Ulcère de jambe

Question 1

Donnez une définition et le contexte épidémiologique d’un ulcère de jambe.

Answer 1

Plaie chronique qui ne cicatrise pas en évolution depuis >1mois
Complication d’une maladie vasculaire ancienne ou grave

Prévalence augmente avec l’âge: 1% de 60-70
2-5% pour >80ans 👵🏼

Ulcère veineux sex-ratio 🙋🏼‍♂️1:1,6💁🏼

Question 2

Quelle est la physiopathologie d’un ulcère veineux et comment conduit-elle à une ulcération?

Answer 2

Hypertension veineuse ambulatoire due à
- reflux dans les veines superficielles, perforantes (incompétence valvulaire superficielle et varices)

• reflux dans les veines profondes / obstruction des veines profondes (post-thrombotiques)
• déficience de la pompe musculaire du mollet
• > souffrance microcirculatoire et tissulaire: peau fragilisée-> microtraumatismes peuvent conduire à un ulcère

Question 3

Quelle est la physiopathologie d’un ulcère mixte à prédominance veineuse?

Answer 3

Ulcère de mécanisme veineux accompagné par une AOMI

Physiopathologie de la microangiopathie veineuse

• capillaires cutanés dilatés et raréfiés
• destruction capillaire (adhésion et activation des leucocytes: radicales libres et enzyme toxiques)
• manchon fibrine gênant la diffusion de l’oxygène
• piégeage des facteurs de croissance 🕳
• dilatation capillaire avec fuite capillaire et œdème
• microangiopathie lymphangique par surcharge secondaire à la fuite capillaire

Question 4

Quelle est la physiopathologie d’un ulcère artériel?

Answer 4

Lésions cutanées directement en rapport avec l’ischémie par défaut de perfusion artérielle

Question 5

Décrivez la peau péri-ulcéreuse

..en cas d’artériopathie.

..en cas d’insuffisance veineuse.

Answer 5

- peau luisante et dépilée 
baisse de la température cutanée 
pâleur à la surélévation du pied
cyanose de déclivité 
allongement du temps de recoloration pulpaire 

-eczéma variqueux: plaques érythémato-squameuses prurigineuses, surtout dans la région malléolaire interne

-lésions de capillarite:
__Dermatite ocre: placards malléolaires internes ou des faces tibiaux antérieures (d’abord rouge violacées puis ocres (dépôts d’hémosidérine))

__atrophie blanche (=obstruction des petits vaisseaux dermiques) souvent douloureuse et tendance à l’ulcération

__capillarites hypertrophiques: chevelus capillaires malléolaires ou du dos du pied

-lésions d’hypodermite
__hypodermite aiguë/subaiguë: grosse jambe rouge douloureuse, non fébrile

__lipodermatosclérose: peau scléreuse souvent pigmentée, mollets durs, impossible à pincer

Question 6

Comment pose-t-on le diagnostic d’un ulcère?

Answer 6

-Examen clinique
__ ulcère
__ peau péri-ulcéreuse

-Examen vasculaire
__interrogatoire
__examen clinique

• Évaluation du degré de handicap locomoteur
• > fort -> moins de chances de succès thérapeutique

Question 7

Quelles sont les étiologies probables d’un ulcère?

Answer 7

Causes vasculaires

• artériel
• veineux
• mixte artériel et veineux
• angiodermite nécrotique
• vasculites ou atteintes cutanéo-systémiques

Causes non-vasculaires

• pyoderma gangrenosum
• infection
• carcinome
• cause hématologique
• iatrogène
• pathomimie

Question 8

Quels sont les caractéristiques d’un ulcère veineux?

• Épidémiologie
• Clinique de l’ulcère
• Examen clinique
• Physiopathologies
• Echo-Doppler veineux

Answer 8

Femme 💁🏼, >50 ans

Ulcère unique grand, moyennement douloureux, périmalléolaire jusqu’au 1/3 inférieur du mollet

Varices, lésions de la peau périulcéreuse, œdème

Syndrome de reflux superficiel
Syndrome de reflux profond (post-thrombotique)
Syndrome obstructif profond

Compléter l’écho-Doppler par IPS (Index de pression systolique)

• 0,9-1,3 = ulcère veineux pur
• 0,7-0,9 = ulcère mixte à prédominance veineuse

Question 9

Quels sont les caractéristiques d’un ulcère artériel?

Epidemiologie
Facteurs de risque

Forme clinique de l’ulcère

Examen clinique

Echo-Doppler

Examens complémentaires

Quand est-ce qu’il faut hospitaliser un patient?

Answer 9

Homme 🙋🏼‍♂️ >50 ans

Dyslipidémie, tabac, HTA, diabète, obésité

Ulcère souvent multiples à emporte-pièce, creusant, topographie suspendue ou distale

Peau périulcéreuse lisse, dépilée, froide
Abolition des pouls périphériques
Douleur intense

Permet de mesurer la baisse de l’IPS = pression tibiale postérieure/pression humérale (normal 1-1,3)

Recherche d’un anévrisme de l’aorte abdominale (source d’emboles vasculaires)
Angiographie
Mesure de la PO2 transcutanée (oxygénisation) décision d’une amputation

Ischémie critique (PAS <50mmHg à la cheville, <30mmHg au gros orteil) -> HOSPIT

Question 10

Quand est-ce qu’on doit compléter l’échographie veineuse (+IPS) avec un écho-Doppler artériel devant un ulcère mixte?

Answer 10

Abolition des pouls périphériques

Signes cliniques de l’AOMI

IPS <0,9 (mixte avec prédominance veineuse si entre 0,7 et 0,9) ou IPS >1,3 (artères incompressibles (souvent en cas de diabète))

Question 11

Angiodermite nécrotique

• définition
• épidémiologie
• caractères de l’ulcère
• examens complémentaires

Answer 11

Infarctus cutané secondaire à une occlusion artériolaire (artériolosclérose des vaisseaux de la peau)

Femme 💁🏼 >60ans ; HTA et parfois diabète

Douleurs importantes et insomniantes
Localisé à la face antéro-externe de la jambe
Début par une plaque purpurique/livedoïde extensive, évoluant rapidement vers une nécrose + ulcérations superficielles en carte de géographie (irréguliers)

Grands axes vasculaires normales
Élimination d’une affection vasculaire inflammatoire

Question 12

Qu’est-ce que sont les ulcères des vasculites ou des autres atteintes cutanéo-systémiques?

Answer 12

Rares

Poussées de vasculite de la polyarthrite rhumatoïde, Wegener, périartérite noueuse, LES surtout en association à des anticoagulants circulant ou à un syndrome APL

Embolies de cholestérol ou des cryoglobulinémies

Question 13

Quand est-ce qu’on doit penser à une cause non-vasculaire d’un ulcère de jambe?

Answer 13

-examens artériels et veineux normaux

• évolution ulcérante rapide
• siège atypique
• anomalie du fond, des bords, de la périphérie
• pas d’amélioration après 2-3mois de ttt

Question 14

Quelles sont les causes possibles d’un ulcère de jambe non-vasculaire?

Answer 14

• Infections (mycobactériose, TBC, parasitose, mycose profonde)
• Carcinomes (ulcère en transformation vers un CE ou tumeur ulcérée)
• Pyoderma gangrenosum (douloureux, extension rapide, clapiers purulents entourés d’un bourrelet périphérique || souvent associé à une hémopathie ou une maladie inflammatoire du tube digestif)
• hématologique (syndromes myéloprolifératifs ou dysglobulinémies avec ulcères superficiels et nécrotiques; anémie hémolytique congénitale avec ulcères chez sujet jeune)
• iatrogène (p.e. hydroxurée; cicatrise lentement après arrêt)
• pathomimie (diagnostic d’élimination devant ulcère inhabituel et rebelle au ttt, PEC psychiatrique)

Question 15

Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer?

Answer 15

Mal perforant plantaire
_ulcération d’origine neurologique
_+fréquent chez l’homme
_localisé aux points de pression (talon..)
_souvent indolore
_début par une hyperkératose qui d’ulcère-> surface souvent à peine visible à cause de la périphérie hyperkeratosique
_causes: diabète, neuropathies sensitives familiales (M. Thévenard, acropathies ulcéro-mutilantes) ou acquises (éthylisme..), anomalies médullaires traumatiques ou non (Spina bifida)

Ulcérations tumorales
_CE, CBC, lymphomes, mélanomes (-)

Question 16

Quel est le pronostic

…d’un ulcère variqueux?

…d’un ulcère post-thrombotique?

…d’un ulcère artériel?

Quand est-ce qu’on pense à une amputation?

Answer 16

• évolution favorable, cicatrisation en 3-6mois lorsque ttt étiologique et local ; risque de récidive et de le passage à la chronicité
• difficulté d’un ttt étiologique, souvent rebelle: lésions périulcéreuses importantes, perturbations hémodynamiques
• si ttt étiologique possible, la cicatrisation est possible

Après événement ischémique aigu ou des ulcères évolués: amputation (devant le niveau de la douleur, le risque septique (gangrène gazeuse) et les risques de décompensation viscérale)

Question 17

Quelles sont les complications d’un ulcère?

Answer 17

• dermatites de contact
  ___à cause du grand nombre de produits topiques utilisés -> érythème vésiculeux prurigineux limité à la zone d’application
  Diagnostic étiologique: tests épicutanés
  DD avec dermatite de stase peut être difficile (intrication fréquente)

___surinfection microbienne
Colonisation microbienne de l’ulcère n’est pas pathologique!
MAIS l’ulcère peut être la porte d’entrée des Infections cutanées patentes
-fièvre
-augmentation de la douleur locale
-inflammation des bords (pas spécifique)
-lymphangite
–> erysipèle, fasciite nécrosante, tétanos, gangrène gazeuse si ulcère artériel

___lésions ostéoarticulaires
Fréquentes!
- périostite -> ostéoperiostite -> ankylose de la cheville
Positions antalgiques (origine d’attitude vicieuse) souvent difficile à corriger

___hémorragie
Ulcères veineux
Facile à contrôler par une compression prolongée

\_\_\_carcinome épidermoïde
Rare
- chronicité 
- apparition des douleurs 
- hémorragie locale
- bourgeonnement excessif 
BC pour le diagnostic

Question 18

Quel est le traitement étiologique d’un ulcère veineux?

Answer 18

• Compression (haut niveau (30-40mmHg à la cheville) si IPS entre 0,8-1,3) -> compressions multicouches
• Chirurgie (insuffisances veineuses superficielles sans obstruction et reflux profond) - recours aux greffes en pastilles ou en filet si grand ulcère (>1cm) ou résistant aux ttt depuis >6mois
• Physiotherapie (rééducation de la marche + rémobilisation de l’articulation tibio-tarsienne)
• Veinotoniques (agissent sur symptômes)
• Crénothérapie (ttt d’appoint)

Insuffisance veineuse profonde: compression

Question 19

Quel est le traitement étiologique d’un ulcère mixte à prédominance veineuse?

Answer 19

PEC de l’AOMI

Adapter la compression (diminuer la pression sous 30mmHg et utiliser des bandes à étirement court)

Question 20

Quel est le traitement étiologique d’un ulcère artériel?

Answer 20

Traitement médical
-vasodilatateurs + analogues de la prostacycline
(Prostacycline si ischémie avec CI chirurgicale)

Traitement chirurgical
- désobstruction, pontage, sympathectomie

Question 21

Quel est le traitement étiologique d’une angiodermite nécrotique?

Answer 21

Ttt de la douleur et des facteurs de risque associés

-> greffes cutanées précoces aident à la cicatrisation + ont une action antalgique

Question 22

Quel est le traitement général d’un ulcère?

Answer 22

• Vaccination antitétanique
• Ttt antalgique
• Hygiène de vie
• Ttt des facteurs de risque et/ou de comorbidités
• Prise en compte le contexte social/gériatrique

Question 23

Quel est le traitement local de l’ulcère en phase de détersion?

Answer 23

Nettoyage (bains/toilettages) pour enlever le débris cellulaire et croûteux (mécanique: bistouri, curette, ciseaux)
-> éventuellement anesthésique topique (EMLA) ou gazeuse (MEOPA) ou même anesthésie locorégionale

Topiques: alginates et hydrogels (appliqués pour 48-72h) selon suintement et en absence d’une infection patente

Question 24

Quel est le traitement local d’un ulcère en phase de bourgeonnement?

Answer 24

• pansements gras
• hydrocellulaires/hydrofibres/hydrocolloïdes (<7j; favorisent le bourgeonnement avec leurs membranes semi-perméable: humidité, pH, oxygenisation optimaux)
• alginates de calcium (+ activité hémostatique)

Question 25

Quel est le traitement local d'un ulcère en phase de réépithélisation?

Answer 25

Mêmes produits qu'en stade bourgeonnant Greffes en pastilles ou en résille (antalgique et raccourcissent la durée de cicatrisation) surtout si ulcère >10cm^2 et/ou résistant aux ttt pour >6 mois

Question 26

Quel est le traitement local de la peau périulcéreuse?

Answer 26

Contention peut éviter l'aggravation de la dermatite ocre Dermocorticoïdes et éviction de l'allergène en cas d'eczéma de contact Désinfection et antibiothérapie générale en cas d'érysipèle

Question 27

Comment peut-on prévenir un ulcère ou une récidive?

Answer 27

Ulcère -Prévention de la maladie post-thrombotique: ttt correct des thromboses reconnaissance des sujets à risque et des situations à risque -ttt des varices à un stade précoce Récidive -chirurgie de l'insuffisance veineuse superficielle -contention de classe 2 (si chirurgie) ou 3 (si pas de chirurgie)