246 - Hyperthyroïdie (étio)

Question 1

Hyperthyroïdie

- Basedow : physiopath

Answer 1

Maladie AI :

• Prod Ac AI anti-TSH-R = TRAK
• TRAK simulent TSH → hyperactivité → thyrotoxicose

Evolution paroxystique: poussées / rémission
(!) rch FD +++

Formation ‘ complexes AI circulants
=> orbitopathie dysthyroïdienne

Asso autres maladies AI (terrain familial)

Question 2

Hyperthyroïdie

- Basedow : clinique

Answer 2

Interrogatoire

• Femme jeune (20-40ans) / F»H
• Atcd pers+fam : AI (PEAI, NEM) / myasthénie ++
• Rch FD: stress / surcharge iodée / puberté ou ménopause

Thyrotoxicose typique (cf)

Goitre basedowien

• Diffus / homogène / indolore / non compressif / mobile
• Vasculaire = souffle systolique / thrill

Orbitopathie
- Sd palpébro-rétractile
. Rétraction palpébrale supérieure
. Oedème palpébral
. Rareté ‘ clignement / asynergie oculo-palpébrale
- Exophtalmie : bilatérale / asymétrique / réductible / indolore
- Diplopie variable (verticale ou oblique)
= paralysie par rétraction musculaire ± régressive après ttt
- SdG (x4)
. Exopthalmie > 25mm / irréductible / dl
. Inocclusion palpébrale (infiltration oedémateuse)
. Atteinte inflammatoire: kératite
. Neuropathie: diplopie / BAV / CV

Dermopathie = myxoedeme prétibial

• Placard rouge, surélevé, induré
• Loc : face antérieure ‘ jambes

Question 3

Hyperthyroïdie

- Basedow : paraclinique

Answer 3

TRAK = TRAB (anti-TSH-R)
à visée diagnostique (certitude)
+ pronostique en fin ‘ ttt (risque ‘ rechute)

Écho thyroïdienne :
goître diffus / hypoéchogène / hypervascularisé

Scinti thyroïdienne : hyperfixation homogène + diffuse

Bilan ophtalmo (PMZ)
- Examen ophtalmo complet 
= cornée/oculomotricité + AV + CV + TO
- TDM orbitaire
. Index oculo-orbitaire : mee exophtalmie
. Œdème → atrophie ‘ m. oculomoteurs 
. Hypertrophie adipeuse péri-orbitaire

Question 4

Hyperthyroïdie

- Adénome toxique : physiopath / clinique / paraclinique

Answer 4

Physiopath
- Tumeur bénigne ac hypersécrétion
- Activation ‘ récepteur TSH
=> freine l’activité ‘ parenchyme sain par rétrocontrôle (-)

Clinique
- F d’âge mûr: 40-60ans (vs Basedow)
- Rch systématique ‘ surcharge iodée
- Sd thyrotoxicose (signes CV ++)
- Nodule unique tissulaire : 
régulier / ferme / mobile / indolore
- (!) Ø signes ophtalmo

Paraclinique
- TRAK (-)
- Écho thyroïdienne : nodule tissulaire hypervascularisé 
ac ↗ v. systoliques intra-nodulaires
- Scinti thyroidienne (I.123)
. Hyperfixation localisée = nodule chaud
. Extinction ‘ parenchyme sain

Question 5

Hyperthyroïdie

- GMHNT : def / FD / clinique / paraclinique

Answer 5

Goître Multi-Hétéro Nodulaire Toxique

FD : apport massif d’iode (PdC, mdct)

Clinique

• H=F (vs Basedow + AT) / âge > 40ans
• Rch systématique ‘ surcharge iodée
• Goitre multi-nodulaire / hétérogène / ± compressif (vs Basedow)

Paraclinique
- TRAK (-)
- Écho thyroïdienne : goître multi-nodulaire ("thyroïde irrég") 
ac ↗ v. systoliques 
- Scinti thyroidienne = « damier » :
. Zones nodulaires hyperfixantes
. Zones ‘ parenchyme sain éteintes

Question 6

Hyperthyroïdie
- Surcharge iodée (iatrogène) :
physiopath type 1 vs type 2

Answer 6

Type 1 = forme fonctionnelle
décompensation ‘ pathologie thyroïdienne (goître, nodule..) par apport massif d’iode

Type 2 = forme lésionnelle
toxicité directe ‘ iode => lyse ‘ ¢ folliculaires => T3/4 libérés

Question 7

Hyperthyroïdie
- Surcharge iodée (iatrogène) :
étio / clinique selon type / paraclinique selon type

Answer 7

Etio = Cordarone + PdC iodé

Clinique

• Type 1 = tableau selon la thyropathie
• Type 2 = sd ‘ thyrotoxicose seul

Paraclinique
- Type 1 + 2
. Dissociation T4 > T3 (par inhibition monodéiodase)
. TSH ↘
. Iodémie + iodurie 24h ↗
- Type 1
. Echo : parenchyme dystrophique hypervascularisée
. Scinti: hyperfixation ‘ goître ou nodule
- Type 2
. Écho: parenchyme homogène / hypoéchogène
. Scinti : blanche +++

Question 8

Hyperthyroïdie

- Thyrotoxicose factice : clinique / paraclinique

Answer 8

Clinique

• Terrain: désir ‘ amaigrissement +++ (prise cachée)
• Sd ‘ thyrotoxicose classique
• Ø goitre

Biologie +++
- Dissociation: T3/4 ↗ (exogènes)
 vs  thyroglobuline ↘↘ (endogène)
- TSH ↘↘
- TRAK (-)

Imagerie ++

• Écho: N
• Scinti: blanche (rétrocontrôle TSH par T3/4 exogènes)

Question 9

Hyperthyroïdie
- Thyroïdite subaigüe de De Quervain :
évolution typique / clinique / paraclinique / PEC

Answer 9

Evolution en 3 stades:

1. Lyse ‘ cellules thyroïdiennes => thyrotoxicose transitoire
2. Phase ‘ hypothyroïdie
3. Recupération: complète en 3M

Clinique
- Atcd ‘ infection virale (svt ORL) récente +++
. Sd pseudo-grippal fébrile persistant
même si infection initiale guérie
. Dl cervicales antérieures intenses / irradiations asc.
- Sd ‘ thyrotoxicose inconstant: ~ 50%
- Goitre = ferme + douloureux

Paraclinique
- Sd inflammatoire bio +++
- Bilan thyroïdien
. [TSH] < 0.05ug/L = thyrotoxicose
. ↗ thyroglobuline (car lyse ‘ ¢ thyroïdiennes)
. TRAK ± anti-TPO (-) => éliminer Basedow ± Hashimoto
- Écho: globalement hypoéchogene / plages ‘ parenchyme sain
- Scinti: blanche

PEC : AINS ± corticoïdes

Question 10

Hyperthyroïdie

- Etio dissociation T3 / T4

Answer 10

Surcharge iodee iatrogène

Cordarone / PdC iodé