USG POCUS

Question 1

O que é o efeito de Bernheim reverso?

Answer 1

• É encontrado em casos de hipertensão pulmonar, em que se tem projeção do septo interventricular para dentro do ventrículo esquerdo.

Question 2

Qual deve ser a relação de tamanho ao USG dos ventrículos?

Answer 2

• Relação VE/VD < 0,6
• Se 0,6-1 : Ventrículo direito aumentado
• > 1: Muito aumentado, inferindo hipertensão pulmonar grave (excluir outras causas)

Question 3

Do que se trata o índice de excentricidade do VE?

Answer 3

• Trata-se de uma relação de medidas feitas no ventrículo esquerdo para se inferir sobre pressão sistólica no ventrículo direito.
  > Mede-se em um corte paraesternal transversal as medidas do diâmetro anteroposterior / septo-lateral: VN = 1 // anormal > 1

Question 4

Quais os métodos de avaliação da função sistólica do VD?

Answer 4

1 - TAPSE (Excursão sistólica do anel tricúspide):
> Usar o modo M e “cortar” exatamente o anel;
- Diminui-se o ponto de menor pelo maior no modo M e se determina, valores > 17mm significa que está normal;
- No entanto atenção, avalia-se apenas o segmento basal, portanto há limitações caso hajam grandes dilatações de VD ou alterações segmentares;

2- Doppler tecidual:
- Coloca-se a amostra de volume no anel tricúspide lateral;
- Captura-se a velocidade sistólica da onda S;
- Valores > 9,5cm/s estão normais;
- Mesmas limitações do TAPSE;

3- FAC
- Opção para os pacientes com as limitações para os 2 métodos acima;
- Há necessidade de se ter uma excelente janela;
- FAC = ADFVD - ASFVD / ADFVD
- Valores normais > 35%;
- Tecnicamente mais difícil, exige mais experiência;

• ADFVD: Área diastólica final do ventrículo direito;
  ** ASFVD: Área sistólica final do ventrículo direito;

Question 5

Como fazemos a avaliação do VD? (o ideal?)

Answer 5

Avaliação qualitativa + Avaliação de PELO MENOS 2 parâmetros quantitativos: P ex: TAPSE + Doppler tecidual (S’VD) OU FAC;

Question 6

Do que se trata o PERC?

Answer 6

• Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) é um score que pode ser utilizado para não se iniciar uma investigação de TEP em pacientes de baixo risco.
• Necessariamente não se pode ter: Idade < 50 anos / pulso < 100 / SaO2 > 94% / Sem empastamento unilateral / Sem hemoptise / Sem trauma recente ou cirurgia / Sem história de tromboembolismo venoso / Sem uso de anticoncepcional oral

Question 7

Qual as características consideradas normais da veia cava?

Answer 7

• Normal: < 2,1cm e há variação respiratória > 50%.
• Anormal: > 2,1cm e há < 50% de variação;

Question 8

Quais os sinais indiretos de hipertensão pulmonar?

Answer 8

• 1: Aumento de câmeras direitas;
• 2: Movimentação paradoxal do SIV;
• 3: Sinal do D (septo retificado, fazendo com que a cavidade pareça um D);
• 4: Desvio do septo interatrial para direita.

Question 9

O que deve ser observado na avaliação bidimensional da função diastólica do VE?

Answer 9

Achados que nos permitem fazer a inferência de disfunção diastólica, tais como:
1- Hipertrofia do VE;
2- Aumento de AE;
3- Disfunção sistólica de VE:

Question 10

O que representa a onda E do fluxo mitral, visto através do PW?

Answer 10

• Traduz a pressão atrial esquerda e o relaxamento ventricular.
  E = PAE x Relaxamento do VE
  e’ = Relaxamento do VE (calculado pelo doppler tecidual, ao nível do anel mitral).

E/e’ = PAE

> E/e’ > 14 -> PCP elevada;
E/e’ < 8 -> PCP normal
Se e’ > 8 cm/s -> Provavelmente PCP normal

Se E/e’ 8-14: US de pulmão (avaliação de ondas B), PSAP, achados bidimensionais;

Question 11

Como fazemos a estimativa da PSAP no ECOTT de forma indireta?

Answer 11

• Através do refluxo tricúspide, tendo em vista que a progressão de aumento de câmeras esquerdas aumentam retrogradamente e por contiguidade a PSAP.
• Assim, colocamos o PW sobre o refluxo tricúspide e aparelho calcula o gradiente VD/AD, através da equação de Bernoulli modificada;
• Em caso de Velocidade do refluxo tricúspide > 2,8cm/s -> PSAP elevada;

Question 12

Qual o manejo do paciente com disfunção diastólica esquerda?

Answer 12

• Redução de pré-carga o quanto possível;
• Evitar taquiarritmias e taquicardia sustentada (pelas mais variáveis causas: dor, ansiedade p.ex);
• Administração cuidadosa de fluidos;
• Inotrópicos que não tenho propiedades lusitropicas negativas (Piora da função diastólica) - P.ex: Levosimedan e milrinone;
• Manter o equilíbrio entre oferta e demanda;

Question 13

Como podemos estimar a pressão sistólica da artéria pulmonar?

Answer 13

• Através da teoria, podemos aplicar o conceito de vasos comunicantes, tendo em vista que o sistema circulatório é fechado.
• Assim, a regurgitação da válvula tricúspide corresponde ao gradiente de pressão VD-AD, sendo assim, ao pegarmos esse valor que é automaticamente calculado pelo aparelho, e somarmos ele da pressão que já se encontra no átrio direito encontramos a PSAP.
• Logo, colocamos o PW logo acima da tricúspide, calculamos o gradiente de pressão VD-AD, se maior que 2,8cm/s possivelmente teremos algum grau de hipertensão pulmonar;
• Após, precisamos calcular a pressão no AD: Estimado a partir da veia cava inferior: < 2,1 cm e colaba mais que 50% - PAD normal (3mmHg) // Se > 2,1cm e colaba menos que 50% -> PAD alta (15mmHg). Se intermediário entre os fatores: 8mmHg.

*ATENÇÃO: Excessões: nos casos de disfunção grave do VD ou falha de coaptação da valva tricúspide, os cálculos estarão subestimados.

Question 14

Como calculamos a Pressão média da artéria pulmonar?

Answer 14

• Calculamos o VTI do jato regurgitante tricúspideo e somamos à Pressão do átrio direito (calculada a partir da veia cava inferior);
• PAMP: Gdt Médio VT + PAD (VR < 25mmHg);

Question 15

Qual medida de resistência vascular pulmonar podemos obter no eixo curto, pegando vasos da base?

Answer 15

• Colocamos o PW, e então posicionamos o cursor na via de saída do ventrículo direito, vemos uma característica pulsátil com um triângulo isósceles, pois a resistência vascular pulmonar é habitualmente um regime de baixa pressão, não ocorrendo um pico precoce.
• No entanto, conforme ocorrem alterações de pressão, temos um pico precoce do fluxo, levando então a conformação do doppler de um triângulo reto.

** Lembrar que determinadas causas podem levar a essas alterações e não ser resistência vascular pulmonar aumentada como: Estenose pulmonar / Fibrilação atrial / Taquicardia.

Question 16

O que é o sinal de McConnell?

Answer 16

• Preservação da contratilidade do ÁPICE do VD e hipocinesia da porção média da parede livre do VD.

Question 17

Como quantificamos o derrame pericárdico pelo pocus?

Answer 17

• Pequeno (<200mL): Usualmente posterior e < 1cm;
• Médio (200-500mL): Visto anterior e posteriormente 1-2cm;
• Grande (>500mL): Circunferencial > 2cm;

Question 18

Quais as características das linhas B?

Answer 18

• Longitudinais;
• Iniciam na linha pleural, bem nítidas;
• Apagam linhas A;
• Movimentam sincronicamente com a respiração;
• Se estendem até o final da tela;

> Padrão B: > 2 linhas por campo, em 2 ou mais EIC na varredura longitudinal.

Question 19

Causas de linhas B?

Answer 19

• Congestão pulmonar cardiogênica;
• Pneumonia;
• SARA:
• Contusão pulmonar;
• Linfangite carcinomatosa;
• Fibrose pulmonar;

Question 20

V ou F?
As linhas B precedem sintomatologia, denotam aumento de pressão hidrostática com edema pulmonar.

Answer 20

VERDADEIRO

Question 21

Qual a diferença do padrão das linhas B do edema cardiogênico da SARA?

Answer 21

• Cardiogênico:
  . Tipo laiser, separadas;
  . Linhas pleural irregular;
  . Lung Sliding + Padrão homogêneo;
  . Consolidação ausente;
• SARA:
  . Linhas B coalescentes;
  . Linha pleural irregular;
  . Lung sliding reduzido, padrão heterogêneo;
  . Consolidação presente;

Question 22

Quais condições podem estar presentes na ausência de Deslizamento pleural (lung sliding)?

Answer 22

• Pneumotórax;
• Atelectasia importante / Pneumonia;
• Intubação seletiva;
• Fibrose pleural;
• Hiperinsuflação pulmonar;

Question 23

O que é o Lung point?

Answer 23

• É um ponto que separa uma área de deslizamento pleural de uma área que não possui deslizamento pleural.
• Tem uma sensibilidade de 66% e uma especificidade próxima a 100% para pneumotórax;