246 - Hyperthyroïdie

Question 1

Hyperthyroïdie

- Physiopath (enzymes ++)

Answer 1

Synthèse :
1. Captage et organisation ‘ iode par la TPO (thyroperoxydase)
2. Biosynthèse ‘ hormones thyroïdiennes par TG (thyroglobuline)
3. Stockage puis libération endocrine
et liaison ac prot. ‘ transport (= inactive)
4. Désiodation périph (foie muscle): T4L → T3L

Donc:

• T4L = pro-hormone (stock circulant)
• T3L (libre) = seule vraie hormone active

Régulation :
- Régulation ‘ T4 : ½ vie = 5 jours
T4 à l’équilibre 6S après modif ‘ prod T4
- Rétrocontrole négatif ' axe HT/HT
- Au niveau ‘ TPO
. Stimulation par TSH (contrôlé par TRH)
. Inhibition par excès ‘ iode 
- Inhibition au niveau périphérique par mdct : 
ATS / Amiodarone / BB / corticoïdes

Question 2

Hyperthyroïdie

- Physiopath : effet ‘ thyrotoxicose

Answer 2

• ↗ MVO2 => angor
• Stimulation R-βAd
  => Tachycardie / amyotrophie / accélération ‘ transit
• ↗ thermogénèse => thermophobie + sueurs profuses
• ↗ métabolisme => amaigrissement / polyphagie
• Stimulation métabolique
  => hyperglycémie + hypocholesterolémie
• Stimulation ‘ érythropoïese
  => polyglobulie ac microcytose
• ↗ remodelage osseux => ostéomalacie

Question 3

Hyperthyroïdie

- Clinique

Answer 3

Sd ‘ thyrotoxicose
- Signes CV (++)
. Tachycardie sinusale / palpitations
. Eréthisme (BdC claqués + choc ‘ pointe)
. ↗ PA systolique
- Signes digestifs
. Amaigrissement malgré polyphagie
. Diarrhée motrice
. Sd polyuro-polydipsique (!! polydipsie first)
- Signes neuro-psy
. Tremblements d’attitude ‘ extrémités, fins + réguliers
. Agitation psychomotrice / anxiété / labilité ‘ humeur (maniaque ou dépression)
. Insomnie ac asthénie
- Signes cutanés
. Thermophobie / chaleur cutanée / hypersudation
. Alopécie / pigmentation / prurit / téléangiectasie
- Signes locomoteurs
. Amyotrophie proximale (signe ‘ tabouret)
. Ostéoporose (femme ménopausée ++)

Retentissement

• Rch ‘ cpl: FA +++ / cpl opthalmo / crise aiguë
• Rch PEAI (type 2): ISL / D1 / Biermer / vitiligo

Orientation étio

• Terrain AI: atcd pers. (PEAI 2) + fam.
• Prise mdct (BB / Amiodarone)
• Atcd viral récent
• Rch goître / nodule
• Ex. ophtalmo: rch ophtalmopathie (x3)

Question 4

Hyperthyroïdie

- Paraclinique

Answer 4

Diag positif
- 1ère I: TSH seule => diag thyréotoxicose +++
. TSH ↘ ou effondrée: latéraux

Bilan étio
- Echo
- Scinti (après β-HCG)
- TRAK + Ac anti-TPO
± selon contexte: thyroglobuline / iodémie / VS-CRP 

Bilan pré-thérapeutique = pré ATS

• NFS-pl +++
• βhCG plasmatiques (PMZ) (cf ATS / scinti = tératogène)
• BH

Question 5

Hyperthyroïdie

- PEC

Answer 5

Ambulatoire si Ø cpl mais ttt en urgence
Hospitalisation si 
- Crise aigûe thyrotoxique
- Cardiothyréose chz vieux ou cardiaque
- Orbitopathie maligne
- Basedow évolutive chez F enceinte

(!) NPO arrêt Cordarone si hyperthyroïdie iatrogène (PMZ)

Info patient

• Si ttt par ATS : risque ‘ récidive (~ 50% / TRAK ++)
• Si chir: consentement + n. récurrent

Ttt symptomatique
- Durée ~ 1M => jusqu'à efficacité ‘ ATS
- Repos + AT
- Béta-bloquants PO non cardio-sélectif 
ex Propanolol (Avlocardyl) 
- Anxiolytiques PO: BZD (ex: Lexomil) 
- Contraception si femme jeune !!
- Si FA sur hyperthyroïdie: AVK jusqu'à euthyroïdie

Ttt mdct = ATS
- Inhibition ‘ TPO (délai ‘ efficacité = 15j)
- Spécialités
. Carbimazole = Néo-mercazole (1ère I mais tératogène)
. Propylthiouracyl = PTU (ok grossesse)
. Benzylthiouracyl = BTU
- Schéma thérapeutique
. Ttt d’attaque pdt 4-6S
. Doses dégressives, adaptées clinique + paraclinique
- Surveillance
. T4L à 6S puis dès euthyroïdie : T4L + TSH /3M
. NFS /10j pdt 2M + CAT si fièvre (arrêt ttt + NFS)

Ttt radical = chirurgie

• HTS au décours A VIE (Levothyrox)
• Thyroïdectomie totale si sujet jeune / grossesse
• Iode radioactif (I.131) si CI ou refus ‘ chir / (!) CI à l’iode

Question 6

Hyperthyroïdie

- ATS : indications (+ modalités selon étio)

Answer 6

Basedow simple 
(Ø cardiothyréose ou orbitopathie)
- ATS seuls en 1ère I pdt 18M
(ttt ‘ attaque pdt 2M puis ↘ progressive)
- Si échec : chir

Basedow cpl / adénome toxique / GMHNT

• Obj : euthyroïdie avant ttt radical +++
• ATS pdt 2-3M (jusqu’à N TSH + T4)

(!) ATS non utiles si:

• Surcharge iodée ‘ type 2 => arrêt ‘ mdct
• Thyroïdite ‘ De Quervain => AINS ± corticoïdes

Question 7

Hyperthyroïdie

- ATS : ES (x3) (+ CAT dans chaque cas)

Answer 7

Agranulocytose iatrogène immuno-allergique (0.5%)
- Arrêt immédiat + CI à VIE
(!) NPO signalement pharmacovigilance
- Hospit en isolement
- ATB IV large spectre (Tazo-Aminosides) + G-CSF
- Thyroïdectomie totale après Lugol jusque euthyroïdie

Tératogénicité => contraception (PMZ)
(!! sauf PTU)

Cytolyse hépatique

Question 8

Hyperthyroïdie

- PEC spé selon étio : ttt chir ou iode ?

Answer 8

Basedow (2ème I ou cpl) 
- Prépa par ttt sympto + ATS (PMZ)
=> risque ‘ crise aiguë thyréotoxique
- Thyroïdectomie totale bilatérale
- CI ttt radical si : Ø euthyroïdie 
ou orbitopathie dysthyroïdienne patente

GMNT

• ± prépa med par ATS (Ø risque ‘ crise toxique)
• Thyroïdectomie totale bilatérale

Adénome toxique : lobectomie ± prépa med par ATS

Question 9

Hyperthyroïdie

- Ttt chir + iode : indications / avantages / inconvénients

Answer 9

Thyroïdectomie totale + anapath
- Indications : sujet jeune / grossesse
- Avantages : efficacité immédiate / Ø contraception / anapath
- ES / EI
. Lésion ‘ n. récurrent + parathyroïdes
. Hypothyroïdie séquellaire

Iode radioactif (I.131)
- Indications : CI ou refus ‘ chir / Ø CI à l’iode
- Avantages : Ø chirurgie ni AG / peu ‘ récidive
- ES / EI
. Efficacité tardive 1-2 mois
. Hypothyroïdie (30-50%)
. Contraception pdt 6M +++

Question 10

Hyperthyroïdie

- PEC cpl : orbitopathie dysthyroïdienne

Answer 10

Forme non cpl => soins locaux (PMZ)
- Collyres antiseptiques / larmes artificielles / verres teintés
- Dormir la tête surélevée 
= limite exophtalmie + œdème palpébral
- Arrêt ‘ tabac

Forme cpl = orbitopathie maligne

• Soins locaux
• Corticothérapie: bolus 1g IV puis PO ↘
• Si échec: RT rétro-oculaire / chir ‘ décompression orbitaire

Question 11

Hyperthyroïdie

- PEC cpl : cardiothyréose / crise aigue thyréotoxique

Answer 11

Cardiothyréose
- Hospit si sujet âgé ou patient cardiaque
- ATS puis iode radioactif +++
- Cpl
. Si TdR / ins. corronaire = BB cardio-sélectif (Propanolol)
. Si FA = cardioversion + AVK pdt 3M
. Si IC = ttt classique ± sympto si OAP

Crise aiguë thyréotoxique +++
- (!) Urgence vitale = hospit en REA
- Ttt symptomatique
. Rééquilibration HE et hydratation +++
. Sédation puissante: BZD = Lexomil PO
. BB non cardiosélectif IV  (Aténolol)
. Antipyrétique = Paracétamol IV + glace
- Ttt étio
. ATS forte dose PO / en asso ac iodures = LUGOL
. Iode à forte dose après 24h d’ATS
. Corticothérapie IV  (inhibition conversion T4/T3 périph)
- Rch + ttt FD +++
- Instauration en ttt ‘ fond au décours

Question 12

Hyperthyroïdie

- PEC hyperthyroïdie chez femme enceinte

Answer 12

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

• Repos ± BB
• Régression spontanée

Maladie de Basedow
- Pdt grossesse
. Forme mineure : repos + surveillance
. Forme grave : PTU faible dose ± Propanolol
. Surveillance mère = TSH-T4 + Ac / fœtus = écho ‘ dépistage
- Après l’accouchement : surveillance
. Mère : rebond ‘ hyperthyroïdie
. Fœtus : thyrotoxicose néo-natale ou hypothyroïdie iatrogène

Question 13

Hyperthyroïdie

- MA

Answer 13

AT jusqu’à efficacité ‘ ATS

Contraception efficace +++ (sauf PTU) (PMZ)

Education ’ patient sous ATS (PMZ)

• Risque ‘ agranulocytose => cs à la moindre fièvre
• Ordonnance pr NFS en urgence si fièvre
• Arrêt ‘ ATS jusqu’aux résultats

Si CTC pour orbitopathie: MA corticoïdes

PEC 100% (ALD)

Question 14

Hyperthyroïdie

- Surveillance

Answer 14

Si ttt médical seul par ATS
- Clinique: fièvre +++ / régression ‘ sd thyréotoxique / exophtalmie
- Paraclinique
* Efficacité
. T4L à 1M puis dès euthyroidie : T4L + TSH /4M
. Dosage TRAK en fin ‘ ttt (pronostic récidive)
. TSH + T4L /an A VIE après fin ‘ ttt
* Tolérance
. NFS /10j pdt 2M puis à chaque contrôle TSH-T4 (/4M)
. ECG à chaque modification poso
. TA: cf risque ‘ cytolyse hépatique

Si ttt radical = rch hypothyroïdie
- TSH + T4L à 1M puis /2M pdt 1an puis TSH /an à vie
- Cpl post-thyroïdectomie à connaître
. Lésion ‘ nerf récurrent = dysphonie
. Lésion ‘ parathyroïdes = hypocalcémie
. Hypothyroïdie séquellaire (cpl attendue)

Question 15

Hyperthyroïdie

- Cpl

Answer 15

Cpl ‘ thyrotoxicose

• Cardiothyréose : FA / IC / ins. coronaire
• Ostéoporose
• Psy: maniaque / délire / dépression
• Terrain: décompensation ‘ tare

Crise aiguë thyréotoxique (cf)

Orbitopathie basedowienne
Exophtalmie bilatérale, axile, réductible, non pulsatile
- Hyperhémie ‘ paupières + conjonctive
- Asynergie oculo-palpébrale
- Rétraction palpébrale (att. inflammatoire)
=> kératite / ulcères ou perforation ‘ cornée
- Neuropathie optique => BAV ± amputation CV
(hypertonie oculaire = compression n. optique)

Exophtalmie maligne = décompensation oedémateuse maligne
(!) chz sujet tabagique +++
=> Rch SdG d’exopthalmie maligne (x4)
. Exopthalmie > 25mm / irréductible / dl
. Rétraction palpébrale (infiltration oedémateuse)
. Atteinte neuropathique: diplopie / BAV
. Kératite ponctuée superficielle / ulcère ‘ cornée

Rch pathologie associées : PEAI

Question 16

Hyperthyroïdie

- Crise aigue thyrotoxique : FD / clinique / paraclinique / CAT

Answer 16

FD (PMZ)

• Ttt radical (chir) chez un patient non euthyroïde ++
• Surcharge iodée / infection / trauma / acido-cétose …

Clinique
- Fièvre: hyperthermie à 40°C
- Déshydratation majeure
 (cf sueurs / diarrhée / vomissements)
- S. cardio: tachycardie > 150/min / FA 
- Signes neuro: tremblements / agitation / confusion / coma

Paraclinique: en urgence +++

• NFS + hémostase + iono-urée-créat
• GDS + ECG (!!)
• Bilan infectieux (FD) = hémoc + ECBU

CAT = Transfert en REA en urgence (cf up)

Question 17

Hyperthyroïdie

- SdG d’exopthalmie maligne (x4)

Answer 17

• Exopthalmie > 25mm / irréductible / dl
• Neuropathie optique : diplopie / BAV
• Inocclusion palpébrale (infiltration oedémateuse)
• Kératite (atteinte inflammatoire)

Question 18

Hyperthyroïdie

- Etios

Answer 18

Maladie de Basedow
Adénome toxique
GMHNT
Surcharge iodée iatrogène
Thyrotoxicose factice
Thyroïdite subaigüe de De Quervain