1
Q
welke drie structuren vormen samen een triade in de lever, en wat is een triade?
A
- a. hepatica propria
- ductus hepaticus
- vena porta
de structuren gaan samen naar een hepaticus lobulus, waar ze in het midden afgevoerd worden via een centrale vene, die over gaat in de vena sublobularis, die over gaat in de vena hepatica
2
Q
wat is bij benadering de functionele eenheid van de lever?
A
het kleinste deel van de lever dat zelfstandig een functie kan uitvoeren. bij de lever zijn dit:
- klassiek hexagonale lobulus
- acinus
- primaire lobulus
3
Q
wat is een hexagonale lobulus?
A
- in 6 hoeken een portale tractus met galgangen, een arteriole en een portale venule
- tussen portale gebied en centrale vene ligt een venocentrische lobulaire structuur, bestaande uit sinusoïden
- de gal canalicus verzamelt gal vanuit centrum naar periferie (tegenstroomprincipe)
4
Q
wat is een acinus?
A
- ook wel portocentrische structuur genoemd
- vanuit portale gebied ontspringen penetrerende portale venen
- zone dichtst bij penetrerende vene is zone 1, zone dichtst bij centrale vene is zone 3
5
Q
wat is de primaire lobulus?
A
- een deel van portale gebied met twee penetrerende venen via sinusoïdale systeem naar centrale vene
- in primaire lobulus zit een toevoer, een capillair vaatbed en een afvoer
6
Q
wat is een hepatocyt?
A
grenst aan:
- andere hepatocyten
- galcanaliculi
- sinusoïden
is verantwoordelijk voor eiwitsynthese, productie van galzouten, ijzermetabolisme, vetmetabolisme, detoxificatie, verwerken aminozuren
7
Q
wat zijn sinusoïden?
A
- capillairen die extreem gefenestreerd zijn
- bekleed met endotheel met aan de luminale zijde Kupffer cellen (macrofagen) en T-lymfocyten
tussen sinusoïden en hepatocyten zit de ruimte van disse met hepatic stellate cells (HSC)
8
Q
wat zijn hepatic stellate cells?
A
zorgen voor:
- antigeenpresentatie
- opslag van vitamine A
- bloeddoorstroming
- myofibroblasten ten behoeve van de fibroneogenese
- productie van extracellulaire matrix (reticuline)
normaal microscopisch niet te zien
9
Q
wat zijn de symptomen van levercirrose?
A
- spataderen (varices)
- ascites
- encefelopathie
- HCC
- infectie
- sarcopenie
10
Q
hoe kan je zien dat iemand sarcopeen is?
A
- ingevallen aangezicht
- in elkaar gezakt staan
- kuiltjes tussen tussenhandspieren
11
Q
wat zijn de 4 primaire histologische kenmerken van levercirrose?
A
- fibrose
- destructie van vasculaire en biliaire elementen
- regeneratie
- nodule formatie
12
Q
waar vindt levercirrose plaats?
A
het is geen lokaal proces, maar het heeft betrekking op de gehele lever
13
Q
wanneer is iets micro- of macronodulair?
A
< 3 mm = micronodulair
> 3 mm = macronodulair
14
Q
waarop is de kans op hepatitis C sterk gekoppeld?
A
lifestyle –> met name intraveneus drugsgebruik
15
Q
welke 2-ledige complicaties kan je ontwikkelen van leverkanker?
A
cirrose en leverkanker
16
Q
wat is non alcoholische steato-hepatitis (NASH)?
A
diabetes die in de lever ontstaat, het gevolg van vet in de lever is fibrose en ontsteking
17
Q
wat kunnen oorzaken zijn van levercirrose?
A
- alcohol
- virale hepatits
- NAFLD/NASH
- drugs en toxische stoffen
- biliaire obstructie
- autoimmuun
- idiopatisch
- hemochromatose
18
Q
wat zijn de 3 stadia van levercirrose?
A
- gecompenseerde levercirrose –> geen complicaties
- gedecompenseerde levercirrose
- hepatocellulair carcinoom
19
Q
wat zijn de complicaties waarmee de gedecompenseerde levercirrose zich presenteert?
A
- icterus
- ascites
- spataderen bloeding
- encefelopathie
20
Q
wat zijn fysieke bevindingen die je bij levercirrose tegen zal komen?
A
- hepatomegalie
- geelzucht
- ascites
- spider angioma
- splenomegalie
- parlmar erythma
- fetor hepaticus
- purpura
21
Q
hoe kan je bepalen of de patiënt in verwarring is door de lever?
A
- algemene vragen aan de patiënt vragen
- animal naming test
- flapping tremor
22
Q
waar worden de verschillende componenten van gal gevormd en wat is de functie van deze componenten?
A
Galzouten (BS): hepatocyt + poortader:
- vormt galmicellen met PC en C
- emulgeren/transport dieet lipiden
- solubilisatie vitamine A, D, E, K, B12
Cholesterol (C): hepatocyt via voeding (LDL, HDL):
- afvoer in gal is de enige excretie
Folfolipide (PC): hepatocyt:
- beschermt tegen toxiciteit BS
- lost cholesterol op
23
Q
hoe wordt cholesterol tot primair galzout omgezet?
A
- hydroxylering C-7 in ER (OH-groep toevoegen)
- hydroxylering C-12 in ER
- stereospecifieke reductie dubbele binding ring B
- epimerisatie via een keton, waardoor 3-beta OH 3-alfa OH wordt
- oxidatie en verkorting zijketen (ook polarisatievorming)
24
Q
hoe worden galzouten geconjugeerd?
A
door glycine of taurine wordt het galzout glycocholaat of taurocholaat, met een hydrofiele en hydrofobe kant. hierdoor is het een amfoteer molecuul is wat emulgatie mogelijk maakt.
verhoogde concentratie galzout –> oligomeren –> micellen (alleen vanaf CMC, daaronder monomeervorming)
25
hoe worden de galmicel componenten gesecreteerd door de hepatocyt?
2 transporters zijn betrokken bij het opnemen van galzouten uit de v. portae in de hepatocyt:
- NTCP: sodium-dependant taurocholate transporter
- OATP: organic anion transporter
3 transporters zijn betrokken bij de afgifte aan de galweg:
- BSEP: bile salt export transport
- Steroline 1/3: export pomp voor fytosterolen
- MDR3: multidrug resistance protein
26
hoe worden er vloeistoffen bij de gal toegevoegd?
- 30% via canaliculi: CFTR kanaal (bij CF is een defect)
| - 70% via lever: deel afhankelijk van concentratie galzouten (choleretische effect), deel onafhankelijk
27
hoe worden galzouten gedeconjugeerd in de darmflora?
- deel geabsorbeerd in het distale gebied van ileum
- meeste in colon --> darmflora
- bacteriën deconjugeren resterende galzouten, waarna het kan diffunderen over plasmamembraan
- dehydroxylering door bacteriën
- vorming galzuur: UDCA/ursodiol (berengal), wordt gebruikt als oraal galzout bij cholestase, galstenen en CF
28
hoe gaat de enterohepatische cyclus van galzouten?
3-5 gram galzout uit lever --> duodenum --> reabsorptie:
- in jejunum via diffusie (<5%)
- in distale ileum via IBAT (80%) (natrium afhankelijke transporter)
- in colon via diffusie (5%)
3-6% mee met faeces
29
hoe wordt gal gevormd?
stap 1: regulatie van galzoutsynthese door lever:
- meestal ongeveer 0,5 gram galzouten per dag
stap 2: toevoeging van bicarbonaatrijke vloeistof:
- chloride wordt door CFTR omgewisseld voor bicarbonaat
- secretine, glucagon of VIP verhogen concentratie cAMP --> actievere CFTR-kanalen, somatostatine verlaagt concentratie cAMP
stap 3: opslag en concentratie in de galblaas:
- verhoging concentratie door onttrekken NaCl (Na,K-ATPase)
- verlaging pH: Na-H+ transporters zijn actiever dan Cl-HCO3 transporters
30
hoe wordt de vulling van de galblaas gereguleerd?
sfincter van Oddi: CCK afgave --> afscheiding hormoon bij n. vagus --> ACh-receptoren in galblaas zorgen voor spiercontractie --> VIP/NO zorgen voor openen sfincter
31
wat is een ABC transporter?
ATP-Binding Cassette transporter (ABCB11), is een actieve transporter die galzout vervoerd naar de galcanilicus
32
wat is cholestase en wat zijn cholestatische leverziekten?
cholestase is een onderbreking van de normale galproductie en/of afvloed, waar dan ook (lever-duodenum), waardoor er een stapeling van stoffen in het bloed is
cholestatische leverziekten zijn een verzameling leverziekten waarbij cholestase op de voorgrond staat
33
wat zijn de belangrijkste functies van de lever en van gal?
lever: metabolisme, detoxificatie, opslag, synthese van plasma eiwitten, immunologische functies en galvorming
gal (tweeledig): vertering van vetten en uitscheiding van galzouten, cholesterol, toxinen, farmaca en bilirubine
34
wat zijn de belangrijkste gevolgen van cholestase?
- geelzucht
- jeuk
- xanthomen/xanthelasmata
- donkere urine/ontkleurde ontlasting
- steatorrhoe:
* diarree/buikpijn/krampen
* gewichtsverlies
* tekort vet-oplosbare vitaminen (K, E, A, D)
- galstuwing in de lever
35
wat zijn de oorzaken van cholestase?
extrahepatisch:
- galstenen
- stricturen galwegen
- maligne obstructie
intrahepatisch:
- toxisch-medicamenteus
- auto-immuun gemedieerd
- virussen
- genetisch
36
wat zijn de verschillende onderzoeken die gedaan kunnen worden om cholestase te achterhalen?
- echografie (onderscheid intra- of extra)
- laboratoriumonderzoek: bilirubine, alkalische fosfatase, gamma-GT, ASAT, ALAT
- MRCP
- PTC
- ERCP
- leverbiopsie
37
wat is primair biliaire cholangitis? (PBC)
- zeldzame cholestatische leverziekte
- geeft galstuwing, cirrose en fibrose
- immuun gemedieerde beschadiging van de kleine galwegen in de lever:
* granulomateuze ziekte
* ductopenie
- vooral bij vrouwen
- er worden anti mitochondriale antistoffen (AMA) aangemaakt
- het IgM is verhoogd
- non-suppratieve ontsteking van portale galwegen
38
wat zijn de symptomen van PBC en wanneer kan de diagnose PBC gesteld worden?
symptomen:
- Moeheid
- Pruritus
- Buikpijn
- Pijnlijke gewrichten
- Droge ogen en slijmvliezen
- Osteopenie / osteomalacie
diagnose bij 2 van de 3 criteria:
- cholestatische leverenzymen verhoogd
- positieve test voor AMA
- asymetrische destructie van galwegen in de portaalvelden
39
wat is primaire scleroserende cholangitis? (PSC)
- immuun gemedieerde cholangitis
- intra- en extrahepatische galwegen
- vooral bij mannen
- piek rond 40e
- geassocieerd met inflammatoire darmziekten
- verhoogd risico op colorectaalcarcinoom en hepatobiliaire maligniteiten
- levertransplantatie ultieme behandeling
40
wat is het nut van de spijsvertering?
- afbraak van macromoleculen tot transporteerbare brokstukken
- voorkomt allergieën
- garandeert soort-specifieke resynthese van 'lichaamseigen' macromoleculen
spijsverteringsenzymen zijn hydrolases (glycosidasen, amidasen en esterasen)
41
door welke enzymen worden koolydraten afgebroken?
amylase: breekt ⍺-1,4 af (niet aan uiteinde of ⍺-1,6)
sucrase: breekt ⍺-1,4 en ⍺-1,2 af
isomaltase: breekt ⍺-1,6 af
lactase: splitst lactose
SGLT-1 transporteert glucose met natrium over membraan
GLUT-5 transporteert glucose passief over membraan
GLUT-2 transporteert een deel naar de bloedzijde
42
door welke enzymen worden eiwitten afgebroken?
in volgorde:
1. endopeptidases (pepsine, trypsine, chymotrypsine en elastase): knippen in het midden van de peptiden
2. carboxypeptidases: knippen aan het uiteinde van C-terminus
3. aminopeptidases: knippen aan het uiteinde van N-terminus
43
door welke enzymen worden lipiden afgebroken?
⍺-lipase, maaglipase, melklipase en pancreas- + colipase
in 3 stadia:
- een vetbol wordt mechanisch geëmulgeerd
- de emulsie vormt lipide vesicles
- de lipide vesicles vormen gemengde micellen (galzouten essentieel)
vetzuren worden in het lumen geneutraliseerd zodat ze door de wand kunnen.
44
wat is een MCT?
midketen lange triglyceriden (C6-C10). worden door esterases afgebroken waarbij 3 vrije vetzuren en 1 glycerol ontstaan.
45
welke stoornissen kunnen voorkomen in de nutriënt afbraak?
koolhydraat:
- lactose malabsorptie
- sucrase-isomaltase deficiëntie
- pancreasamylase tekort
symptomen:
- osmotische diarree
- flatulentie en H2-gas uitademing
- zure faeces
eiwit:
- pancreasinsufficiëntie
- enterokinase deficiëntie (komt zelden voor)
vet: steatorroe
- verminderde lipase activiteit
- verminderde galzoutsecretie
46
welke transporters zitten er in de enterocyten?
brush border:
- Na-symport: transporteert glucose, galactose en aminozuren (aminozuren en galzouten in ileum)
- H-symport (H+ oligopeptide cotransporter PepT1): transporteert di- en tripeptides
- Na-onafhaneklijk transport: transporteert fructose en galzouten
basolateraal:
- 3 verschillende transporters (Na-onafhankelijk)
47
welke aangeboren mutaties in de transportprocessen zijn er?
1. glucose-galactose malabsorptie:
- mutatie in SGLT-1-transporter
- malabsorptie van glucose, galactose, lactose, sucrose, zetmeel en ⍺-dextrines.
- gevolgen: osmotische diarree en dehydratie
- therapie: fructose-dieet
2. cystinurie:
- geen tranpsorter voor basische aminozuren en cysteïne
- leidt zelden tot malabsorptie in de darm, want compensatie door PepT1
- kan leiden tot cysteïne nierstenen
48
op welke twee manieren kan je problemen met de vochtbalans in de darm krijgen?
1. aantasting van de zout- en waterreabsorptie of hyperstimulatie van zoutsecretie leidt tot diarree
2. aantasting van de secretie capaciteit leidt tot luminale dehydratie en constipatie
49
welke vormen van diarree zijn er?
1. secretoire diarree: gevolg van zout- en waterhypersecretie door crypten. kan ontstaan bij infecties, tumoren of diabetische neuropathie en kan leiden tot ernstige uitdrogingsverschijnselen
2. osmotische diarree: gevolg van malabsorpties of laxantia gebruik
fecale osmotische gap: 290 - 2([Na]+[K]) --> groter dan 50 is osmotische diarree
50
hoe wordt natriumchloride gerecirculeerd in het darmepitheel?
chloride wordt onderin crypte naar binnen gebracht --> DRA exchanger zorgt voor opname Cl en afgave HCO3- --> CFTR kanaal brengt chloride naar buiten (stimulatie door cAMP/cGMP)
natrium gaat via NHE3-exchanger naar binnen en kan passief naar buiten
51
welke aangeboren mutaties kunnen voorkomen in het recirculatiemodel van zout en water?
1. cystische fibrose (CF): chloride gaat niet meer naar buiten door defect in CFTR-kanaal --> luminale dehydratie
2. congenitale chloridorroe (CLD): defect DRA eiwit --> ophoping HCO3 in darm --> alkalose
52
wat is cholera?
- darmziekte veroorzaakt door cholera toxine
- darmepitheel blijft intact, maar scheidt per uur 1 liter water en zout uit
- als het niet wordt gestopt sterft de patiënt binnen enkele uren
enige oplossing is rehydrateren
53
hoe kan secretoire diarree tegen worden gegaan?
orale rehydratie therapie: oplossing van zout en suiker in water --> opname suikers door SGLT-1 --> natriumopname --> chloride opname --> wateropname
dit is geen genezing, enkel voorkoming van uitdroging
