236 - ACFA

Question 1

ACFA

- Def : différente classification

Answer 1

FA paroxystique:
durée < 7 jours (svt < 48h)
et spontanément résolutive

FA persistante:
durée > 7 jours
needed réduction mdct/électro

FA permanente:
échec (x2) ou cardioversion non tentée
(en pratique > 1an)

FA récurrente: > 2 épisodes
s’applique FA paroxystique ou persistante

Question 2

ACFA

- Etiologies

Answer 2

Etiologies cardiaques
- Valvulopathies :
. Mitrales +++ : risque emboligène élevé (RM > IM)
. Aortiques: IM "fonctionnelle" sur IAo
- Cardiopathies : all

Etiologies extra-cardiaques

• Hyperthyroïdie => TSH (PMZ)
• Hypokaliémie (hyperexcitabilité)
• Infectieuses: any cause ‘ fièvre (PNP)
• Hypovolémie (réa) : rch DEC
• Ethylisme aigu: “FA du samedi soir” (fq)
• Mdct sympato-mimétiques β / SN végétatif

FA idiopathique (5%) = diag d’élimination

Question 3

ACFA

- Clinique

Answer 3

Terrain: cardiopathie ou valvulopathie
Anamnèse: ancienneté ‘ FA +++ / évolutivité
Mdct: AVK - Aspirine / alcool ?

SF : asymptomatique ++

• Palpitations
• Asthénie
• Dyspnée, lipothymie ++

Examen physique

• Tachycaride, pouls irrégulier
• BdC irréguliers

SdG + cpl (PMZ)

• ICG: PA pincée / crépitants (OAP) ± signes ICD / choc
• Embolie: examen neuro / pouls MI

Question 4

ACFA

- CAT diag si suspicion de FA paroxystique

Answer 4

Holter-ECG des 24h
ETT
TSH
Kaliémie

Question 5

ACFA

- Paraclinique

Answer 5

ECG ‘ repos +++
- Tachycardie (FC > 100/min)
- Rythme non sinusal 
(Ø onde P / "trémulation" ‘ ligne isoélectrique) 
- Rythme irrégulier (espaces RR ≠ )
- QRS fins: (< 80ms) = TSV

RxT : rch OAP / cardiomégalie / PNP
ETT +++ : FEVG / dilatation VG, OG, OD / valvulopathie
ETO : ssi thrombus intra-auriculaire à l’ETT
ou cardioversion précoce (< 3S) envisagée

Etio

• ETT / RxT
• TSH+T3+T4 (PMZ)
• Iono / urée-créat / BH => rch hypovolémie, hypoK
• NFS ± CRP => rch infection / hypovolémie

Question 6

ACFA

- FA récente bien tolérée : PEC

Answer 6

Anti-coagulation efficace +++

• HNF IVSE dose curative
• Relais précoce J1 par AVK

Ttt étio si cause curable (PMZ)

Réduction

1) Stratégie rapide
- ETO : check Ø thrombus OG+OD
- Imprégnation Cordarone
- CEE sous brève AG
2) Stratégie classique
- Anticoagulation efficace > 3S
- Dose ‘ charge Amiodarone ou Flécaïne
- CEE sous AG

Ttt ‘ fond 
- Ttt anti-thrombotique 
. AVK pdt 4S après cardioversion 
. puis indications selon CHADS
- Ttt anti-arythmique (>1an)
. Cœur sain: Flécaïne (classe Ic) / (!) CI si IC 
. IC: Amiodarone (classe III)
. Coronarien: Sotalol (AA classe III) 
- ± IEC si HTA
- ± Lasilix si IC

Question 7

ACFA

- FA mal tolérée : def + PEC

Answer 7

Def FA mal tolérée => réduction

• Choc cardiogénique
• Sympto = OAP / palpitations

Ttt symptomatique

• Si tachycardie : β-bloquant cardio-sélectif
• Si OAP: O2 + diurétique ‘ anse + DN (sauf choc)
• Si choc cardiogénique: Dobu + VNI

Réduction par CEE en urgence sous AG
Après ETO ++ / imprégnation Cordarone

Question 8

ACFA

- FA permanente : PEC

Answer 8

FA permanente

• FA acceptée : > 65ans / > 1an / coronariens / RM serré
• Echec cardioversion x2

Ralentissement  (ttt bradycardisant)
- Si FEVG N : BB cardiosélectif (Aténolol)
2ème I = IC (Tildiem)
- Si FEVG < 35% : BB ‘ IC (Bisoprolol)  
2ème I = Digitalique

Ttt anti-thrombotique : AVK + AAP
(!) NPO éducation patient

Question 9

ACFA

- CEE : bilan pré-th + CI (x4)

Answer 9

Bilan pré-CEE:
ECG (PMZ) + INR + iono ac kaliémie + TSH

CI CEE:

• Rythme sinusal
• HypoK
• Hyperthyroïdie
• Digitaliques (arrêt < 72h)

Question 10

ACFA

- Surveillance

Answer 10

Clinique:

• MT /6M + cardiologue /an
• Palpitation / FC (AA: risque bradycardie) / PA / neuro
• Observance / éducation

Paraclinique

• AVK /M si stabilisé: INR + NFS
• Cordarone : iono-créat /M + TSH /6M

Question 11

ACFA

- Cpl (x5)

Answer 11

Récidives +++

Cpl thrombo-emboliques (gravité ‘ FA) : AVC +++
(!) Risque pdt réduction++ => HBPM

IC: aiguë (OAP) ou chronique (ICC)
par ↗ Qc (car Ø systole auriculaire) + tachycardie

Maladie rythmique auriculaire (MRA)

• Fibrose : alternance hyperexcitabilité / hypoexcitabilité
• Seul ttt = stimulateur cardiaque

Cpl iatrogènes 
- Ttt anticoagulant +++ 
- Amiodarone ↔ dysthyroïdie => surveillance TSH /6M
- Ttt ralentisseur / anti-arythmique: 
lipothymies, syncope, allergie …

Question 12

ACFA

- Evaluation ‘ risque embolique (si non-valvulaire)

Answer 12

CHADS2-VASc (PMZ)

• Congestive heart failure ou FEVG < 35% = 1 pt
• HTA = 1pt
• Age > 75 ans = 2pt
• Diabète = 1pt
• Stroke (atcd AVC / AIT) = 2pt
• Vasculaire maladie CV (OMI, IDM) = 1 pt
• Age 65-74 ans = 1 pt
• Sc : femme = 1 pt

Question 13

ACFA

- DD : FA régulière / FA à QRS larges / tachycardie régulière à QRS fins

Answer 13

FA régulière = FA + BAVIII
FA à QRS larges = FA + BB

Tachycardie régulière à QRS fin
= flutter + tachysystolie auriculaire

Question 14

ACFA

- Résumé : indications anticoagulation / réduction / anti-arythmique / ralentissement

Answer 14

Anticoagulation

• Aigu = everybody
• Chronique = selon CHADS

Réduction si persistante ou valvulaire +++

Anti-arythmique : P° récidive only (= Ø FA now)

• Flecaïne : coeur sain
• Sotalol : ins. coronaire
• Cordarone : IC (= FEVG < 35%)

Ralentissement : si FA persistante

• B-bloquants
• Digoxine si CI B-bloquant