typfall: epistaxis

Question 1

näsblödning

Answer 1

epistaxis

Question 2

prevalens epistaxis

Answer 2

vanligt, 6% kräver sjukvård

Question 3

orsaker epistaxis

Answer 3

1. lokalt
   - trauma (näspetning, iatrogent)
   - främmande kropp
   - irritant, t.ex. rök
   - nasala LM (steroider, avsvällande)
   - inflammation, förkylning
   - torra slemhinnor
   - septumdeviation
   - kärlanomali
   - septumperforation
   - angiofibrom
2. systemiskt
   - LM: AK, ASA, NSAID
   - hypertoni
   - levercirros
   - granulomatös polyangiit
   - koagulationsrubbningar

Question 4

tumörer i näsan som kan ge blödning

Answer 4

angiofibrom=benigna

maligna

Question 5

ex på koagulationsrubbningar som kan ge blödningar

Answer 5

hemofili

trombocytdysfunktion

blodmalignitet

Question 6

vilka systemsjukdomar ska till önh

Answer 6

vid känd systemsjukdom med atypisk frekvens blödning
= önh

Question 7

anatomi näsan

Answer 7

främre blödningar
- locus kiesselbachi (plexus anteroi-inferiort på nässkiljeväggen)
- står för 90-95% av alla blödningar
- lätt att komma åt

bakre blödningar
- a. sphenopalatina
- a. ethmoidalis ant/post

Question 8

hur blöder en bakre näsblödning

Answer 8

år ej att visualisera med nässpekulum eller pannlampa

blöder bak mot svalg ELLER rikligt från båda näsborrarna

Question 9

förebyggande mot näsblödningar

Answer 9

håll slemhinnan mjuk
- mjukgörande olja, koksalt

Question 10

ex på mjukgörande olja

Answer 10

nozoil
- sesamolja

Question 11

egenvård vid blödning

Answer 11

samma första åtgärd gäller i hemmet/VC/akuten

1. sitt upp
   - minskar blödflöde
   - sväljer ej blod
2. snyt ut koagel
3. bomullstuss med kärlsammandragande näsdroppar eller olja/spray i näsan
   - tryck över näsvingar 20 min
   - upprepa vb
4. sug på isbit och tryck den mot hårda gommen
   - 20 min

OM blödning forsätter trots dessa åtgärder = sök akut (ca 30 min)

Question 12

tips vid frekvent blödning

Answer 12

på apotek finns blodstillande vadd och andra produkter för hemmabruk
- blodstillande vadd: nozohaem

Question 13

handläggning på sjukhus/VC: anamnes

Answer 13

blödningar tidigare
- när i tid

vart började det
- blod bakåt eller endast ut genom näsan

blodförtunnande, senast PK-värdet

andra sjukdomar, LM

Question 14

handläggning på sjukhus/VC:

Answer 14

status
- VP

ÖNH
1. inspektion näsa
- blödning från locus kiesselbachi kan oftast ses
- fundera över arteriell/venös blödning

2. svalg via munnen
   - om blod rinner bak i svalg vid kompression av näsan/tamponad talar det för bakre blödning
3. lab
   - Hb vid stor blödning
   - i vissa fall PK, APTT, TPK

Question 15

hur skiljer man på venös/arteriell blödning

Answer 15

sivande: venös

pulserande: arteriell
- kärlpipa
- kraftig blödning
- snabb start, plötslig upphörande

Question 16

vanligste orsaken till bilateral blödning via båda näsborrarna

Answer 16

bakre blödning där blod spiller över till andra näsborren via bakre näsgången (koanen)

Question 17

åtgärd inom sjukhuset

Answer 17

1. identifiera blödningskälla
2. bomullstuss med kärlsammandragande/LA eller spray
   - låt verka 10 min
3. etsning eller diatermi

Question 18

ex på kärlsammandragande + bedövande LM

Answer 18

lidokain nafazolin

Question 19

etsning

Answer 19

silvernitratsticka
- kräver bedövning först 10 min bomullstuss
- sug rent från blod
- håll sticka 5-10 s
- upprepa vb

avsluta med bomullstuss med paraffinolja i näsan, ta bort efter några timmar

Question 20

för full effekt av etstning

Answer 20

får ej blöda
- om kompression inte kan stoppa blödning efter upprepade försök kan man etsa blödande kärl för att minska blödning
- följt av nya bomullstussar i näsan

Question 21

om etsning inte hjälper

Answer 21

diatermi

Question 22

diatermi

Answer 22

1. om etsning inte fungerar
2. vid arteriell blödning på nässkiljeväggen

–> bedövningstuss 10 min (ev upprepat)
–> alternativt LA+adrenalin 1 ml injektion under slemhinna vi blödning

1. sug rent
2. inställning på lägsta effekt
3. bipolär pincett
4. bomullstuss med olja när klar

Question 23

effekt va diatermi

Answer 23

mer smärtsam
mer potent

använd alltid lägsta effekt

Question 24

risk för septumperforation

Answer 24

ovanligt efter etsning och diatermi
- ses oftar om man behandlat pat på båda sidor om septum samtidigt eller upprepade gångar

BEHANDLA EN SIDA I TAGET, men någon veckas mellanrum

Question 25

om ingen säker blödning kan identifieras vie us

Answer 25

1. ingen blödningskälla hittas eller blödning forsätter trots försök att stoppa blödning = tamponad kan läggas på vc, ta kontakt med önh

Question 26

hur länge ska tamponaden ligga

Answer 26

i praktiken bör tamponaden tas inom ett dygn om möjligt mjuka tamponader med gasväv indränkt i terracortril+polymyxin-B kan ligga längre anpassa utifrån blödningens omfattning, ålder, allmänna tillståndet och LM-behanling

Question 27

främre tamponad

Answer 27

1. sug rent 2. bedövningstuss 3. packa gasväv indränkt med terracortril polymyxin B = tamponad kan användas som komplement till etsning/diatermi eller som ett alternativ vid främre blödning där man inte kan identifiera blödningskälla

Question 28

lm man kan packa gasvävnad med

Answer 28

tranexamsyra - cyklokapron

Question 29

varför ska man avlägsna en tamponad snabbt

Answer 29

främre tamponader bör avvecklas inom 12-24 h för att undvika infektion, ff.a. om AB inte används

Question 30

rapid rhino

Answer 30

finns för både främre och bakre näsblödningar - flera olika längder - en eller två ballonger (två=bakre)

Question 31

hur fungerar en rapid rhino

Answer 31

ger mekaniskt tryck täckt med yta som stimulerar trombocytaggreation efter fuktning i sterilt vatten

Question 32

hur lägger man inte en rapid rhino

Answer 32

1. sug rent 2. bedövningstuss 3. tamponad i sterilt vatten, för in parallellt med näsgolv hela vägen till epifarynx 4. tuffa ballong med luft - börja med 5 ml, kan behövas mer - beror på blödningens omfattning/näsan

Question 33

om patienten har kraftig septumdeviation

Answer 33

kan va svårt att få in tamponad kan vara lättare med bakre tamponad i form av foley-kateter

Question 34

spongostan

Answer 34

gelatinbaserat hemostaticum - trombocyter aktiveras när spongostan placeras i det blödde området - skapar barriär med fibrin absorberas inom 4-6 veckor, kan alltså lämnas kvar in situ

Question 35

hur kan ma använda spongostan vid främre blödning

Answer 35

vid sivande främre blödning där blödningskälla inte identifieras kan man dränka spongostan i cyklokapron och föra in

Question 36

foley kateter

Answer 36

bakre tamponad - stoppar svårbehandlade bakre blödningar som kan vara livshotande - kuffad KAD backas mot choana (bakre näsöppningar) -

Question 37

hur behandlar man allvarliga bakre näsblödningar som är svårbehandlade

Answer 37

rapid rhino 2 ballonger alt. KAD + främre gasvävstamponad (terracortril/tranexamsyra)

Question 38

hur snart ska man släppa tryck på KAD

Answer 38

inom 24h - kan ge tryckneros/skador i epifarynx - ska vårdas inneliggandes på önh

Question 39

om det forsätter rinna blod bakåt vid KAD

Answer 39

korrigera KADens läge - kuffa mer - drag frammåt

Question 40

take home

Answer 40

pat som fått bakre tamponad ska vårdas på sjukhus - smärtlindrande - AB kan krävas avveckling av tamponad inom 12-24 h - undvika tryckskador, infektion - om behov av längre period AB profylax

Question 41

svårare näsblödningar som inte varar på denna tidigare behandling

Answer 41

kir - clips (a. sphenopalatina) - embolisering i sverige även vanligt med diatermi vi området för a. sphenopalatina

Question 42

hur behandla: distinkt främre blödning

Answer 42

silvernitrat eller diatermi (bipolär)

Question 43

hur behandla: diffus blödning från främre och delvis bakre delen av näsan

Answer 43

främre tamponad (gasbinda) + terracortril polymyxin B

Question 44

hur behandla: diffus blödning nästaket

Answer 44

1. främre tamponad mot nästak med rapid rhino alt 2. foley kateter (bakre tamponad)

Question 45

bakre näsblödning

Answer 45

bakre tamponad - foleykateter eller - rapidrhino 2 ballonger

Question 46

mediciner som kan ges på sjukhuset

Answer 46

desmopressin - vid pågående blödning t.e.x om ASA intagits tranexamsyra ev. korrektion av PK - antidot AK - färskfrusen plasma - helblod etc...

Question 47

juvenil angiofibrom

Answer 47

unga tonårspojkar kärlrik tumör i nasofarynx ofta bakre del av nasal-kaviteten eller epifarynx ensidig blödning, återkommande

Question 48

maligna nästumörer

Answer 48

kan debutera med näsblödning

Question 49

kan näsblödning bli farligt

Answer 49

stor blödning hos skör äldre ja - vätska - BT/puls ska följas

Question 50

uppföljning

Answer 50

upprepade näsblödningar ska utredas - koagulation etc trauma - bedömning av spec vid skador som kan behöva op - septumluxation

Question 51

vad är farligt vid näsblödning

Answer 51

septumhematom - akut remiss önh - måste tömmas, AB - risk för infektion med destruktion av brosk (sadelnäsa)

Question 52

vad kan va bra att kolla över vid blödning

Answer 52

AK (PK), LM-lista BT - ofta inte orsak man kan göra det svårt att stoppa

Question 53

diff främre bakre blödning

Answer 53

främre - ur näsan bakre - ur svalg - ofta större blödning

Question 54

varför är nässpray risk för blöning

Answer 54

torra slemhinnor blöder oftare

Question 55

PK

Answer 55

står man på waran - när senaste PK? eliqis - tar PK en gång per år - nytt PK rimligt FÅR MAN LÄTT STOPP BEHÖVS INTE PK - om återkommande, svår att stanna, kraftig blödning = PK

Question 56

Hb?

Answer 56

om äldre som är blek och tagen - Hb - överväg inläggning om skör - riskfaktorer

Question 57

vad sköter vc

Answer 57

alla främre blödningar - kan göra etsning - sätta rapid rhino 5.5 cm FÅR EJ SKÖTA BAKRE BLÖDNINGAR - sätt rapid och skicka till önh

Question 58

råd till pat efter blödning (VC)

Answer 58

inte peta i näsan, återfuktande näsdroppar, inte snyta sig, ingen fysisk aktivitet/tungt arbete ta bort bomullstuss efter någrartimmar

Question 59

när remiss önh

Answer 59

egenvård fungerar ej vc lyckas ej stoppa, dvs pågående blödning - ring till önh om ingen blödningskälla hittas, råd - alla bakre blödningar ska till önh

Question 60

ensidig återkommande blödig sekretion

Answer 60

cancer? SVF