Indications trousse médico-légale en suspicion d’agression sexuelle
4 conditions pour trousse médico-légale :
- Agression sexuelle = 5j
- Prélèvements médico-légaux indiqués selon Hx
- Victime consent à l’examen médico-légal (substitué si <14a ou inapte à consentir)
- Victime porte plainte à la police ou susceptible de la faire ultérieurement (14j)
Indications pour trousse médico-sociale (sans prélèvements) :
- Délai agression >5j
- Aucun prélèvement médico-légal indiqué selon Hx
- Victime ne porte pas plainte à la police
Conséquences agression sexuelle - Enfants
Séquelles variées, PAS homogène d’un enfant à l’autre
-Manifestations neurobiologiques
-Retards développementaux
-Comportements sexuels problématiques
-Comportements d’isolement social
-Problèmes d’adaptation en milieu scolaire
-Colère, agressivité, problèmes de comportement
-Anxiété, peur, méfiance
-Faible estime de soi
-Sx PTSD :
o Détresse face à des stimuli rappelant l’épisode d’agression
o Reconstitution de l’événement dans des jeux
o Impression que l’événement se produit de nouveau
o Souvenirs répétitifs de l’événement
o Cauchemars
o Peurs spécifiques
o Événement traumatique raconté de manière répétitive
o Perte d’intérêt dans des activités
o Évitement de stimuli qui rappellent l’événement
o Difficultés de concentration
-Sx dépressifs
-Sx de dissociation
-Problèmes somatiques (ex. énurésie)
*Aussi beaucoup de conséquences ensuite à l’âge adulte, liste exhaustive :
-Problèmes d’adaptation psychologique et sociale (pouvant perdurer à long terme jusqu’à l’âge adulte et évoluer de manière à affecter la vie conjugale et parentale)
-Altération de certains processus développementaux favorisant le maintien à long terme des conséquences
o Régulation des émotions
o Style cognitif
o Stratégies d’adaptation
Conséquences psychologiques IMMÉDIATES :
- État de choc, peur, anxiété, nervosité
- Sentiment de culpabilité
- Sx PTSD
- Déni, confusion, retrait, isolement, deuil
Explications de l’absence de sx chez environ 1/3 des enfants agressés :
• AS moins sévère
• Facteurs de protection
• Possibilité de séquelles en latence à risque de resurgir plus tard
Facteurs influençant le développement des conséquences:
-Caractéristiques de l’agression
o Nature des gestes
o Fréquence, durée
o Âge au moment des agressions
o Lien avec l’agresseur
-Caractéristiques individuelles des victimes
o Genre
o Personnalité
o Compétences personnelles
o Stratégies pour composer avec le traumatisme
-Caractéristiques de la famille
o Autres événements stressants vécus dans la famille
o Qualité de la relation parent-enfant
o Fonctionnement familial.
-Sources de soutien
o Soutien maternel et familial
o Réactions de l’entourage suite au dévoilement
o Ressources de soutien (pairs, adultes significatifs)
Conséquences agression sexuelle - Adolescents
- Manifestations neurobiologiques
- Anxiété, peur, méfiance
- Sx PTSD
- Sx dépressifs
- Faible estime de soi & mauvaise perception image corporelle
- Comportements autodestructeurs & automutilation
- Idéations & tentatives de suicide
- Troubles alimentaires
- Comportements d’isolement social
- Problèmes relationnels famille
- Problèmes de comportement
- Comportements délinquants, itinérance, fugue
- Consommation ROH & drogues
- Implication dans des gangs
- Comportements sexuels à risque
- Activité sexuelle et grossesse précoces
- ITSS
- Partenaires sexuels multiples
- Engagement affectif moindre dans relations amoureuses
- Revictimisation et délinquance sexuelles
- Victimisation et agression dans les fréquentations amoureuses
Facteurs influençant le développement des conséquences:
-Caractéristiques de l’agression
o Nature des gestes
o Fréquence, durée
o Âge au moment des agressions
o Lien avec l’agresseur
-Caractéristiques individuelles des victimes
o Genre
o Personnalité
o Compétences personnelles
o Stratégies pour composer avec le traumatisme
-Caractéristiques de la famille
o Autres événements stressants vécus dans la famille
o Qualité de la relation parent-enfant
o Fonctionnement familial.
-Sources de soutien
o Soutien maternel et familial
o Réactions de l’entourage suite au dévoilement
o Ressources de soutien (pairs, adultes significatifs)
Conséquences agression sexuelle - Adultes
Spectre de séquelles + circonscrit, car développement identité & personnalité complété
Conséquences sur santé physique & sexuelle :
- Problèmes somatiques (migraines, No, fatigue)
- Problème d’alimentation, perte d’appétit
- Comportements sexuels à risque
- grande consommation soins de santé
- Dlrs gynéco & menstruelles
- Dysfx sexuelle
- grand risque ITSS
- Revictimisation
Conséquences psychologiques :
- Peur, anxiété, phobie sociale
- Détresse psychologique, dépression majeure
- Sx PTSD
- Automutilation, idées & tentatives suicide
- Abus ROH & drogues
Conséquences relationnelles & sociales :
- confiance envers autrui
- Isolement
- Crainte intimité
Facteur influençant diversité conséquences :
- Caractéristiques de l’agression
- Caractéristiques individuelles des victimes
- Circonstances du dévoilement à l’entourage
- Recherche d’aide
- Normes socioculturelles
Conséquences négatives IMMÉDIATES et directes :
- Blessures, traumatismes physiques, mort
- Conséquences indirectes variées p/r à la santé physique et mentale, et le bien-être.
Conséquences agression sexuelle - Société
Coûts sociaux : ensemble des conséquences d’un crime, incluant :
- Celles subies par la victime et son entourage
- Celles touchant l’agresseur et son entourage
- Celles ayant un impact sur la société (altérer la qualité de vie, augmenter un sentiment d’insécurité)
Coûts économiques : directement attribuables à la perpétration d’agression sexuelle, incluant:
- Frais pour la justice
- Services sociaux
- Éducation, emploi
- Santé
- Coûts personnels
Exemples de coûts économiques :
• Intervention policière
• Poursuites criminelles
• Application de la loi et système correctionnel
• Pertes de salaire (victimes et entourage)
• Soins de santé
• Pertes de productivité (victimes et entourage)
• Services d’aide aux victimes (ex. : organismes communautaires)
• Programmes d’indemnisation des victimes
*Les agressions sexuelles des enfants canadiens coûtent >3 milliards $/année en soins de santé et en services sociaux, éducatifs et judiciaires
Conséquences de la cyberintimidation
Répercussions psychosociales o Sentiment d’inquiétude ou de menace → 65% o Détresse émotionnelle → 38% SX émotionnels et comportementaux variés o Problèmes somatiques o Troubles du sommeil o Répercussions négatives sur les autres relations interpersonnelles o Anxiété sociale o Agressivité o Diminution de l’empathie o 2/3 plus de risque de SX dépressifs, délinquance et abus de substance Troubles scolaires o Absentéisme o Troubles de concentration o Baisse des résultats scolaires o Problèmes relationnels avec les pairs o Port d’une arme à l’école o Suspension ou retenues *Les cybervictimes sont 2 fois plus à risque de commettre une tentative de suicide
Caractéristiques des cyberintimidateurs
Cybervictimes Faible niveau de comportements sociaux désirables ↑ agression proactive et réactive Faible empathie Troubles de conduite et hyperactivité Troubles de concentration Vision négative de l’école Manque de support social
Blessures évocatrices de violence physique - Enfants
- Toute blessure chez un enfant ne se déplaçant pas seul (surtout <9m)
- Blessures à différents stades de guérison (âge FRx déterminé par l’aspect radio du cal osseux, sauf crâne/vertèbres)
- Blessures dans plusieurs systèmes organiques
- Blessures à motif reconnaissable (ecchymoses en groupe, en forme d’objet ou de ligature, uniformes)
- Blessure importante non expliquée
- Blessure à des endroits inhabituels : torse, abdomen, oreilles, visage, cou, haut des bras, fesses, mains (loin des proéminences osseuses)
- TEN4 : torse, ear, neck, 4 (enfants < 4 ans)
- Il est très difficile de déterminer l’âge des lésions
- Aucune blessure n’est pathognomonique de violence corporelle, mais certains éléments sont plus évocateurs
- En cas de présomption de maltraitance chez un enfant, les frères et sœurs de moins de 5 ans devraient également être examinés
Changements radiologiques FRx - Enfants
- Résolution oedème tissus mous : 4-10j
- Formation nouvel os sous-périosté : 10-14j
- Perte de la ligne de définition de Fx : 10-14j
- Cal mou : 10-14j
- Cal dur : 21-42j
- Remodelage osseux : 1a
- Évolution plus rapide chez les jeunes enfants
- Évolution plus lente en cas de mauvais statut nutritionnel ou en présence d’une condition chronique.
- Certaines fractures, comme du crâne ou vertèbre, ne suivent pas un processus de guérison prévisible
Types FRx suggestives abus physique
- Lésions métaphysaires
- FRX costales postérieures
- FRX de la scapula
- FRX du sternum
- FRX des processus épineux
- FRX fémorales ou humérales (os longs) chez les enfants non ambulatoires
- FRX à différents stades de guérison, mais il faut considérer les conditions médicales sous-jacentes
- Les chute domestiques, de moins de 1.2m, sont fréquentes, mais rarement associées à des fractures (<1%)
- Les fractures du crâne, bien que moins caractéristiques de maltraitance, demeurent la 2e lésion squelettique la plus fréquente. Elles sont alors souvent multiples ou complexes, traversant les sutures ou présentant un diastasis
Indices & FDR négligence
Indices :
- Manque d’hygiène
- Ralentissement de la croissance pondérale et staturale (carence nutritionnelle ou affective)
- Retard de développement psychomoteur et en particulier du langage (stimulation insuffisante)
- Accidents ou intoxications répétés
- Caries dentaires importantes non traitées
- Retard de vaccination
- Troubles de comportement (apathie marquée chez NN, mvts répétitifs ou maniérismes)
FDR :
- Trouble de santé mentale ou DI chez les parents
- Toxicomanie
- Extrême pauvreté
- Isolement social
- Violence intrafamiliale
- Adhésion parentale à certaines convictions potentiellement nuisibles pour l’enfant (végétalisme extrême, sectes très isolées…)
Conséquences négligence
La négligence et les autres formes de maltraitance dans la petite enfance s’accompagnent de changements structuraux affectant le développement cérébral de l’enfant et sa réponse au stress. À long terme, les trajectoires développementales peuvent être modifiées et causer des problèmes complexes avec difficultés d’attachement, opposition, hyperactivité ainsi qu’une incidence accrue de certaines affections médicales chroniques à l’âge adulte.
Indices & FDR abus physique infantile
Indices :
-Explications variables ou changeantes
-Situations non compatibles avec :
o Développement de l’enfant (ecchymoses à 3 mois auto-infligés)
o Mécanisme de blessure
-Absence d’explications quant aux lésions présentées par l’enfant
-Délai de consultation, selon les lésions observées
-Comportement de l’enfant et des parents:
o Apathie (enfant)
o Méfiance et peur
o Agressivité et réticence à l’égard de l’équipe médicale ou de l’hospitalisation
o Absence d’empathie
o Indifférence devant la souffrance de l’enfant
o Rejet de la responsabilité sur une autre personne/jeune enfant
o Absence des parents auprès de l’enfant hospitalisé
-Blessures antérieures fréquentes
FDR Enfant :
- Troubles comportements
- Maladie chronique
- Handicap physique
- Déficit développement
- Prématuré
- Grossesse non planifiée/désirée
FDR Parent :
- Faible estime de soi
- Faible contrôle impulsions
- Abus ROH/drogues
- Jeune âge
- Victime maltraitance enfance
- Dépression & autres condition santé mentale
- Perceptions négatives comportement N enfant
- Connaissances inadéquates développement N enfant & attentes irréalistes
FDR Environnement :
- Isolement social
- Pauvreté
- Chômage
- Faible niveau scolarité
- Monoparentalité
- Violence conjugale
- Figure masculine non biologique vivant dans même demeure
Investigation abus physique
ENFANT ÂGÉ DE 2 ANS OU MOINS
-Étude radiologique complète du squelette (série squelettique) = 1ère intention, sinon autres possibilités :
oSérie squelettique de contrôle (crâne omis et ciblage des métaphyses des os longs, thorax) de 10-14 jour post-évènements
oEn l’absence de cal osseux, une scintigraphie osseuse peut révéler des fractures peu visibles à la radio simple
-Examen complet du fond d’œil par ophtalmoscopie indirecte, à la recherche d’hémorragies rétiniennes
-TDM centrale sans contraste ou IRM cérébrale à la recherche d’hémorragies cérébrales chez :
oTOUT enfant de < 6-12 mois que l’on suspecte être victime de maltraitance
oEnfant plus âgé en présence de signes évoquant une lésion intracrânienne ou d’autres signes de sévices physiques
ENFANT ÂGÉ DE > 2 ANS
-Imagerie cérébrale + examen du fond d’œil pour tout enfant présentant des signes évoquant une lésion IC
-Série squelettique juste pour cas particuliers (enfant pas capable de s’exprimer avec DI ou inconscient). Sinon, investigation radiologique ciblée en fx des signes cliniques
PEU IMPORTE ÂGE ENFANT
-Si lésion ecchymotique suspecte ou saignement IC :
o Numération plaquettaire
o Étude de coagulation, approfondie PRN
-Si ecchymose suspecte sur l’abdomen ou signes de sévices physiques graves
oDosage des transaminases hépatiques et de l’amylase pancréatique (Si AST ou ALT >80 UI/L : envisager TDM abdo)
oÉcho abdominale
-Éliminer DDX :
oBilan phosphocalcique (rachitisme)
oChromatographie des acides aminés plasmatiques ou des acides organiques urinaires (maladies métaboliques rares)
oOstéodensitométrie (usage PEU répandu) (fragilité osseuse)
Évolution ecchymoses
Temps : prends quelques minutes à des jours à apparaître. Le sang continue de couler des vaisseaux & s’étend dans les tissus.
Guérison : Irritation mécanique du sang entraîne la relâche d’histamine et de neuropeptides = vasodilatation locale = recrutement de macrophages et de neutrophiles = bris des érythrocytes = bris de l’hémoglobine en bilirubine, biliverdine, après hémosidérine = métabolisme de la biliverdine en bilirubine.
Signe que récent : oedème et abrasion
**La couleur des bleus n’est pas fiable pour déterminer leur âge, mais si jaune = >18h **
Prise en charge maltraitance & DPJ
Outre la reconnaissance de la maltraitance, le rôle du clinicien de première ligne est de procéder à Hx & E/P détaillés et de consigner les découvertes dans le dossier médical. Prendre des photos des lésions si possible (avec unité de mesure). L’approche idéale consiste à laisser parler les parents sans interruption pour ne pas influencer leur discours par des questions.
SIGNALEMENT À LA DPJ
Selon l’article 39 de la Loi sur la protection de la jeunesse et l’Article 39 du Code de déontologie des médecins, le MD doit, s’il a un motif raisonnable de croire qu’un enfant est victime de toute forme de maltraitance, le signaler à la DPJ.
Qu’est-ce qu’un motif raisonnable? Notion vague et large.
Compte tenu que le MD est tenu au secret professionnel, seuls les renseignements pertinents nécessaires devraient être communiqués aux autorités.
Conséquences & FDR abus personne âgée
Conséquences de l’abus :
•Détruit la qualité de vie
•Augmente le risque de mort
•Isolement social
•Augmente le risque de placement en maison de soins + hospitalisation
•Augmente anxiété, dépression, et autres problèmes psychologiques.
FDR abus:
•Stress de l’aidant primaire
•Adultes plus âgés qui sont aussi aidants
•Aînés aborigènes
•Nouveaux immigrants aînés (langage, séparation de la famille, dépendance financière aux enfants, peu de contacts interethniques, discrimination)
•LGBT
•Vivre avec qqun souffrant de maladie mentale
•Abus ROH
•Argumenter fréquemment avec les proches
•Dépendre de qqun pour la vie quotidienne
•Positions vulnérables:
-Altération fonctionnelle
-Démence
-Pauvreté
•Facteurs de risque d’isolement social* :
-Vivre seul
-> 80 ans
-Santé diminuée, multiples maladies chroniques
-Pas d’enfant, pas de contacts familiaux
-Accès au transport difficile
-Statut socioéconomique faible
-Structures familiales changeante (les jeunes partent pour le travail, endroit de la résidence)
-Transitions de vie critiques (retraite, veuf, handicap)
*L’isolement social est un FDR et une conséquence de l’abus.
FDR abuseur
- Homme
- Histoire d’abus de substance
- Problème mental/physique
- Histoire de démêlées avec la popo
- Isolement social
- Chômage/BS
- Problèmes financiers
- Stress majeur
Indices abus financier personne âgée
- Incapable de payer pour les Rx, soins médicaux, alimentation, loyer, etc.
- Ne respecte pas ses RV, ne renouvelle pas ses Rx
- Détérioration de maladies chroniques auparavant contrôlées
- Non adhérence au Rx ou autre Tx
- Malnutrition, perte de poids sans cause médicale apparente
- Anxiété, dépression
- Mauvaises décisions financières
- Abuseur qui renvoie la personne responsable des soins à domicile ou autre service
- Factures utilitaires non payées perte du service
- Éviction
Indices négligence personne âgée
- Ulcères décubitus (plaies de lit)
- Malnutrition
- Déshydratation
- Mauvaise hygiène
- Non adhérence au Rx
- Délire avec ou sans démence qui se détériore ou problèmes comportementaux reliés à la démence
Indices violence psychologique personne âgée
- Observation directe (crier, ignorer, insultes, menaces, humilier, infantiliser, dépravation émotionnelle)
- Signes subtils d’intimidation (reporter les questions à un fournisseur de soins ou à un abuseur potentiel)
- Isolement des amis et membres de la famille
- Dépression, anxiété
Indices abus physique personne âgée
- Abrasions, lacérations
- Ecchymoses
- Fractures
- Restriction du mouvement : examiner poignets et chevilles
- Brûlures
- Dépression
- Délire avec ou sans détérioration de la démence ou problèmes comportementaux reliés à la démence
Cycle de la violence
CYCLE
- Tension
- Agression
- Justification
- Réconciliation
- Il n’y a pas de provocation, sinon des événements déclencheurs qui deviennent des « prétextes » à la violence.
- Cycle mis en place par l’agresseur et permet de maintenir sa domination sur la victime
- Les manifestations ont tendance à s’intensifier avec le temps (pouvant aller jusqu’à l’homicide conjugal)
- Difficultés de bris du cycle de violence:
i. Peur des représailles
ii. Isolement social
iii. Peur du jugement
iv. Espoir constant que le conjoint va changer - La séparation est l’un des moments les plus dangereux pour la victime, car certains conjoints peuvent devenir agressifs et peuvent mettre la vie de leur partenaire en danger.
BRIS DU CYCLE → qu’est-ce qui fait que les victimes peuvent quitter leur partenaire?
Savoir qu’il existe de l’aide
-Reconnaître l’impact de la violence sur les enfants
-Atteindre un niveau de violence qui dépasse le seuil critique de tolérance (différent chez chaque individu)
Critères DSM-V Trouble de stress aigu
A.Exposition à la mort effective ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles
1.En étant directement exposé à un ou plusieurs événements traumatiques
2.En étant témoin direct d’un ou de plusieurs événements traumatiques survenus à d’autres personnes.
3.En apprenant qu’un ou plusieurs événements traumatiques est/sont arrivés à un membre de la famille proche ou à un ami proche
N.B. : Dans les cas de mort effective ou de menace de mort d’un membre de la famille ou d’un ami, le ou les événements doivent avoir été violents ou accidentels.
4.En étant exposé de manière répétée ou extrême à des caractéristiques aversives du ou des événements traumatiques (p . ex . intervenants de première ligne rassemblant des restes humains, policiers exposés à plusieurs reprises à des faits explicites d’abus sexuels d’enfants)
N.B. : Cela ne s’applique pas à des expositions par l’intermédiaire de médias électroniques, télévision, films ou images, sauf quand elles surviennent dans le contexte d’une activité professionnelle
B.Présence de neuf (ou plus) des symptômes suivants de n’importe laquelle des cinq catégories suivantes :
1.Symptômes envahissants
a)Souvenirs répétitifs, involontaires et envahissants du ou des événements traumatiques provoquant un sentiment de détresse .
N.B. : Chez les enfants de plus de 6 ans → jeu répétitif exprimant des aspects du traumatisme
b)Rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse dans lesquels le contenu et/ou l’affect du rêve sont liés à l’événement/aux événements traumatiques
N.B. : Chez les enfants, il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu reconnaissable
c)Réactions dissociatives (p . ex . flashbacks [scènes rétrospectives]) au cours desquelles l’individu se sent ou agit comme si le ou les événements traumatiques allaient se reproduire (continuum → l’expression la plus extrême étant une abolition complète de la conscience de l’environnement .)
N.B. : Chez les enfants, on peut observer des reconstitutions spécifiques du traumatisme au cours du jeu
d)Sentiment intense ou prolongé de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect du ou des événements traumatiques en cause
2.Humeur négative
e)Incapacité persistante d’éprouver des émotions positives (p . ex . incapacité d’éprouver bonheur, satisfaction ou sentiments affectueux) . Symptômes dissociatifs
f)Altération de la perception de la réalité, de son environnement ou de soi-même (p . ex . se voir soi-même d’une manière différente, être dans un état d’hébétude ou percevoir un ralentissement de l’écoulement du temps)
g)Incapacité de se rappeler un aspect important du ou des événements traumatiques (typiquement en raison de l’amnésie dissociative et non pas en raison d’autres facteurs comme un traumatisme crânien, l’alcool ou des drogues)
3.Symptômes d’évitement
h)Efforts pour éviter les souvenirs, pensées ou sentiments concernant ou étroitement associés à un ou plusieurs événements traumatiques et provoquant un sentiment de détresse
i)Efforts pour éviter les rappels externes (personnes, endroits, conversations, activités, objets, situations) qui réveillent des souvenirs, des pensées ou des sentiments associés à un ou plusieurs événements traumatiques et provoquant un sentiment de détresse .
4.Symptômes d’éveil
j)Perturbation du sommeil (p . ex . difficulté d’endormissement ou sommeil interrompu ou agité)
k)Comportement irritable ou accès de colère (avec peu ou pas de provocation) qui s’expriment typiquement par une agressivité verbale ou physique envers des personnes ou des objets
l)Hypervigilance
m)Difficultés de concentration
n)Réaction de sursaut exagérée
C.La durée de la perturbation (des symptômes du critère B) est de 3 jours à 1 mois après l’exposition au traumatisme .
N.B. : Les symptômes débutent typiquement immédiatement après le traumatisme mais ils doivent persister pendant au moins 3 jours et jusqu’à 1 mois pour répondre aux critères diagnostiques du trouble
D.La perturbation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants .
E.La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques d’une substance (p . ex . médicament ou alcool) ou à une autre affection médicale (p . ex . lésion cérébrale traumatique légère), et n’est pas mieux expliquée par un trouble psychotique bref
