week 2

Question 1

wat voor aandoeningen kan je hebben in de MDL?

Answer 1

er zijn acute aandoeningen en chronische aandoeningen.

acuut: ernstige buikpijn, misselijkheid en braken:
- maag-/darmbloedingen
- infecties (pancreatitis, enteritis, cholangitis, galsteen)
- inname vreemd voorwerp

chronisch: chronische symptomen (+ misselijkheid en braken):
- infecties (virale hepatitis, helicobacter pylori)
- prikkelbare darm syndroom (IBS)
- inflammatoir (IBD, pancreatitis, auto-immuun hepatitis)
- functionele aandoeningen (IBS, motoriekstoornissen, achalasie)
- (pre)maligne tumoren

Question 2

wat is het stappenplan om MDL-ziekten te diagnosticeren?

Answer 2

1. zorgvuldige anamnese
2. lichamelijk onderzoek
3. laboratoriumonderzoek:
   - bloed, om lever- en nierfunctie te bepalen
   - feces (calproteïne)
   - urine (bv. lipase urineonderzoek)
   - ademtesten (helicobacter pylori)
4. radiologie (vaak endoscopie)

Question 3

met wat voor metingen vindt de diagnostiek van het bovenste deel van de tractus digestivus plaats?

Answer 3

• gastroscopie: info over anatomie en beoogde behandeling
• X-oesophagus passagefoto: info over functionaliteit
• CT: info over anatomie, voornamelijk handig bij kanker/metastasen
• manometrie: info over functionaliteit
• pH-metrie: info over functionaliteit

Question 4

wat zijn indicaties voor gastroscopie?

Answer 4

• reflux (oesophagitis)
• maagzweer/ulcus ventriculi
• passage klachten
• onverklaarde anemie
• melena
• coeliakie

vaak van grote waarde voor behandeling en preventie

Question 5

hoe werken de verschillende functieonderzoeken?

Answer 5

manometrie: drukmeting, waarmee de drukgolf in de oesophagus zichtbaar wordt gemaakt. normaal contractiegolf vanaf UES naar LES, met relaxatie bij LES.

X-slokdarm passagefoto: ook wel bariumfoto. middels röntgenstraling verloop van vloeistof zichtbaar

pH-metrie: aantonen reflux

Question 6

met wat voor technieken wordt de dunne darm zichtbaar gemaakt?

Answer 6

1. endoscopie:
   - single balloon
   - double balloon
   - spiral enteroscopie
2. MRI- en CT-enterografie
3. pil camera

Question 7

met wat voor technieken wordt het colon zichtbaar gemaakt?

Answer 7

1. colonscopie voor opsporen poliepen
2. CT-colonscopie (ook 3D beeldvorming mogelijk)
3. pil camera

Question 8

in welke fasen is het slikproces in te delen?

Answer 8

1. orale fase: vrijwillig
2. pharyngeale fase: vrijwillig
3. oesofagiale fase: onvrijwillig

Question 9

welke functies hebben de verschillende anatomische onderdelen bij het slikproces?

Answer 9

voortstuwend:

• farynx: duwt voedselbrij naar slokdarm
• UES: poortwachter van slokdarm
• slokdarm: transport bolus naar maag
• LES: poortwachter van maag

beschermend:

• UES: beschermt luchtpijp van voedsel en maagsap reflux
• slokdarm: verwijdert reflux materiaal
• LES: beschermt slokdarm van maagsap reflux

Question 10

hoe wordt de motoractiviteit geregeld bij de spijsvertering?

Answer 10

autonoom zenuwstelsel = (para)sympaticus + enterisch zenuwstelsel

communicatie via actiepotentialen en neurotransmitters

myenterische neuronen werken met imput van de para-/sympaticus. monitoren spierrek, pH, osmolaliteit, mechanische stimulatie, etc.

2 soorten enterische neuronen:

• myenterisch
• submucosaal (dunne en dikke darm)

Question 11

hoe werkt darmperistaltiek?

Answer 11

stap 1: gelijktijdige inhibitie van cDMN (caudale deel van dorsale motorkern van vagus) en NO van alle slokdarmdelen –> spierrelaxatie inhibitie langer distaal

stap 2: sequentiële excitatie via rDMN (rostraal deel van DMN) en ACh –> spiercontractie

Question 12

hoe werkt de contractie van glad spierweefsel?

Answer 12

2 typen gladde spiercel innervatie:

1. multiunitair: intracellulaire koppeling = weinig fijne spiercontrole (in piloerector spier)
2. unitair: intracellulaire koppeling = veel gecoördineerde contractie (in darmkanaal)

3 soorten actiepotentiaal:

1. spike: lijkt op skeletspier, vooral in unitair type
2. plateau: lijkt op hartspier met duidelijk plateau
3. slow waves: autoritmische oscillaties met graduele respons tot drempel bereikt wordt: actiepotientiaal. gemoduleerd door lokale, humorale, mechanische en rek stimuli en geeft ritmische contracties

Question 13

wat zijn de oorzaken van dysfagie?

Answer 13

• slokdarmtumor
• ontsteking
• extra-oesofagale tumor
• hiatus hernia
• stricturen
• divertikel
• motiliteitsstoornis
• neuromusculair/systemisch

Question 14

hoe ziet anamnese en onderzoek er uit bij dysfagie?

Answer 14

anamnese: slik of passageproblemen, duur van klachten, gewichtsverlies, refluxklachten, regurgitatie, hoesten/aspiratie, heesheid, pijn op borst/rug/schouder

functietesten:

• endoscopie: inspectie en biopten
• manometrie: drukmeting
• zuur-impedantie meting: zuurexpositie en reflux
• slikvideo
• CT/MRI-scan

Question 15

wat is achalasie?

Answer 15

verlies ganglioncellen in plexus myentericus –> disfunctie inhibitoire neuronen in LES/distale oesophagus

oorzaken: ontstekingsinfiltraat (autoimmuun/viraal), genetisch
gevolg: bolus blijft vastzitten in oesophagus en er ontstaat oesophagus dilatatie door ontbreken van LES relaxatie

Question 16

wat zijn de behandelingsvormen voor achalasie?

Answer 16

1. pneumatische dilatatie: met ballonkatheter in slokdarm om sphincter open te krijgen
2. chirurgische operatie: heller myotomie van de LES
3. medicatie

Question 17

welke vormen van hiatus hernia heb je?

Answer 17

normaal
I: sliding
II: para-oesophagaal
III: combi
IV: alles boven III

Question 18

wat is het diagnostische proces van oesophaguscarcinoom?

Answer 18

1. primaire diagnose: aard van de aandoening
2. operabiliteit: laat de algehele conditie de voorgenomen operatie toe
3. resectabiliteit: is de tumor of zijn de lymfeklieruitzaaiingen zodanig ingegroeid in de omgeving dat deze niet meer lokaal/radicaal te verwijderen is?
4. curabiliteit: zijn er geen uitzaaiingen op afstand?

Question 19

welke behandelingsmogelijkheden zijn er bij oesophaguscarcinoom?

Answer 19

operatief: een operatie voorafgaand aan chemotherapie en bestraling

palliatief:
- endoluminale stenting
- (chemo)radiotherapie

Question 20

wat is dyspepsie?

Answer 20

een verzamelnaam voor maag gerelateerde bovenbuikklachten, zoals pijn in epigastrio, opboeren, misselijkheid en zuurbranden.

het is geen ziekte maar een overkoepelende term van symptomen

Question 21

wat is een ulcus?

Answer 21

een defect in het epitheel met een diameter > 0,5 cm die is doorgedrongen tot in de submucosa

2 belangrijke oorzaken:

1. helicobacter pylori: 100% van geïnfecteerden heeft chronische actieve gastritis, een ulcus komt voor bij 20%.
2. NSAID’s: 15-30% van gebruikers krijgt een ulcus, vaak maskeert de NSAID de klachten van de ulcus. ook bij lage dosis aspirine bestaat er kans op een ulcus.

Question 22

welke complicaties zijn het meest voornaamst bij een ulcus?

Answer 22

1. het bloeden van de ulcus: circulatie stabiel houden voor endoscopie mogelijk is, daarna bloeding stoppen met endoscopie/chirurgie/angiografie
2. perforatie van de maagwand: geen angiografie, maar direct naar chirurg

Question 23

wat wordt er voor medicatie gegeven tegen ulcera?

Answer 23

1. verschillende soorten maagzuurremmers: H2-receptor antagonisten of PPI’s
2. staking gebruik NSAID’s
3. anti-helicobacter pylori therapie

vaak combinatietherapie met en een PPI en twee antibiotica, aangezien antibiotica minder effectief zijn in een zuur milieu, er snel resistentie bestaat bij monotherapie en er slechte penetratie is van antibiotica in de mucuslaag

Question 24

wat zijn risicofactoren voor reflux in de oesophagus?

Answer 24

1. hernia diafragmatica
2. overgewicht
3. roken

reflux oesophagitis kan ook het barrett syndroom in de slokdarm veroorzaken en uiteindelijk daardoor een adenocarcinoom van de slokdarm tot gevolg hebben

Question 25

wat zijn de voor en nadelen van maagzuur?

Answer 25

voordelen: - sterilisterende vloeistof - ontvouwt eiwitten en breekt H-bruggen af - zit pepsine, lipase en intrinsic factor in, wat helpt bij voedselvertering en opname nadelen: - mogelijk beschadigen maagwand - plaatsvinden chemische reacties

Question 26

wat is het exocriene deel van de maag?

Answer 26

het fundus en de corpus exocriene cellen zijn de pariëtale cel en de hoofdcel. in het exocriene deel wordt pepsinogeen, maaglipase, IF en HCL geproduceert

Question 27

wat is het endocriene deel van de maag?

Answer 27

het antrum. endocriene cellen zijn de D-cellen (produceert somatostatine) en de G-cel (produceert gastrine)

Question 28

hoe wordt de zuursecretie gestimuleerd?

Answer 28

rek van maagwand en n. vagus stimulatie --> G-gellen activatie --> gastrine afgifte --> enterochromoaffiene cel --> histamine --> HCL productie uit pariëtale cel histamine is de belangijkste activator in het schema

Question 29

hoe wordt de zuursecretie geremd?

Answer 29

CCK afgifte naar bloed en HCL --> D-cellen activatie --> somatostatine afgifte --> remming EC-cellen --> geen histamine meer --> remming HCL productie duodenum geeft ook hormonen af voor remming --> directe remming pariëtale cel de helicobacter pylori kan ook factoren uitscheiden die de D-cel remmen

Question 30

welke fasen heb je in de fysiologische stimulatie en remming van de maagzuursecretie?

Answer 30

1. cephale fase 2. gastrale fase 3. intestinale fase

Question 31

hoe werkt de neuro-humorale stimulatie van de maagzuursecretie?

Answer 31

pariëtale cellen hebben buisjes met daaronder blaasjes die versmelten bij activering. histamine leidt tot activering van cAMP. ACh en gastrine helpen door calcium vrij te maken. de blaasjes bevatten transporteiwitten, een protonpomp en een Cl- en K-kanaal. bij contact met maaglumen wordt H+ gevormd uit CO2 en H2O. eindstand gaat HCL naar het lumen en HCO3- naar het bloed.

Question 32

welke medicatie kan maagzuursecretie remmen?

Answer 32

1. Histamine/H2-receptor antagonist: blokkeert alleen H2-receptor, dus heeft weinig bijeffecten. ze zijn minder effectief dan protonpompremmers en niet bruikbaar bij Zollinger-Ellison syndroom. voorbeelden: cimetidine of zantac. 2. protonpompremmer omeprazol: zwakke base die een proton kan opnemen. door de verandering van 3 naar 4 ringen in het molecuul wordt de protonpomp irreversibel inactief.

Question 33

wat is het effect van NSAID's op de maagzuursecretie?

Answer 33

NSAID's geven een proton af om de cel in te komen. hier hopen ze zich op en remmen ze COX1, wat prostaglandine 2 activeert. dit verdwijnt en daarmee wordt de mucuslaag dunner en is er minder HCO3- uitscheiding. hierdoor wordt de maag gevoeliger voor zuur.

Question 34

welke enzymen worden uitgescheiden door de pancreas?

Answer 34

1. eiwitafbrekende (proteolytische) pro-enzymen: trypsinogeen, chymotrypsinogeen, pro-elastase, procarboxypeptidases 2. vetafbrekende (lipolytische) enzymen: pancreas lipase, pro-colipase 3. koolhydraat afbrekende (glycosidische) enzymen: alfa-amylase

Question 35

uit welke twee typen weefsels bestaat de exocriene pancreas?

Answer 35

1. acini: produceren enzymen door stimulatie van CCK en nervus vagus. het secretieproces is een calcium-gemedieerde endocytose 2. ducti: - basolaterale regulatie: bevat een CFTR kanaal waarbij er een chloride naar binnen gaat via een anion exchanger aan de basolaterale zijde in ruil voor een negatieve lading, water en natrium. het chloride wordt vervolgens gebruikt om bicarbonaat naar buiten te krijgen. - luminale regulatie: quanyline stimuleert via cGMP het chloridekanaal en de ductus produceert meer HCO3- met water. somatostatine remt het proces.

Question 36

hoe wordt de pancreassecretie gestimuleerd?

Answer 36

in duodenum zitten I- en S-cellen. de I-cel wordt gestimuleerd door vetzuren, aminozuren, peptiden en CCK-RF. de I-cel geeft zelf ook CCK af. de S-cel geeft secretine af. de afgifte is direct gekoppeld aan de pH in het duodenum. hierbij is sprake van negatieve feedback. na de spijsvertering breekt trypsine CCK-RF af in plaats van substraat, waardoor minder CCK afgegeven wordt.

Question 37

hoe zorgt de pancreas ervoor dat hij niet zelf verteerd wordt?

Answer 37

- zymogenen worden in een inactieve vorm aangemaakt - cellulaire sequestratie van zymogenen in granulae - verpakt samen met trypsine inhibitor - zymogeen secretie en activering in gescheiden anatomische compartementen (enterokinase maakt van trypsinogeen trypsine, wat op zijn beurt weer alle andere enzymen activeert)

Question 38

wat zijn oorzaken van pancreasinsufficiëntie?

Answer 38

1. gereduceerde pancreas secretie: - pancreatitis - tumor 2. post-chirurgisch: - pancreatische chirurgie - Roux-en-Y 3. verminderde darmflora: - coeliacus - crohn - zollinger-ellison

Question 39

wat is de klinische definitie van acute pancreatitis?

Answer 39

1. symptomen: voornamelijk buikpijn 2. serum amylase/lipase >3x ULN 3. beeldvorming adequaat met DD risicofactoren: alcohol, ernstige pancreatitis, necrotische pancreatitis

Question 40

wat is de klinische definitie van chronische pancreatitis?

Answer 40

zelfde klinische presentatie. het is een fibroinflammatoir syndroom waarbij meerdere ontstekingen zorgen voor irreversibele schade. hoofdoorzaken: intoxicaties, tropen, genetisch, auto-immuun malabsorbptie ontstaat alleen bij minder dan 10% enzym secretie.

Question 41

wat is het effect van chirurgie op de pancreasfunctie?

Answer 41

er is minder neurale en humorale stimulatie postcibale asynchronie functionele veranderingen door verwijderen pancreatisch weefsel of door onderliggende ziekte

Question 42

hoe kan je exocriene insufficiëntie diagnosticeren?

Answer 42

directe tests: - hormonale stimulatie test (CCK of secretine) - oroduodendale tube om secretie te verzamelen indirecte tests: - van de kamer test: 3 dagen lang poep verzamelen met bekende vetinname - A gemixte C-triglyceride ademtest: meten gelabeld CO2 - feces elastase

Question 43

wat is PERT?

Answer 43

pancreatic enzyme replacement therapy minstens 50.000 per maaltijd en 25.000 per snack daarnaast moet er lifestyle advisering gegeven worden

Question 44

wat zijn de oorzaken van acute pancreatitis?

Answer 44

- obstructie - intoxicaties of drugs - trauma - metabolische abnormaliteiten - genetische afwijkingen - infecties - vasculaire abnormaliteiten biliaire pancreatitis --> obstructie van ductus biliaris en ductus pancreaticus

Question 45

hoe wordt acute pancreatitis behandeld?

Answer 45

- ondersteunen van patiënt met pijnmedicatie - verwijderen van oorzaak van pancreatitis - intensive care - endoscopische behandeling - radiologische interventies - chirurgie

Question 46

welke complicaties komen voor bij acute pancreatitis?

Answer 46

fase 1: eerste week; - lokale schade - SIRS - MOFS - acute dood fase 2: tweede week; - necrose - infectie fase 3: 3e week; - abces

Question 47

wat zijn oorzaken van chronische pancreatitis?

Answer 47

- acute pancreatitis die chronisch is geworden - alcohol - medicatie - genetische vorm - auto-immuun - obstructie

Question 48

wat is de prognose en behandeling van chronische pancreatitis?

Answer 48

prognose: mensen ondergaan chronische pijnbehandeling en moeten de leefstijladviezen volgen voor een lage mortaliteit (15-20%). behandeling: - pijn: medicijnen, endoscopisch, chirurgisch - exocriene insufficiëntie: enzym supplementen - endocriene insufficiëntie: insuline injecties - pseudocysten: endoscopisch of chirurgisch

Question 49

wat is exocriene insufficiëntie?

Answer 49

symptomen: opgeblazen buik, pijn, krampen, raar en stinkend ontlastingspatroon, afvallen enzymen worden in gelatine capsules gegeven en komen vrij in proximale dunne darm

Question 50

wat is endoscopische therapie van chronische pancreatitis?

Answer 50

alvleesklierbuisstenen kunnen m.b.v. endoscopie worden weggehaald. een stenose kan ook worden opgerekt door een ballondilatatie bij endoscopie, waarna een stent kan worden geplaatst. pseudocysten worden weggehaald door via de maagwand een route naar de cyste te volgen, een voerdraad via een katheter de cyste in te schuiven, een dilatatieballon erin te schuiven en pigtail stents in te brengen om de cyste leeg te laten lopen.