv de l’oesophage stocke les aliments et remonte après)
- dysphonie -> patho laryngée
- hypersialorrhée avec aphagie -> corps étranger enclavé dans l’oesophage (obstruction complète)
- dysphagie tardive pendant le repas -> myasthénie (maladie jonction neuro-musculaire)
- dysphagie paradoxale (blocage sélectif des liquides et passage des solides) ->patho motrice oesophage
7
Q
Signes associés à la dysphagie
A
- tuméfaction cervicale -> goître, thyroïdite
- fièvre -> patho infectieuse
- inflammaiton aigue muqueuse oropharyngée -> angine, pharyngite
- amaigrissement -> patho chronique
- adénopathies cervicales -> néoplasie ORL
- adénopathies sus-claviculaires -> néoplasies oesophagienne ou gastrique
- emphysème sous-cutané cervical -> perforation oesophagienne
- sécheresse buccale et oculaire -> Sjögren, M (anticholinergiques, antihistaminiques)
- sensibilité palpation épigastre, masse -> patho gastrique
8
Q
Causes de dysphagie (haute)
A
- cancer du pharynx ou oesophage
- tumeurs cervicales avec adénopathies
- troubles nerveux (myasthénie, paralysie bulbaire)
- diverticules (pharynx ou oesophage)
9
Q
Causes de dysphagie (moyenne)
A
- cancer de l’oesophage
- tumeurs médiastinales (ganglions, anévrysme)
10
Q
Causes de dysphagie (basse)
A
- cancer de l’oesophage ou de l’estomac
- oesophagite peptique (avec hernie hiatale)
- achalasie
- sténose post radiothérapie
- sclérodermie
11
Q
Régurgitations
A
- régurgitations d’éléments non digérés (en cas d’obstacle ou de diverticules)
- sans nausées préalables
- putréfaction sans digestion
- risque d’inhalation nocturne
12
Q
Dyspepsie
A
- indigestion
- ensemble de symptômes non spé: douleur, inconfort abdominal haut, impression de satiété, ballonnement, nausées, vomissements)
- causes : ulcère peptique, gastrite ulcérée, RGO, cancer gastrique
13
Q
Anorexie
A
- perte d’appétit
- ↓ de la prise alimentaire
- perte de poids
- fréquente
- peu spé : affections de l’appareil digestif, M(chimio), cancers (poumon, TD), maladies chroniques (infectieuses, ex HIV), troubles psychiatriques (dépression, anorexie mentale)
14
Q
Hoquet
A
= contraction brusque du diaphragme, accompagnée d’un bruit provoqué par les vibrations de l’air chassé à travers la glotte
- le + svt bénin
- étiologie inconnue : troubles digestifs (distension gastrique, boissons pétillantes, alcool), troubles névrotiques, urémie, oesophagite peptique, hernie hiatale, maladies cardio-respi, atteintes du SNC, tumeurs
15
Q
Caractéristiques de la douleur abdominale
A
-> colique : qq sec, sensation douloureuse procédant par ondes croissantes et décroissantes, tantôt fixe et tantôt mobile et se déplaçant d’un endroit à un autre, spasme ou distension d’une partie du TD, troubles fonctionnels et organiques
-> douleur en “coup de poignard” : déchirante et perforations
16
Q
Douleur viscérale
A
- tension accrue dans les extrémités des nerfs splanchniques situés dans la paroi musculaire du viscère atteint
- douleur profonde, souvent collicative, souvent en rapport avec une obstruction d’organe creux
- en cas d’inflammation surajoutée, le seuil de la douleur sera + bas et la provocation des phénomènes douloureux surviendra pour des stimuli variés
17
Q
Douleur référée
A
= douleur présente aussi ailleurs de l’endroit où le patient a mal (généralement au-dessus-
- irritation du péritoine pariétal en contact avec le viscère atteint
- irritation par inflammation, néoplasie, hémorragie
- douleur décrite comme continue, brûlante, déchirante
- péritoine pariétal reçoit les terminaisons nerveuses des mêmes segments médullaires que les dermatomes recouvrant la paroi abdominale correspondante
- dans certains cas, la localisation de la douleur sera à distance de l’organe qui en est responsable (ex. atteintes du diaphragme, irritation de la partie centrale du diaphragme nerf phrénique, racine C3-C5)
18
Q
Douleur oesophagienne
A
- hernie hiatale
- cause un RGO
- oesophagite peptique : dysphagie basse
- odynophagie
- pyrosis (surtout en décubitus)
19
Q
Douleur ulcéreuse
A
= petit cratère dans paroi digestive, peut perforer complètement la paroi gastrique et le suc passe dans l’abdomen -> péritonite chimique
- douleur rongeante post-prandiale (30 mn) accompagnée de pyrosis dans l’épigastre et/ou l’hypochondre D
- irradiation fréquente dans le dos
- calmée par le repas (faim douloureuse) et les antiacides
- perforation : douleur épigastrique en “coup de poignard” suivie, après qq h de l’apparition de signes péritonéaux
20
Q
Douleur colique biliaire
A
- souvent intense, brutale, continue
- hypochondre D et épigastre
- calculs vésiculaires ou cholédociens ou/et à l’inflammation des voies biliaires
- irradiation dans le dos et dans l’épaule D
- svt accompagnée de fièvre
- nausées et / ou vomissements
- ictère
- déclenchée par les excès alimentaires
21
Q
Colique intestinale
A
-> intestin grêle : région périombilicale, intervales réguliers et fréquents, péristaltisme souvent accru et + éclatant (sons métalliques)
-> colon : flanc G(sigmoïde) ou + rarement flanc D( caecum), - fréquent et - régulier, soulagée par l’émission de gaz et/ou de selles(Syndrome de Koenig)
- due les + souvent à une obstruction au transit digestif
- résulte des efforts péristaltiques pour la vaincre
- peut aboutir à une obstruction complète = iléus
- causes : infectieuse, inflammatoire, métabolique ou toxique (saturnisme)
- iléus paralytique
22
Q
Colique néphrétique
A
- très intense
- région lombaire avec irradiation dans le flanc et les organes génitaux (scrotum ou grandes lèvres)
23
Q
Appendicite
A
- douleur/colique
- douleur continue localisée dans la fosse iliaque D (point de Mc Burney) = quand l’appendice se perfore, pdnt qq temps il y a soulagement des douleurs puis le patient aura encore + mal -> accalmie traitresse de Dieulafoy
24
Q
Péritonite
A
- douleur diffuse, très vive, exagérée à la palpation et s’accompagne de contracture des muscles abdominaux (défense, ventre de bois) et au mvt, irradiant vers les épaules et ressentie dans l’ensemble de l’abdomen lorsqu’on relâche brusquement la paroi abdominale
- nausées et vomissements
- obstruction intestinale (iléus) = anses digestives baignent dans liquide anormal : elles se mettent au repos, donc plus de mvts
25
Douleur hépatique
- épigastre et hypochondre D
- transfixiante
- irradiant vers l'épaule D
- profonde
- soulagée par position en chien de fusil
- permanente
- nausées, vomissements
- causes : hépatome, métastases, congestion, hépatite
26
Douleur pancréatique
- épigastrique ou périombilicale
- irradiée dans le dos et soulagée en position assise vers l'avant
- constante, lancinante et intense !!!
- causes : inflamùmation du pancréas, tumeur
27
Douleur splénique
- hypochondre G et irradie à l'apule G (signe de Kehr)
- sensation de pesanteur
28
Ténesme
- douleur, tension, cuisson anale
29
Épreintes
douleurs du recto-sigmoide précédent ou accompagnant l'éxonération intestinale
30
Douleur abdominale aigue : ulcère perforé
- localisation : épigastre, épaule, abdomen entier
- caractère : persistante
- ↑ mvts
- manifestations : péritonite
31
Douleur abdominale aigue : cholécystite
- localisation : hypochondre D, épaule D
- caractère : constante, intense colique biliaire
- manifestations : fièvre
32
Douleur abdominale aigue : angiocholite
- localisation : épigastre, dos
- caractère : intense, transfixiante colique biliaire
- manifestations : fièvre, ictère
33
Douleur abdominale aigue : pancréatite
- localisation : épigastre, hypochondre G, dos
- caractère : constante, intense, transfixiante
- modifications : ↓ penché en avant
34
Douleur abdominale aigue : occlusion grêle
- localisation : ombilic
- caractère : colique intense
- modif : ↑ aliments
- manifestations : vomissements
35
Douleur abdominale aigue : occlusion colique
- localisation : bas abdomen, flancs
- caractère : colique intense
- modif : ↑ aliments
- manifestations : constipation, vomissements
36
Douleur abdominale aigue : appendicite
- localisation : ombilic, fosse iliaque D
- caractère : colique puis cste, intense
- modif : ↑ mvt des jambes
- manifestations : fièvres, nausées, vomissement
37
Douleur abdominale aigue : infarctus mésentérique
- localisation : ombilic puis diffuse
- caractère : colique modérée à intense
- manifestations : nausées, vomissements, péritonite
38
Douleur abdominale aigue : grossesse extra-utérine
- localisation : bas abdomen
- caractère : intense
- modif : ↑ mvts
39
Douleur abdominale aigue : lithiase urétérale
- localisation : lombes, aine, scrotum, face interne de la cuisse
- caractère : colique néphrétique intense
- manifestations : nausées, vomissements, hématurie
40
Douleur abdominale aigue : anévrysme aortique rompu
- localisation : ombilic, dos
- caractère : modérée à intense
41
Ballonnement abdominal (généralités)
- obésité abdominale
- grossesse
- air (iléus, occlusion, météorisme)
- ascite
- masse abdominale
- hernie
- organomégalie
42
Ballonnement abdominal (ballonnements aériques)
- météorisme (flatulence) : ballonnement de l'abdomen par des gaz qui s'accumulent dans l'intestin (tympanique)
- aérophagie : déglutition d'air
- aérogastrie : accumulation de gaz dans l'estomac
- aérocolie : accumulation de gaz dans le colon
causes : repas rapide, boissons gazeuses déficits en lactase, occlusion
43
Ascite
- accumulation de liquide dans la cavité péritonéale
- ballonnement abdominal, douleur, dyspnée
- matité mobile des flancs en croissant à concavité vers le haut (qui différencie de la grossesse, d'un kyste ovarien), hernie ombilicale
- signes de l'affection causale (dans 90% des cas) : cirrhose, cancer, IC, tuberculose
44
Vomissements (généralités)
= stimulation du centre du vomissement situé au nv du TC par des influx centraux ou périphériques
- complications : lacération hémorragique (syndrome de Mallory-Weiss), rupture de l'oesophage (syndrome de Boerhaave), bronchopneumonie d'inhalation (inhalation du vomi)
45
Vomissements (causes)
-> causes centrales (SN) : M(morphine, digitaline, chimio), stimuli psychogènes, vues, odeurs, toux, atteintes cérébrales (HTIC, migraines), atteinte labyrinthique (vertiges), psychologique (anorexie mentale, boulimie, hystérie)
-> troubles métaboliques : grossesse, hypercalcémie, urémie, crise addisonienne
-> causes gastriques : aliments, M, poisons, alcool, gastrites, obstruction pylorique, ulcère gastrique
-> causes intestinales et péritonéales : obstruction intestinale, affections abdominales aigues
46
Hémorragies digestives hautes
- hématémèse = vomissement de sang (frais ou digéré, rouge ou café)
- parfois accompagnée de méléna = émission de selles sanglantes faites de sang noir digéré, type goudron, malodorantes, qui peut persister qq jours après le saignement
- causes : hémorragie en amont de l'angle de Treitz (pb oesophage, estomac ou duodénum)
47
Hémorragie basse
- rectorragie : évacuation de selles sanglantes
- causes : anus, rectum(hémorroïdes, fissure, fistule, polype, cancer) ,côlon (sang rouge ou noirâtre mêlé de mucus : cancer, hémorragie sévère d'un ulcère parasites) ou iléon (+ rare, méléna : diverticule de Meckel, trhombose, infarctus mésentérique)
48
Constipation
= importance d'une modification de l'habitude de défécation
-> une ↓ de la fréquence de la selle à 1/3 jours chez un sujet qui allait à la selle quotidiennement
-> anamnèse : présence de gaz, absence de ballonnements majeurs, douleurs abdominales crampoïdes(obstruction intestinale)
- causes aigues : sténose, patho extra-intestinale, occlusion, iléus paralytique
- causes chroniques : obstruction partielle organique du côlon, iléus paralytique incomplet, hypothyroïdie (fait tout fonctionner + lentement), douleurs anales, M constipants, mode de vie, côlon irritable
49
Diarrhée (généralités)
= évacuation accrue, trop fréquente (<3x/j) d'un volume élevé de selles (>250 mL/j) de consistance molle-liquide
- aspect de selles : noires, mastic (absence de bile), pâles et collantes, aqueuses et verdâtre, présence de sang, de mucus, de pus
- diarrhée aiguë ou chronique
50
Diarrhée aiguë (généralités)
- causes infectieuses les + fréquentes
- germes en cause souvent associé à un aliment mal conservé
- le délai d'apparition du tableau diarrhéique dépendra du germe causal (staphylocoque : endéans les 24h et salmonelle entre 24 et 72h)
- rechercher les sujets ayant partagé le même repas et qui présenterait le même type de tableau clinique
-conso d'antibio est associée à la survenue de diarrhée aiguë
- faire la différence entre diarrhée et l'émission abondante de mucus qui surviendra lorsque le péristaltisme colique lutte contre un obstacle
51
Diarrhée aiguë (causes)
= entérites aiguës
- salmonella, shigella (sang et pus dans les selles), campylobacter, escherichia coli invasif, amibiase
- virus (rotavirus, adénovirus), giardia/lamblia (flatulence), cryptosporidum (immunodéprimés, SIDA)
52
Diarrhée chronique (généralités)
- >4 semaines, >200 g/j
- osmotiques (laxatifs, déficit en lactase)
- sécrétoire
- stéatorrhée : malabsorption de graisses, selles grisâtres, malodorantes, flottantes, perte de poids
- inflammatoire : avec fièvre et douleurs abdominales (maladies inflammatoires)
- motrice (hyperthyroïdie, colon irritable)
- factice (Müncchausen)
53
Diarrhée chronique (causes)
- atteinte du grêle (lymphomes, maladie de Whipple, Crohn, résections imp, maladie coeliaque, sclérodermie)
- affections du côlon : colite ulcéreuse, Crohn, colite pseudomembraneuse (clostridium difficile), diveticulite, subobstruction (cancer), colon irritable
- syndromes de malabsorption et insuffisance pancréatique (stéatorrhée)
- causes endocriniennes : hyperthyroïdie, syndrome carcinoïde, insulinome
- pseudo diarrhée
54
Diarrhée sanglante (causes)
- entérites inflammatoires
- ischémie intestinale (infarctus mésentérique)
- maladie de Crohn
- Schistosomiase
- Colites pseudomembraneuses
- colites virales
- diverticulites
- colite ulcéreuse
- cancer du côlon
- irradiation
55
Jaunisse
- ictère = pigmentation jaunâtre de la peau et des muqueuses (pigments biliaires) = coloration de la peau si bilirubinémie > 2 mg/dL (normal à 1,2)
- causes : prod accrue de pigments biliaires (bilirubine, pré-hépatique), transport ou conjugaison hépatique déficiente (hépatique), entrave à l'évacuation de la bile vers le duodénum (post-hépatique, obstructif)
56
Examen physique : inspection
- ictère
- distension de l'abdomen
- dilatation veineuse
- peau/phanères
- masse herniaire
57
Ictère pré-hépatique
- excès de bilirubine non conjuguée⚠️
- peau jaune citron (clair)
- selles et urines normales (ou foncées par urobilinogène en excès en cas d'hémolyse)
- splénomégalie
- causes : anémie hémolytique, maladie de Gilbert (autosomale dominante bénigne, trouble du transport de la bilirubine vers le site de conjugaison)
- importance de l'anémie variable en fn de la gravité de l'hémolyse (ou absente dans la maladie de Gilbert)
58
Ictère hépatocellulaire
- interférence avec le transport, la conjugaison = bilirubine non conjuguée ou l'excrétion de la bilirubine=bilirubine conjuguée
- urines foncées, selles + claires
- causes : infectieuses(hépatites virales), M, cardiaque, toxique, maladie hépatique autre (cirrhose, néoplasie)
59
Ictère obstructif
- obstruction au passage de la bila intra ou extrahépatique
- ictère jaune canari à verdâtre (chroniques)
- urines acajou (brunes) = présence de bilirubine conjuguée, selles décolorées = absence d'urobilinogène car c'est la bile qui donne couelur brune aux selles
- prurit = rétention de sels biliaires
- manifestations infectieuses fréquentes
- manifestations d'altération de l'état général
- signe de Courvoisier-Terrier (palpation d'une vésicule biliaire distendue chez un sujet présentant un ictère cholestatique)
- causes : obstacle sur la voie biliaire principale (calcul, tumeur), au nv de la tête du pancréas ou de la papille de Vater (tumeur bénigne ou maligne)
60
Distension de l'abdomen
- météorisme
- obésité
- grossesse
- kyste ovarien
- anévrysme
- tumeurs
- hépatomégalie
- splénomégalie
- ascite
61
Dilatations veineuses
-> obstruction de la VCI =veines sur les parois latérales de l'abdomen avec une circulation de bas en haut : thrombose, ascite
-> obstruction ou HT veine porte : cirrhose, dilatation des veines péri-ombilicales (tête de méduse), circulation centrifuge du sang
-> obstruction de la VCS = circulation veineuse collatérale latéro ou médio-thoracique avec circulation de haut en bas
62
Peau/Phanères (généralités)
- stries (amaigrissement récent, maladie de Cushing)
- rhinophyma
- nodules (métastases)
- oedèmes
- cicatrices
- péristaltisme (visible en cas de subobstruction)
- respi abdominale = ⚠️ si ventre ne bouge pas : signe d'une péritonite
63
Peau/phanères (signes de cirrhose)
- angiomes stellaires : dilatation vasculaire principalement au nv de la partie sup du thorax)
- télangiectasies (disparaissent à la vitropression)
- érythrose palmaire
- ongles blancs
- ecchymoses
- gynécomastie
- circulation veineuse collatérale
- ombilic en tête de méduse
64
Masses herniaires
- peuvent être provoqués par des manoeuvres qui augmentent la pression intra-abdominale
- examen debout puis couché, au repos et lors de la toux
- à différencier des adénopathies
- la hernie non étranglée est réductible, indolore, tympanique à la percussion et on peut entendre le péristaltisme
- les hernies étranglées sont douloureuses et irréductibles, accompagnée d'occlusion
65
Examen physique : palpation
- patient couché sur le os, bra sle long du corps, genoux un peu fléchis
- médecin sur la droite du patient
- utiliser le plat de la main
- tous les quadrants
- Souple, dépressible, douleur, péristaltisme
66
Palpation systématique
-> hypochondre D : foie, vésicule et voies biliaires
-> hypochondre G : rate
-> épigastre : pancréas, estomac, duodénum
-> flanc D : colon ascendant, rein D
-> flanc G : reing G, colon descendant
-> fosse iliaque D : appendice, trompe et ovaire D
-> fosse iliaque G : sigmoïde, trompe et ovaire G
-> région sus-pubienne/hypogastre : vessie, utérus
67
Palpation abdomen (généralités)
- masse
- sensibilité/douleur à la palpation
- défense : localisée ou généralisée (ventre de bois=péritonite), contraction réflexe de la paroi sous la main de l'examinateur qu'on peut vaincre par un appui de + en + ferme
- contracture : contraction permanente non dépressible, invincible
- "rebound" : douleur localisée ou généralisée à l'ensemble de l'abdomen lorsqu'après avoir déprimé la paroi abdominale, on relâche brutalement la pression. Il signe la péritonite (lorsqu'il entraîne une douleur généralisée) ou peut avoir une valeur de localisation d'une affection inflammatoire
68
Palpation du foie
hépatomégalie :
- palper avec la paume et le bout des doigts posés à plat sur le ventre, en demandant au patient de respirer bouche ouverte
- bord du foie vient buter contre les doigts
- mesurer le foie à partir de l'appendice xyphoïde sur la ligne médiane et à partir du gril costal sur la ligne médio-claviculaire
- chercher le reflux hépato-jugulaire et le signe de Murphy (pression sous le gril costal et inspiration profonde du patient produisent une douleur aiguë bloquant la respi = patho vésicule biliaire)
- bord ferme et régulier : normal
- bord mou, mal palpable : stéatose hépatique
- bord très ferme, régulier, sensible : défaillance cardiaque D
- bord dur à très dur : cancer primitif ou secondaire
69
Hépatomégalie douloureuse
- congestion
- hépatite
- abcès hépatique
- actinomycose
- hépatome
- métastase volumineuse
70
Hépatomégalie indolore
- obstruction biliaire
- cirrhose
- métastases
- lymphomes, leucémies chroniques
- infections chroniques
- amyloïdose
- stéatose
- hémochromatose
- sarcoïdose
- kystes hydatiques
71
Palpation vésicule biliaire
- impalpable en conditions physiologiques
- en cas d'obstacle sur les voies biliaires : vésicule dilatée sous forme d'une masse piriforme sous le bord inf du foie, mate, mobile à la respi
- signe de Murphy : main droite vient déprimer l'HD et s'insinuer sous le rebord costal ; on demande au patient d'inspirer lentement ; blocage de la respi par la douleur (signe +)
- loi de Courvoisier = chez un sujet présentant un ictère cholestatique, permet de distinguer une obstruction par calcul (vésicule fibrosée ne peut être palpée) d'un cancer (vésicule distendue donc palpable à la suite de l'hyperpression dans les voies biliaires)
72
Palpation de la rate (généralités)
- normalement non palpable (sous rebord costal G)
- splénomégalie : palpation légère (car danger de rupture en cas de mononucléose) en décubitus dorsal et en décubitus latéral D, masse superficielle, mobile à la respi, dont l'extension se fait vers le bas et vers la ligne médiane
73
Palpation de la rate en décubitus dorsal
- examinateur à D du malade couché à plat sur le dos
- palpation de la main D mise à plat au nv de l'hypochondre G de façon à percevoir le bord inf de la rate
- commencer suffisamment bas pour ne pas manquer le bord en cas d'élargissement imp de l'organe
74
Palpation de la rate en décubitus latéral D
- cuisses repliées sur l'abdomen, le bras G étendu au-dessus de lui
- examinateur placé à G du patient
- les 2 mains de l'examinateur sont placées sous le rebord costal G et remontent pour accrocher le bord de la rate
- patient respire profondément pour rendre la rate palpable
75
Causes fréquentes de splénomégalie
- très grosse splénomégalie (sous l'ombilic) : syndromes myéloprolifératifs, leucémie lymphoïdechronique, lymphomes, HT portale, cirrhose
- splénomégalie moyenne : HT portale, cirrhose, lymphomes, leucémies chorniques, anémies hémolytiques
- petite splénomégalie : infections aiguës (mononucléose)
76
Palpation du rein D
- décubitus dorsal
- examinateur à D
- main G de l'examinateur sera placée au nv d ela région rénale D, juste en dessous et // à la 12e côte, le bout des doigts atteignant l'angle costo-vertébral
- main G poussera de l'arrière vers l'avant de façon à déplacer le rein vers l'avant
- mains D de l'examinateur sera placée au nv de l'hypochondre D, // au muscle grand droit
- rein perçu entre les 2 mains de l'examinateur
- mvt de va et vient vertical des mains
77
Palpation du rein G
- examinateur pourra rester à D
- main D sera post et la main G ant
- technique semblable au rein D
- percussion sonore de l'hypochondre G, perception du bord sup de la structure palpée
- point-costo lombaire (PCL +) ?
78
Vessie
- vessie vide normalement non perçue
- en cas de rétention vésicale, on palpera un globe vésical
- masse ferme, rénitente, arrondie bien sentue dans la région sus-pubienne
- sensibilité vésicale pourra être évoquée à la palpation de la région sus-pubienne en cas de cystite
79
Orifices herniaires
= masse abdominale ou scrotale, douleur fosse iliaque
- examiner de façon systématique (++ devant un tableau d'obstruction intestinale)
- on demande au patient de tousser, ce qui ↑ la pression intraabdominale et peut rendre détectable une petite hernie
- hernie inguinale directe apparaîtra comme une tuméfaction au nv du pli inguinal
- hernie inguinale indirecte s'engagera dans le scrotum (ou grande lèvre chez la femme)
80
Ascite
= en cas d'abdomen protubérant avec arrondissement des flancs
- tjrs pathologique
-palpation : signe du flot et du glaçon
- percussion : perte de tympanisme mais bien sonore au centre
- ponction dans la fosse iliaque G
81
Signe du glaçon
- la palpation d'un organe non fixé tel que le foie au sein d'une cavité remplie de liquide entraînera un refoulement de cet organe puis un retour de l'organe palpé vers la main de l'examinateur
- confirmation de l'existence d'une ascite par percussion
82
Signe du flot
- les 2 mains d'un assistant sont fermement placées sur la ligne médiane de façon à éviter la transmission de l'onde au travers de la graisse de la paroi abdominale
- une impulsion réalisée par une des mains de l'examinateur est transmise par le liquide d'ascite et perçue par la main réceptrice
- pas très sensible et pas très spé
83
Causes d'ascite
- hypoalbuminémie (néphrose, dénutrition)
- cirrhose
- thrombose de la veine sus-hépatiques
- décompensation cardiaque D, péricardite constrictive
- péritonite tuberculeuse, bactérienne, carcinomateuse
- ascite chyleuse (accumulation de lymphe dans la cavité péritonéale)
84
Signification de la matité hépatique et douleur abdominale
- la matité hépatique normale s'étend au max sur 10 cm et ne dépasse pas le bord costal
- elle disparait en cas de pneumopéritoine (rupture d'un organe creux) : ulcère gastrique perforé, diverticulite perforée, évolution tardive d'une nécrose intestinale en cas d'obstruction
85
Interférence patho pulmonaire ou abdominale
- zone de matité hépatique est déplacée vers le bas en cas de patho pulmonaire chronique, en particulier l'emphysème
- en présence d'un épanchement pleural, d'une consolidation pulmonaire, la matité due au foie lui-même sera difficile à apprécier
- en présence d'air dans la cavité péritonéale ou en cas d'interposition d'une anse intestinale entre le foie et la paroi thoracique, la matité hépatique disparaîtra
86
Splénomégalie
matité de l'espace de Traube
87
Péristaltisme (généralités)
- la mb du stétho est déposée sur la paroi abdominale
⚠️ si on a un doute à propos d'une potentielle patho digestive, on écoute d'abord au stétho avant de palper car la palpation stimule le péristaltisme donc fausserait le résultat
88
Péristaltisme normal
- bruits hydro-aériques normaux
- ondes péristaltiques normales perçues comme "glouglou" de brève durée et dont la fréquence est variable de 5 à 25/min
- bruits prolongés = borborygmes (déplacement de gaz) parfois audibles sans stétho
89
Péristaltisme anormal
- absent en cas de péritonite ou d'iléus paralytique
- exagéré (avec une tonalité éclatante, métallique) en cas de subobstruction
90
Souffles abdominaux
= souffles d'origine vasculaire
-> sténose intrinsèque (athérome)
-> sténose extrinsèque (compression) des artères
91
Toucher rectal
- décubitus dorsal jambes pliées, décubitus latéral
- analyser le rectum, prostate, vagin, utérus
- noter aspect des selles sur le doigtier (sang ?, selles noires=méléna)
- terminer par inspection des organes génitaux externes
92
Oesophagite par reflux gastro-oesophagien
- + de 10% des gens feront ça au moins 1 fois dans leur vie
- reflux de sécrétions acides de l'estomac vers l'oesophage
- symptômes : pyrosis, brûlure rétro-sternale ascendante, augmentée par décubitus, antéflexion, toux chronique
- obésité et cancer ++
93
Cancer de l'oesophage
-symptômes : dysphagie progressive rétrosternale (d'abord pour les solides), douleurs rétrosternales et dorsales, altération état général (anorexie, amaigrissement)
- signes : ganglion de Troisier, hépatomégalie(métastase se propage au nv du foie)
94
Ulcères gastroduodénaux
= patho digstive la + fréquente
- lésion de la muqueuse gastrique ou duodénale en forme de cratère
- symptômes : douleurs épigastriques (crampes) continue sans paroxysme, soulagée par alimentation ou anti-acide, anorexie, nausées
- complications : hémorragie, perforation(si vers l'extérieur = péritonite), sténose, cancer
95
Gastrite aiguë
= indigestion, dyspepsie
- excès alimentaires ou ingestion de substances irritantes (alcool)
- symptômes : anorexie, nausées, douleurs gastriques, vomissements, céphalées, diarrhée, coliques abdominales
96
Cancer de l'estomac
- symptômes : anorexie(dégout pour la viande), amaigrissement, gastralgie, hémorragie digestive, dysphagie, vomissements
- signes : masse épigastrique palpable dans 30-40% des cas, ascite, anémie hypochrome ferriprive
97
Appendicite aiguë
- symptômes : douleur continue à début souvent péri-ombilical localisée dans la fosse iliaque D, qui diminue si l'organe se perfore(accalmie traitresse de dieulafoy) et se trouve remplacée par la douleur d'origine péritonéale, nausées, vomissement, anorexie
- signes : iléus réflexe, fièvre, point Mc Burney
98
Diverticulite
= même chose qu'appendicite mais à G et chez les vieux !!!
- hernie de la muqueuse intestinale au travers de la paroi intestinale qui s'inflamme
- patient > 60 ans
- symptômes : douleurs abdominales aigues exacerbées à la palpation, modif du transit, vomissements, fièvre
99
Maladie coeliaque
= atrophie des villosités, -d'1% de la pop concerné, liée à un Ag familial
- asymptomatique pendant l'enfance, puis symptômes se manifestent de + en +
- diarrhée
- stéatorrhée
- douleurs abdominales
- faiblesse
- malabsorption de graisse
- perte de poids
100
Maladie de Crohn
= maladie inflammatoire chronique de l'intestin:MICI
- facteurs génétiques : patient blanc, d'origine juive, ++Europe et USA
- 2 pics de diagnostic : grand ado et après 50 ans
- poussée/rémission
- douleurs abdominales
- diarrhée
- distension abdominale
- anémie
- aphtes
- saignements
- perte de poids
- hippocratisme
- ulcérations buccales
- oedème facial et labial
101
Recto colite ulcéro-hémorragique
= MICI
- crise de diarrhée sanglante et glaireuse indolore
- fièvre
- complications : saignement, mégacolon
- parfois lésions extradigestives : articulations, yeux, peau, foie
⚠️ rectum atteint ++ alors que Crohn intestin atteint +++
102
Colon irritable
- diarrhées épisodiques
- douleurs abdominales
- ballonnement
- intolérance alimentaire
103
Cancer colorectal
= 3e cancer le + fréquent dans nos pays
- rectorragies
- selles anormales
- ténesme (tension douloureuse, dans la région de l'anus ou de la vessie, avec sensation de brûlure et envie constante d'aller à la selle ou d'uriner)
- perte de poids
- douleurs abdominales
- anémie (perte à bas bruit chez personnes âgées)
- complications : perforation, occlusion, hémorragie, fistule
104
Hémorroïdes
= équivalent des varices
- dilatations veineuses à l'extérieur du canal anal (hémo externes, peut entraîner du prurit), à l'intérieur du canal anal(hémo interne, peuvent devenir visibles depuis l'extérieur)
- thrombose hémorroïdaire peut être détectée par un toucher rectal sous la forme d'une masse indurée et douloureuse
105
Hémorroïdes externes
- douleur anale aiguë non liée au mvts intestinaux
- tuméfaction de la marge anale d'apparition brutale
- facteurs déclenchants : constipation, grossesse, accouchement, effort physique
106
Hémorroïdes internes
- saignement rouge par l'anus à l'occasion du passage de selles normales (sang dans la cuvette, sur le papier)
- prolapsus hémorroïdaire
- évolution chronique non douloureuse
107
⚠️ occlusion intestinale
- symptômes : douleur colique sus et péri-ombilicale (occlusion grêle), douleur sous-ombilicale avec irradiation lombaire (occlusion colique), vomissement (d'autant + précoce que l'occlusion est haute), fécaloïdes (si basse), arrêt des gaz et des selles (d'autant + précoce que l'occlusion est basse)
- signes : météorisme, péristaltisme métallique puis iléus
108
Syndrome occlusif : iléus obstructif nv du grêle
- coliques
- constipation
- vomissements d'abord alimentaires puis bilieux
- fécaloïdes
- niveaux hydro-aériques=à la radio on verra la moitié de l'anse avec les selles et l'autre moitié avec de l'air
- dilatation du grêle en amont de la sténose
⚠️ pas d'image aérique du côlon
109
Syndrome occlusif : iléus obstructif nv du côlon
- coliques soulagées par l'émission de gaz et/ou de selles
- alternances de diarrhée et de constipation(il est constipé, ça se putréfie, ça devient liquide et ça passe l'obstruction=patient a - mal)
- ballonnement et constipation persistants
- vomissements (fécaloïdes) rares et tardifs
- dilatation colique et grêle
110
Syndrome occlusif : causes
-> sténose pas atteinte de la paroi :
- tumeurs
- diverticulite
- maladie de Crohn
- infarctus mésentérique
- tuberculose
- mésentérique rétractile (fibrose, cancer)
-> patho extra-intestinale :
- brises : cicatrices post-op dont qu'à un certain moment les anses digestives se coincent dedans = obstruction de la lumière
- hernie étranglées : anse digestive passe à l'extérieur de la paroi abdominale, étranglée par les muscles au nv du collet de la hernie = petit trou au nv de la ligne blanche, selles stagnent en extra-abdominales=occlusion
- volvulus
- invagination
-> obstruction intra-luminale :
- corps étranger ingéré
- tumeur pédiculée
- calcul biliaire
111
Syndrome occlusif : iléus paralytique
- constipation
- ballonnement progressif
- coliques rares
- causes : neurpathies (diabète, vincristine (chimio)), M(anticholinergiques), hypoK, hyperCa, hypothyroïdie, réflexes, myopathies congénitales ou acquises
112
Malabsorption
- syndrome digestif caractérisé par un défaut de digestion et d'absorption des graisses et d'autres substances comme les vit, fer, calcium...
- stéatorrhée : émission de selles grasses, luisantes, collantes
- troubles nutritionnels : amaigrissement, oedèmes, asthénie(carences), douleurs osseuses, tétanie, cécité nocturne, anémie
113
Péritonite aiguë
= pénétration à travers la paroi intestinale amincie et ischémiée de liquides toxiques et septiques
- symptômes : varient selon la cause de la péritonite, altération de l'état général, douleurs spontanées (d'abord localisées puis généralisées), vomissements
- signes : fièvre, contracture, défense, rebond, ventre de bois, iléus
114
Étiologies péritonites
-> primitive en apparence : rare, chez l'enfant ou l'adulte cirrhotique, penumocoque
-> perforation d'un viscère : ulcère gastro-duodénal, diverticule du sigmoïde, rarement tumeur maligne
- rupture d'une collection purulente : appendicite, cholécystite, diverticulite
115
Cholécystite aiguë
- inflammation aiguë de la vésicule biliaire
- obstruction du cystique par un calcul
- rare en l'absence de calcul ou d'anomalie des voies biliaires
- symptômes : douleur de l'hypochondre D, souvent déclenchée par un repas trop gras ou abondant, irradiation douloureuse vers l'épaule D ou la région inter-scapulaire, nausées, vomissements, iléus
- signes : fièvre, palpation : contracture, défense, signe de Murphy(en inspi, on sent la vésicule biliaire qui bloque contre la main)
116
Angiocholite
- infection bactérienne de la bile et des voies biliaires, le + svt secondaire à une obstruction aiguë de la voie biliaire principale
- triade de Charcot : douleur de type biliaire(abdominale++), fièvre avec frissons, ictère
117
Hépatite
= peut être complètement asymptomatique
- inflammation aiguë ou chronique du foie
- origine infectieuse (virale), toxique (alcool), ou M(paracétamol)
- bénin à fulminant : malaise, anorexie, nausées, ictère, hépatomégalie douloureuse, douleur musculaire, arthrite
- complication : cirrhose, cancer
118
Cirrhose
- lésion irréversible du parenchyme hépatique (fibrose, nodules de régénération)
- alcool, hépatites virale chronique (B,C)
= rechercher une astérixis : perte de tonus dans les mains quand on demande au patient de tendre les bras devant, mains vers le haut
- clinique :
- patient sent le foie cru
- insuffisance hépatique : encéphalopathie, ictère, angiomes stellaires, érythrose palmaire, ongles blancs, ecchymose
- HT portale : splénomégalie, ascite, varices oesophagiennes, circulation collatérale
119
Cancer du foie
- facteurs prédisposant : cirrhose de foie, porteurs chroniques du virus de l'hépatite B
- détérioration de l'état général
- perte de poids
- ascite
120
Cancer secondaire du foie
- métastases hépatiques : tumeurs digestives, cancer du poumon, cancer du sein, cancer de la thyroïde, cancer des reins, cancer des testicules, mélanome
- hépatomégalie à bord dur et irrégulier
121
Pancréatite aiguë
= douleur extrêmement déchirante, dure qq h à qq j
- douleur svt déclenchée par un repas riche en graisses et en alcool, épigastrique parfois dans l'hypochondre D
- irradie vers le dos, + rarement vers l'épaule G
- position antalgique en chien de fusil
- vomissements
- arrêts des gaz et des matières
- fièvre
- météorisme
- palpation un peu douloureuse
- signe de Cullen ou de Grey Turner(ecchymoses péri-omibilicale et sur les flancs)
- nécrose hémorragique aiguë du pancréas
- causes : lithiases vésiculaire ou cholédocienne (50-70% des cas), alcoolisme chronique
122
Pancréatite chronique
- inflammation chronique et récidivante du pancréas : alcoolisme chronique, sténoses et déformations du canal de Wirsung (lithiase biliaire, séquelles de pancréatite aiguë), hyperparathyroïdie, carence en prot, facteurs héréditaires, facteurs héréditaires
-> crises douloureuses récidivantes épigastriques, à irradiation postérieure, durant qq h à à qq j, perte de poids, malabsorption avec stéatorrhée
123
Cancer du pancréas
= rare, mais extrêmement grave car diagnostiqué tard
-> cancer de la tête du pancréas : anorexie, perte de poids, syndrome douloureux épigastrique ↑ progressivement d'intensité, apparition d'un ictère, foie souvent agrandi
-> cancer du corps de pancréas : syndrome douloureux abdominal, amaigrissement, pas d'ictère, masse épigastrique
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