3. EPOC

Question 1

Definición EPOC

Answer 1

LIMITACIÓN CRÓNICA E IRREVERSIBLE DEL FLUJO AÉREO EN RESPUESTA A UNA NOXA (PPALMENTE TABACO)

EPOC es una afección pulmonar heterogénea que se caracteriza por síntomas respiratorios crónicos (Disnea, tos, producción de esputo y exacerbaciones) debidos a anomalías de las vías respiratorias (Bronquitis, bronquiolitis) y/o de los alveolos (Enfisema) que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo de aire.

–> limitación del flujo aéreo persistente, gmente progresivo
–> reacción inflamatoria exagerada de las VA

Question 2

Relación con el tabaco

Answer 2

• 15% de los fumadores desarrollan EPOC y el 80-90% de los pacientes EPOC son por tabaco.
• los hijos de madres fumadoras (tabaco activo en emb/fum pasivos) pueden desarrollar EPOC y tener un progreso mas severo.

Question 3

Anatomía patológica

Answer 3

• Infalm crónica de las Vías resp, parénquima pulm y vasos pulm, proteólisis (deseq proteasas y antiproteasas), estrés oxidativo

1. Hiperproducción de moco, edema e infiltración cel –> Intercambio de gases disminuido
2. Obstrucción: limitación del flujo aéreo –> destrucción de la trama elástica –> bronquiolo colapsa impidiendo salida de aire, enfisema
3. Hiperinsuflación –> costillas ctemente bajas y cupula plana, no puede insp mas, disf y aumento trabajo resp por MA
4. HTP –> vasoconstricción 2ria a hipoxia alveolar. vasos se contraen para distribuir flujo a áreas hipovent // destrucción capilar por enfisema // engrosamiento de la íntima con disf endotelial // embolias x ectasia venosa sec a IC derecha, cor pulmonar

ALT V/Q Q PRODUCE HIPOXEMIA, HIPOVENT ALVEOLAR PRODUCE HIPERCAPNIA

• Metaplasia e hiperplasia cel calciformes
• fibrosis y remodelación
• acúmulos linfáticos

Question 4

Dx EPOC

Answer 4

Dx Clínico (+FR) + espirometría con patrón obstructivo (TIFFENAU VEF1/CVF <0,7) que VEF1 O CVF NO revierte (no mejora 200ml o 12%)

Question 5

1. CVF
2. VEF1
3. VEF1/CVF (Tiffenau)

Answer 5

1. volumen máximo de aire espirado desde una inspiración máxima
2. Vol espiratorio forzado en el 1er segundo
3. índice para la evaluación de la función pulmonar. Esta relación indica el porcentaje del aire total exhalado (CVF) que se puede expulsar en el primer segundo (VEF1). DEL VOLUMEN TOTAL QUE EXPIRÉ CUANTO DE ESO FUE EN EL PRIMER SEGUNDO

Question 6

Interprestación de la espirometría
1. Patrón restrictivo (EPID, Neumonía, ENM)
2. Patrón obstructivo (EPOC, asma, bronquiectasia)
3. Mixto (EPID + asma, EPOC + enf neuromuscENM)

Answer 6

• primero se ve el tiffenau N>70
  1. TIFF >70 // CVF disminuida (pq hay menor vol pulmonar disponible para la ventilación)
  2. TIFF <70 // CVF conservada (SEVERIDAD CON VEF1)

Question 7

Cómo se altera VEF1, CVF y VEF1/CVF en EPOC

Answer 7

Reducción de VEF1: Debido a la obstrucción, el VEF1 está significativamente reducido. Los pacientes con EPOC tienen dificultad para exhalar rápidamente, por lo que el volumen de aire expulsado en el primer segundo de una espiración forzada es menor de lo normal.

CVF relativamente menos afectada: Aunque la CVF también puede estar disminuida en EPOC, la reducción del VEF1 es más pronunciada. Entonces aunque puede estar afectada, la obstrucción del flujo de aire afecta más gravemente al VEF1 y el numero de la ecuación se hace + chico, <0,7

Índice VEF1/CVF disminuido: Dado que el VEF1 disminuye más que la CVF, la relación VEF1/CVF se reduce. Esta disminución en la relación es un indicador de obstrucción y es una característica distintiva de enfermedades obstructivas como la EPOC.

Question 8

reversibilidad en patrón obstructivo

Answer 8

VEF1 y/o CVF con cambio = o mayor a 12% respecto al basal, mejoría de al menos 200ml TIFFENAU
(si no se cumple ninguno o solo 1 es EPOC NO REVERSIBLE)

Question 9

FR

Answer 9

• interacciones gen(G)-ambiente(E) que ocurren a lo largo de la vida(T) del individuo que pueden dañar los pulmones y/o alterar sus procesos normales de desarrollo/ envejecimiento.
• Principales exposiciones ambientales: tabaquismo y la inhalación de partículas tóxicas y gases de la contaminación del aire intradomiciliario, laboral y ambiental. –> pobreza
• factores del huésped: desarrollo pulmonar anormal, envejecimiento acelerado de los pulmones, asma, inf, nivel SE, mujer, edad
• Factor de riesgo genético más relevante: mutaciones en el gen SERPINA1 que conducen a la deficiencia de α-1 antitripsina. (raro)

Question 10

déficit alfa antitripsina

Answer 10

EPOC de inicio precoz
bajo hábito tabáquico
enfisema parte en lob inferiores (x tabaco es en lob superiores)

Question 11

Clínica
síntomas

Answer 11

• Disnea de esfuerzo (mMRC) PROGRESIVA, PERSISTENTE
• Tos CRÓNICA
• Expectoración
• Sibilancias/roncus
• Opresión torácica
• infx respiratorias/bronquitis recurrentes
  .

Question 12

Clínica
EF

Answer 12

• Tórax Hiperinsuflado
• Sonidos Apagados
• Espiración prolongada
• Sibilancias o Roncus
• Respiración con labios fruncidos, uso de musculatura accesoria, retracción de espacios intercostales, cianosis
  EPOC ES UN COMPROMISO SISTÉMICO - En la enfermedad grave: perdida de peso, Atrofia musc, anorexia, ECV, anomalías MO, osteoporosis; edema de tobillos; además depresión y/o ansiedad
  (si no hay acropaquia buscar ca pulmonar)

SIGNOS IC: edema extremidades, injurgit yugular, choque desplazado, R3, hepatomegalia, EPA, crépitos basales

Question 13

Exámenes en sospecha de EPOC

Answer 13

• Hemograma (para anemia o policitemia)
• RxTx AP y LAT
• ecocardio
• espirometría
• GSA: exacerbación o sosp hipercapnia
• A1AT

TAC en px con exacerbaciones peristentes, fevi <45%, tamizaje ca de pulmón

Question 14

Luego del Dx de EPOC que debo hacer

Answer 14

para determinar el tto del px hay q evaluar estos 4 aspectos
- GRAVEDAD DE LA LIMIT DEL FLUJO AËREO - VEF1
- Naturaleza y magnitud de los sx actuales → mMCR y CAT
- Antecedentes de exacerbaciones moderadas y graves → sg exacerbación
- Presencia de otras enfermedades (multimorbilidad) → Anamnesis

Question 15

anamnesis

Answer 15

• ATC morbidos (asma, sibilante recurrente….)
• ALERGIA O ESTIGMA DE ATOPIAS (ASMA, rinitis alergica, xerosis, prurito ocular)
• Exposición a factores de riesgo: TBQ, EXPOSI, CONTAMINANTES
• fármacos
• Antecedentes médicos familiares
• Patron de desarrollo de los síntomas: días evol, como es la expectoración, síncope, sibiancias, opresión torácica, aumento o baja de peso.
• sx IC: edema extremidades, tos nocturna, palpitaciones, fatiga, ortopnea, DPN
• Exacerbaciones u hospitalizaciones previas
• Impacto en la vida del paciente
• Apoyo social y familiar, posibilidad de cese del tabaco.

Question 16

Severidad → FEV1

Answer 16

Se evalúa utilizando el % de valor FEV1 post broncodilatador en comparación al valor esperado

• GOLD 1- leve: VEF1>=80 //asx
• GOLD 2- mod: >50 //disn esfuerzo (-79)
  3 0 + exacerbaciones al año
• GOLD 3 - grave: >30// mínimos esf y exa (-49)
• GOLD 4 - muy grave: <30// R muerte

Question 17

Síntomas → mMRC

Answer 17

0: en ejercicio intenso
1: al andar de prisa o en pendiente poco pronunciada
2: No puede seguir el paso de px=edad en plano o debe detenerse en mi mismo ritmo en plano
3: Se detiene dsps de 100 mts o en pocos min
4: No puede salir de su casa/ vestirse sin disnea

PUNTO DE CORTE >=2

Question 18

Síntomas → CAT

Answer 18

• Cuestionarios multidimensionales: Prueba de Evaluación de la EPOC (CAT):
• tiene 8 items para evaluar el estado de salud del px, su puntaje va de 0 a 40.
• Punto de corte: CAT > 10

Question 19

Sg exacerbación

Answer 19

• 0-1 exacerb moderadas (no hospi): A (mrc 0-1, CAT<10) B (mrc >=2, CAT>10)
• ≥2 exacerb moderadas o ≥1 que llevó a hospitalización: C ( mrc 0-1, CAT <10) D (mrc 2, cat >10)

Question 20

objetivos TTO

Answer 20

• Reducir los síntomas: reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, y mejorar la tolerancia al ejercicio y el estado de salud.
• prevenir progresión enf, reducción mort

Question 21

Pilares del TTO (6)

Answer 21

• Broncodilatadores larga duración (acción corta son de rescate)
• Corticoides Inhalados
  NO FARMACOLOGICO
  EDUCACIÓN: Fármacos, identificación exacerb, FR, técnica inhalación
• Suspender Tabaquismo (medida q mas impacta) y expo a contaminantes
• Vacunación anual: influenza y neumococo. COVID, sincicial >60 años, hz
• Rehabilitación Pulmonar y ejercicio (caminar 30min/día)
• Oxigeno

Question 22

TTO

Answer 22

• GOLD A: LABA o LAMA
• GOLD B: LAMA + LABA
• GOLD E: LAMA + LABA +/- ICS –> salme/flutic 125/25mcg 2 puff cada 12hrs + tiotropio 2,5mcg 2 puff cada 24hrs
  (si Eo ≥300 //asma concomitante// >=2 exacerbaciones mod EPOC al año//hospitalizaciones por epoc// VEF1<50%)
  (quizá en rec Eo 100 - 300, 1 exacerb moderada al año)
  mejora fx pulm y dism frec exacerbaciones en fumadores y ex fumadores

Question 23

Broncodilatadores

Answer 23

• Agonistas B2 –> estim receptores adrenérgicos B2/ relaj musc lisa VA: acción corta SABA, prolongada LABA
  EA: taquicardia, temblor, hipokalemia, hiperglicemia.
• Antimuscarínicos –> bloquear broncoconstricción por ACetilcO en su R muscarínico M3: corta/SAMA, larga/LAMA
  EA: sequedad bucal, glaucoma

SABA y SAMA mejoran VEF1 y síntomas
LABA y LAMA mejoría VEF 1 y síntomas: fx pulmonar, disnea, estado de salud y red frecuencia exacerbaciones
LAMA ES SUPERIOR A LABA PARA REDUCIR EXACERBACIONES, HOSP Y MORT

Question 24

SABA

Answer 24

FENOTEROL
SALBUTAMOL (2 puffs cada 4-6 horas) 100mcg
(VM 4 A 6 HRS)

Question 25

LABA

Answer 25

FORMOTEROL (1-2 puffs c/24hrs) 4,5mcg SALMETEROL (2 puff c/12hrs) 25mcg VILANTEROL (VM 12 HRS)

Question 26

SAMA

Answer 26

BROMURO DE IPATROPIO (V 4-6HRS)

Question 27

LAMA

Answer 27

TIOTROPIO (1-2 puff c/24hrs) 2,5mcg UMECLIDINIO GLICOPIRRONIO (VM 24HRS)

Question 28

cuando NO usr ctc inhalados

Answer 28

- Eventos repetidos de neumonía - Rec Eo <100 - Antc de infx por micobacterias

Question 29

EA CTC PX CON MAYOR RIESGO NEUMONIA

Answer 29

1. CANDIDIASIS ORAL, DISFONÍA, HEMATOMAS EN PIEL, NEUMONÍA, OSTEOPOROSIS, DM, CATARATAS E INF POR MICOBACTERIAS 2. FUMADORES, >55A, EXACERBACIONES PREVIAS Y NEUOMIAS PREVIAS, IMC <25, DISNEA ALTA GRAN EFECTO EN PX CON ALTO R DE EXACERBACIONES

Question 30

SEGUIMIENTO EPOC

Answer 30

Espirometria anual Evaluación de “calidad de vida” + Escala de Disnea MMRC Test de Marcha de 6 minutos Medición de las exacerbaciones anuales

Question 31

DX diferenciales 1. EPOC 2. asma 3. ICC 4. Bronquiectasias 5. TBC 6. Bronquiolitis obliterante 7. panbronquiolitis difusa fibrosis pulmonar CARDIOPATÍAS

Answer 31

1. Síntomas progresivos, antc de TBQ o FR 2. Obstru variable del Flujo aéreo, variando los síntomas de un día a otro. Síntomas empeoran en la noche/primera hora de la mañana, tambn tiene alergias (rinitis, eccema..) 3. RxTX con cardiomegalia, edema pulmonar, es restrictivo 4. Esputo purulento, se asocia frec a inx bact, RxTx con dilatación bronquial 5. todas las edades, infiltrado pulmonar, prev local elevada de TBC 6. puede en infancia, dsps de trasplante pulm o MO, TAC con áreas hipodensas 7. asiático, varones no fumadores, sinusitis crónica, Rx/TAC opacidades nodulares centrolobulillares peq y difusas, así como hiperinsufl

Question 32

RxTx en EPOC

Answer 32

- Torax hiperinsuflado/ en tonel - Diafragma aplanado - espacios intercostales aumentados - Signo de Hooper: Transparencia aumentada de los bronquios: En la radiografía de tórax, los bronquios pueden aparecer más oscuros (más radiotransparentes) debido a la disminución de la densidad del tejido pulmonar adyacente.

Question 33

O2 domiciliario

Answer 33

- PaO2 <=55 mmHg o sat <= 88%, confirmado 2 veces en 3 semanas - PaO2 55-60 o 88% con poliglobulia, HTP/core pulmonare o ICC (revisar en 60 a 90 días con GSA y sin 02)

Question 34

DEF EPOC EXACERBADO

Answer 34

Aumento agudo (<14 dias) de disnea y/o tos y esputo que se puede acompañar de taquicardia o taquipnea y se suele acompañar de inflamación local y/o sistemica. SIN CAUSA APARENTE - MALA ADHERENCIA AL TTO E INFECCIONES

Question 35

EXÁMENES EN EPOC EXACERBADO

Answer 35

- Hemograma + PCR - Panel viral y pcr Covid - Gases arteriales - Rx torax - (Bun - Crea)

Question 36

Clasificacion de las exacerbaciones:

Answer 36

- Leve → solo requiere inhaladores - Moderada → inhaladores + ATB y/o corticoides orales - Severa → hospitalización o visita a urgencias (IRA: FR>24, MA, CC, hipoxemia q no mejora con venturi Fio2 >40%, hipercapnia, acidosis PH <7,25)

Question 37

MANEJO EXACERBACIÓN

Answer 37

ABC OV A: ATB SI SE SOSP INF: amoxi-clav 500/1250 cada 8 hrs por 5-7días o ceftriaxona B: SABA +- SAMA: SBT 2-4 puff c/20 min x 3 veces (o NBZ). luego 2 cada 4-6hrs C: Prednisolona 40mg x5d - Hidrocortisona 50-100 mg c/8 hrs EV O: venturi para SatO2 88-92% V: VMNI en hipoxemia hipercápnica, hipercapnia con acidosis respiratoria, hipoxemia persistente o disnea severa con UMA; VMI en compromiso de conciencia, acidosis grave, paro respiratorio, inestabilidad hemodinámica, aspiración masiva, vómito persistente, no tolera VMNI, incapacidad de eliminar secreciones resp, arritmias ventric y supraventr graves… Manejo de comorbilidades e inicio de tromboprofilaxis

Question 38

EXACERBACION: HOSPITALIZAR

Answer 38

Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo (neum, arritmia, IC, DM, insuf renal o hepatica Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los síntomas. Incremento marcado de la intensidad de los sx a pesar de la terapia. signos dificultad respiratoria Hipoxemia progresiva. Hipercapnia progresiva. Deterioro del estado mental de ingreso Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo (red de apoyo social deficiente). Inadecuado cuidado en el hogar.

Question 39

QUE PX CON EPOC DERIVAR

Answer 39

Pacientes con exacerbaciones frecuentes (≥3 exacerbaciones anuales). VEF1<50%. Disnea<3 (MRC) o ≥5 (BORG). Hipertensión pulmonar o Cor pulmonale. Hematocrito ≥ 50%. Insuficiencia respiratoria crónica, u oxígeno dependencia. Uso crónico de esteroide sistémico. Hospitalización el último año por exacerbación. Desnutrición (IMC<25).

Question 40

CRITERIOS OXÍGENO DOMICILIARIO

Answer 40

- PaO2 < 55mmHg o sat < 88% (medido al menos 2 veces en 3 semanas) - PaO2 < 60mmHg +: - Poliglobulia (Hcto ≥ 55, Hb ≥16) - IC derecha (*cor pulmonale*) - HTP 2. Condiciones personales, de un tutor familiar y del entorno que permitan el uso de esta técnica sin peligro de accidente

Question 41

GES EPOC

Answer 41

○ La confirmación diagnóstica se realizará dentro de 30 días desde la sospecha. ○ El tratamiento se iniciará desde la confirmación diagnóstica según indicación médica. ○ La atención con médico especialista, según indicación médica en pacientes con sospecha de EPOC de alto riesgo, se realizará dentro de 45 días desde la derivación.