vier fases van toezicht
Setting
data
duiding
interventie
Vier theorieën over veiligheid
- schuld denken
- high reliability theory
- normal accident theory
- systeemdenken
Schuld denken
Ongewenste uitkomsten zijn het gevolg van individueel gedrag. Individu is verantwoordelijk voor veiligheid.
High reliability theory
Ongewenste uitkomsten zijn het gevolg van het systeem. Individu is verantwoordelijk voor veiligheid.
Normal accident theory
Ongewenste uitkomsten zijn het gevolg van individueel gedrag. Systeem is verantwoordelijk voor de veiligheid.
Systeemdenken
Ongewenste uitkomsten zijn het gevolg van het systeem. Systeem is verantwoordelijk voor de. veiligheid.
- treinblokkeringen
Waarom is patiëntveiligheid ingewikkeld
- Zichtbaarheid
- Ambiguïteit
- Variëteit
- Autonomie
Ontwikkelen
- erkenning van patiëntveiligheid als probleem
- landelijk patiëntveiligheid programma
- leren van calamiteiten
- explicietere richtlijjnen
- meer focus op non-technical skills
- meer focus op samenwerken
- verschuiving van autonomie van individu naar groep
Schuld –> systeem –> gedrag, 3 fases.
1e: een traject waarbij je eerst naar de schuld keek.
2e: systeem oorzaken
3e: mensen kunnen nog steeds fouten maken bij een systeem
Actuele discussies (6x)
- Drie fases van veiligheid
- Safety-2
- Rol van de patiënt
- Balans tussen leren en straffen
- Just culture
- Begrip “calamiteit”
Drie fases van veiligheid
Fase 1: technologie en standaarden
Fase 2: managementsystemen
Fase 3: verbeterde cultuur
Safety-2 versus safety-1
Safety-l: leren wat er fout gaat
Safety-ll: leren van wat er goed gaat
Rol van patiënten bij patiëntveiligheid
- Veel drempels om patiënten/cliënten te betrekken bij patiëntveiligheid
- Overeenkomsten tussen rol van de patiënt in zorg en rol van de patiënt in patiëntveiligheid
Epistemic injustice
- Iemands inbreng (als kenner) devalueren (onrecht aandoet) vanwege:
de groep waartoe die persoon behoort
de wijze waarop de persoon zijn kennis inbrengt
Balans tussen leren en straffen
Grijze bandbreedte.
Waar ligt de lijn tussen een eerlijke fout en verwijtbaar gedrag.
just culture
- Iedereen maakt fouten
- Beoordeel mensen op hun gedrag, niet de uitkomst van gedrag.
- Gedrag
Complexiteit van begrip ‘calamiteit’
Onder calamiteit wordt verstaan een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid
–> Kleine incidenten (vaak kleinschalige fouten) kunnen uitgroeien tot calamiteit.
