DEFINICIÓN
El asma es una enfermedad heterogénea, que se caracteriza por una inflamación crónica de las vías aéreas. Se define por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, que varían en su intensidad y a lo largo del tiempo, junto con una limitación variable a la salida del flujo aéreo espiratorio.
Fisiopatología
limitación del flujo aéreo por: contracción M.Lisa, edema mucosa bronquial, tapón mucoso, remodelación pared bronquial
- TH1: NO ALÉRGICA Relacionada a procesos infecciosos que aumentan el IF gamma y disminuyen IL4 → el linfocito B. produce inmunoglobulinas M, G y A, y suprime IgE. Osea hay un aumento de los neutrófilos (sin eosinofilia y con la IgE normal o baja)
ADULTOS, RESULTADOS NEGATIVOS PRUEBAS CUTÁNEAS, NO SIRVE MUCHO GLC - TH2: ALÉRGICA Relacionada a estímulos ambientales, exposición a alergenos, que disminuyen el IF gamma y estim linf B→ aumento de los eosinófilos y del IgE total (con los neutrófilos normales). Se caracteriza por:
eosinófilos en sangre ≥ 150/cc,
FeNO ≥ 20 ppb
eosinófilos en esputo mayores a 2%. Estos px en caso de asma severo es efectivo el tto biológico con ac monoclonales.
EN INFANCIA, ATC ATÓPICOS
DX
Dx Clínico + Espirometría obstructiva (VEF1/CVF <0,7%) que revierte VEF1 y/o CVF (>12% y 200ml) post borncodilatador (4puffs SBT)
síntomas
VARIABLES EN INTENSIDAD Y EN EL TIEMPO
- sibilancias
- disnea
- opresión torácica
- tos seca
(asma alérica coexisten síntomas de otras enf alérgicas como rinitis alérgica)
- PEORES EN LA NOCHE Y AL DESPERTAR
- GATILLADOS POR EJERCICIO, RISA, ALÉRGENOS, FRÍO
- EMPEORAN CON INFX VIRALES
signos
- sibilancias bilaterales (+espiratorias)
- espiración prolongada
- uso MA, taquipnea
(en exacerbaciones muy graves los fenómenos auscultatorios pueden no estar presentes - torax silencioso)
DX DIFERENCIAL
NO todo lo que sibila es asma
- Rinitis crónica
- RGE
- Obesidad
- SAHOS
- IC, valvulopatías
- EPOC
- Bronquiectasias
- Secuela TBC
- TEP
- bronquitis
- FQ
- enf pulmonar difusa
- tumor broncopulmonares
- traqueomalacia
- disnea psicógena
- tos x ieca
EXÁMENES A PEDIR
- Espirometría pre y post broncodilatador
- Test de provocación metacolina: cuando espiro sale N, es + ante dism del 20% del VEF1
- Hg
- RxTx AP y lat: dx dif y sosp de complicaciones
-Test de alergia IgE dependiente: pruebas cutáneas, [ ] IgE total y esp. (revelación alérgeno de asma alérgica) - igE en sangre y eosinof en secreciones.
- flujo esp máx (PEEF): menor o igual a 70% del valor teorico que regresa al normal post BD
tambn el que no se normaliza con BD pero si post 1 sem de tto con prednisona (0,5mg/kg) y ahí post BD - [ ] ON en aire espirado FeNO. >50ppb tendrá buena resp GLC
Evaluación del px con asma
- Control: síntomas y respuesta al tratamiento.
- Severidad: se define por el nivel de tto que requiere para conseguir el control del asma.
- Severo (mal controlado aun con tto en alta dosis y descartando uso inadecuado u otras causas)
- Moderado (controlado con Paso 3 o 4)
- leve (controlado con Paso 1)
*Evaluación de la función pulmonar: con espirometría, con y sin broncodilatadores, al inicio de tto, luego de 3-6 meses, y periódicamente.
control asma
usar escala ACT
basta con q tenga 1 síntoma para q sea NO controlado. un asmático debería llevar una vida normal
- tiene q estar controlado para evitar exacerbaciones severas
Riesgo de complicaciones
- Mal control del asma.
- Medicación: uso de más de 3 envases SABA por año, técnica inadecuada, pobre adherencia o falta de Ctc I.
- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergias alimentarias, embarazo.
- Exposiciones: cigarrillo, cigarrillo electrónico, alérgenos, polución ambiental.
- Psicosocial: problemas psicosociales o socioeconómicos.
- Función pulmonar: VEF1 baja (mayor riesgo si es menor al 60%), alta respuesta a broncodilatador.
- Marcadores de inflamación tipo 2: eosinófilos elevados en sangre, FeNO elevado.
- Historia de exacerbaciones: previa intubación por asma en una terapia intensiva, una o más exacerbaciones severas en los últimos 12 meses.
FÁRMACOS UTILIZADOS
- Corticoides Inhalados (ICS): Budesonida, Fluticasona, mometasona, beclometasona
Broncodilatadores
- SABA: Beta agonista de acción corta (Salbutamol) Fenoterol
- SAMA: Muscarinico de acción corta (Ipatropio)
- LABA: Beta agonista de acción larga (Formoterol, Salmeterol, Vilanterol)
- LAMA: Muscarinico de acción larga (Tiotropio)
Efectos adversos b-agonistas: taquicardia, temblor, hipokalemia, hiperglicemia.
PILARES DEL TTO
- El tratamiento del asma SON LOS CORTICOIDES INHALADOS
- Los ICS puedes asociarse a LABA e incluso agregar LAMA
- JAMAS el tratamiento debe involucrar sólo broncodilatadores
- El uso regular de SABA esta asociado con efectos adversos
- Uso de 3 o + unidades al año (1,7 puffs al día) → alto riesgo de visita a SU.
- Uso de 12 o + unidades al año → alto riesgo de muerte
TTO
- Escalón 1-2 (<4-5 veces a la semana): LABA/formoterol + ICS dosis baja SOS
- Escalón 3 (mayoría de los días o <2 despertares con asma): LABA + ICS baja dosis mantención
- Escalón 4 (todos los días, despertar con asma y baja capacidad pulmonar): LABA + ICS dosis media a mantención
- Escalón 5 (escalón 4 que no mejora): LABA + ICS dosis media mantención + LAMA//tiotropio; considerar ICS a dosis alta
TTO SOS
formeterol + budesonida
control y cambios en los escalones
*Control cada 1-3 meses, luego cada 6 y luego anual
*Subimos de escalón si tiene síntomas >2 meses a pesar del tto
*En exacerbacion o infeccion subimos de escalon por algunas semanas
*Bajamos en disminución de 30-50% en 2-3meses
TTO no farmacológico
- Cese del tabáquismo y reducción de la exposición al cigarrillo.
- Fomentar el ejercicio, en forma regular –> precalentamiento y el uso de SABA o CI-SABA antes del
ejercicio - Identificar y evitar alérgenos presentes en el hogar.
- Evaluar y evitar el uso de medicaciones que puedan empeorar el asma; por ej.: AINES y betabloqueantes no selectivos.
- Baja de peso en obesidad se debe buscar
- Detectar y tratar el estrés, puede empeorar el manejo del asma.
- Reflujo gastroesofágico: tratamiento con bloq de la bomba de protones puede beneficiar a px con sx nocturnos y reflujo sintomático.
- Ansiedad y la depresión: detectar y tratar
- Rinitis (alérgica o no) ocurre en el 10-40% px con asma y se trata con corticoides intranasales.
- Rinosinusitis: se asocia con un peor control del asma, + si hay pólipos.
EXACERBACIÓN DEL ASMA
- empeoramiento de los síntomas, disnea, tos, sibilancias, que sobrepasan la clínica basal del paciente. Puede ser acompañados por una disminución de la función pulmonar.
- Usualmente provocados por: exposición a agentes externos (infección viral respiratoria o alérgenos) o mala adherencia al tratamiento
*pueden ocurrir en pacientes sin exposición a factores de riesgo y con buen control de su asma.
EXMEN FÍSICO EXACERBACIÓN DEL ASMA
- Estado mental alterado
- Dificultad respiratoria
- No completa frases
- Taquipnea, taquicardia
- Uso de musculatura accesoria
- Posicion de tripode
CRISIS ASMATICA LEVE
L: PEF >80% // disnea al caminar // FR <30xmin // FC <100 x min // conciencia normal
- Habla en frases
- prefiere estar sentado q acostado
- FR aumentada pero menor a 30
- FC 100-120
- PEF >50%
- sat 90 - 95
SIN USO DE MUSC ACCESORIA
CRISIS ASMATICA MODERADA
PEF 50-80% // Disnea al hablar // FR < 30xmin // FC 100-120 xmin // conciencia normal
CRISIS ASMÁTICA SEVERA
- PEF <50% // disena en reposo // FR >30 x min // FC >120 x min o brdicardia // conciencia agitada
HOSPITALIZAR
- Habla entrecortado/agitado
- USO MUSC ACCESORIA
- 02 <90%
criterios de hospitalización
1) Falla de respuesta a tratamiento.
2) Crisis Severa con pobre respuesta a tto las primeras
horas.
3) Riesgo vital.
4) Consulta previa sin cese de síntomas.
5) Complicaciones pulmonares.
6) Complicaciones extrapulmonares.
EXÁMENES A PEDIR EN CRISIS ASMÁTICA
GSA
HEMOGRAMA
PCR
RXTX AP Y LAT
TTO CRISIS LEVE-MOD
- SBT 4-8 puffs con aerocámara cada 20 min x 3 veces (Nebulización 1 cc en 4 cc de SF)
- Prednisona 40mg VO (1mg/kg/do) //hidrocort 300mg EV, metilpred
- O2 pa saturar >93%
EN APS REEVALUAR EN 1hra, SI NO MEJORA DERIVAR
- crisis severa, riesgo vital, paciente alto riesgo
si mejora observaar 2da hora para decidir destino posterior
SI MEJORA: VEF1 >60%, estable, saturando >94%, OBS 1hra mas y si buena respuesta: ALTA
– magnesio 2gr IV en 20 min
-
3. EPOC41
-
4.ASMA31
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7. NAC46
-
EPID31
-
ASMA41
-
EPOC35
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HEMOPTISIS27
-
TBC27
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IMAGENES DE TX26
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PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR (PFP)20
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NODULO PULMONAR SOLITARIO15
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DERRAME PLEURAL34
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2. TBC36
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GASES ARTERIALES8
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SDRA PAPER14
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Insuficiencia respiratoria aguda17
-
NODULO PULMONAR SOLITARIO COPY15
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CARDIOPATÍA CORONARIA - ANGINA CORONARIA18
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SCA CEST26
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SCA SEST (IAMSEST)27
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VALVULOPATÍAS MITRAL22
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ESTENOSIS AORTICA20
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INSUFICIENCIA AORTICA12
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artritis reumatoide48
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alt hepaticas57
