Etiologies PNO spontané
→ Primitif :
- Terrain : Homme jeune ( 18-40 ans) – Longiligne – Tabagique – Sans comorbidité
- Argument de fréquence
- Facteur déclenchant : Aucun
- Risque de récidive élevée
→ IIR :
- TVO : BPCO – Emphysème centrolob – Asthme – Mucoviscidose
- PID : Histiocytose langerhansienne – Silicose +++ / LAM – Sarcoïdose
- PNP infectieuse : Pneumocystose – BK (abcès, carverne)
- Cancer bronchique pariétal distal
- Maladie du tissu élastique (Marfan, Elhers – Danlos), NF1
- Endométriose pleurale
Etiologies PNO Traumatique
→ Iatrogène :
- Ponction/biopsie pleurale
- Biopsie transbronchique
- Biopsie transpariétale
- Pose de KT susclavier
- Ventilation mécanique
→ Accidentel :
- Fracture costale ou claviculaire
- Plaie thoracique transfixiante
- Contusion thoracique
Diagnostic positif clinique
→ Dlr Tho :
- Début brutal en coup de poignard
- Unilatérale – Irradiant à l’épaule homolatérale
- Bloquant l’inspiration profonde – Rythmée par les mvmts respiratoires
→ Dyspnée : Intensité variable - ↑ effort et aux mvmts
→ Toux : Sèche – Augmentée à l’effort et aux mvmts – Douloureuse
→ G : Apyrexie
→ Examen physique :
- Examen bilatéral et comparatif des hémithorax = Sd d’épanchement pleural gazeux unilatéral
- Inspection : Hémithorax immobile
- Palpation : ↓ VV
- Percussion : Tympanisme
- Auscultation : ↓ MV – Souffle amphorique
Signes de gravité clinique
→ Terrain :
- IR ou IC
- Comorbidité à risque de décompensation - Contexte : polytraumatisme
→ DRA :
- Dyspnée de repos
- Signes d’hypoxémie : Cyanose – Sat < 90% - Polypnée – Tachycardie
- Signes d’hypercapnie
- Signes de lutte
- Signes d’épuisement respiratoire
→ IVD :
- Tamponnade gazeuse
- TJ – RHJ – Pouls paradoxal – Signe de Harzer – Oligurie
→ PNO compressif :
- Hémithorax distendu (voussure)
- Déplacement controlatéral des bruits du cœur
- Signes de tamponnade gazeuse
Signe de Harzer : késako ?
= palpation d’un choc de pointe au niveau de l’épigastre
Diagnostic différentiel : PIED
→ Pneumopathie = Apyrexie / Pas de foyer auscultatoire dans le PNO
→ Pleurésie = Tympanisme à la percussion (VS matité) dans le PNO
→ IDM = ECG – Terrain (FDRCV) – Douleur à l’effort, irradiant à la mâchoire
→ EP = FdR TE – Auscultation normale – ECG
→ Dissection Ao = Douleur intense migratrice – Asymétrie tensionnelle
→ Volumineuse bulle d’emphysème
Anamnèse pour le dgc étiologique
- Terrain : âge – sexe – morphotype
- ATCD respiratoire : BPCO/Emphysème – Tabagisme – PID / Autre : Maladie du tissu élastique, NF1
- Contage infectieux (BK) – FdR VIH (Pneumocystose)
- Facteur déclenchant : Aucun – Traumatisme thoracique – Pose de KT – Biopsie
Paraclinique
→ Dgc positif = Radio thorax en urgence sous O2 – En inspiration profonde de face – En expiration en 2ème intention si cliché normal (Risque = Aggravation du PNO)
De dedans en dehors :
- Hyperclarté avasculaire (souvent localisé au sommet)
- Ligne bordante pleurale
- Poumon hyperdense rétracté au hile
Quantification =
- Petit : décollement < 2 cm à l’apex
- Moyen : décollement > 2 cm à l’apex
- Complet : décollement total – collapsus pulmonaire au hile
→ Dgc étiologique :
- Radio thorax : Bulle d’emphysème – Fracture costale – PID – PNP
- TDM thoracique
- +/- EFR selon clinique
- +/- Sérologie VIH/ LBA – IDR/BK crachat…
→ DD :
Volumineuse bulle d’emphysème pulmonaire ⇒ /!\ Contre-indique le drainage
Complications
→ Du PNO :
- Décompensation de tares
- Fistule bronchopleurale (PNO intarissable – Bullage persistant > 7j)
- Atélectasie du poumon rétracté
- Récidive
→ Iatrogène :
- OAP a vacuo
- Hémothorax
- Pénétration d’organe lors de la pose du drain
- Malaise vagal
PEC = TTT Symptomatique
URGENCE THERAPEUTIQUE = Hospitalisation en réa si PNO suffocant/en médecine sinon
- O2 QSP sat ≥ 90% +/- monitoring
- ATG adapté à l’EVA
- Antitussif
PEC = TTT Spécifique
⇒ Exsufflation à l’aiguille : Si PNO grave suffocant
Modalités = En urgence – Pas de Rx thorax préalable si clinique évocatrice
2ème espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire
⇒ Drainage pleural : → Indications : - Echec de l’exsufflation - PNO grave après exsufflation - PNO spontané IIaire ou post- traumatique - Hydro et hémothorax - PNO sous VM
→ Modalités :
- Radio pré et post-pose – Bilan d’hémostase pré-pose
- Voie axillaire (5ème espace intercostal) ou antérieur (2ème espace)
- Anesthésie locale et asepsie
- Mise au bocal initiale puis aspiration douce
- Retrait possible à l’arrêt du bullage, après épreuve de clampage > 24h : Rx montrant un recollement du poumon à la paroi
PEC = Cas particuliers de l’hémoPNO et petit PNO
→ HémoPNO :
= Double drain supérieur (air) et inférieur (sang) +/- thoracotomie d’hémostase si échec
→ PNO primitif bien toléré, petit, sans signes de gravité
= Abstention thérapeutique +/- après exsufflation – Surveillance radio à H6 – H24 – Quotidienne
PEC = TTT Chirurgical
→ Indications : - PNO IIaire - PNO bilatéral/poumon unique - Echec du drainage : bullage > 7j = fistule - PNO récidivant : 1ère récidive controlatérale 2ème récidive homolatérale - Discuter si 1er épisode chez un professionnel à risque
→ Modalités :
- Sous vidéothoracoscopie ou thoracotomie
- Symphyse pleurale par abrasion ou talcage
+/- Biopsie pleurale pendant le geste si suspicion de pathologie pleurale
Mesures associées / Education
- Sevrage tabagique et aide au sevrage
- CI des efforts à glotte fermée
- CI des situations à risque (alpinisme, plongée sous marine)
- CI des voyages en avion pendant 1 mois
- Arrêt de travail – Dispense de sport pendant 1 à 2 mois
- Informations sur le risque de récidive si PNO spontané primitif : 30% après 1 épisode – 60% après 2 – 95% après 3 – 10% après chirurgie
Surveillance
→ Clinique :
- Cste – Signes d’IVD – Auscultation pulmonaire
- Drain : Point d’entrée – Douleur (EVA) – Bullage – Aspiration – Volume et oscillation si épanchement associé
→ Radio :
- Avant et après pose de drain
- Puis quotidienne
⇒ Position du drain – Evolution du PNO
Signes de gravité RADIO = 5 critères
1- PNO compressif : Refoulement médiastinal controlatéral
2- Hémo-PNO : NiveauHA horizontal
3- PNO bilatéral – PNO sur poumon unique
4- Bride pleurale : raccord entre parenchyme et plèvre pariétale (risque = rupture et hémothorax IIaire)
5- Parenchyme pulmonaire sous-jacent pathologique
Mnémotechnique = ABBCL
Anomalie sous-jacente – Bride – Bilatéral – Compressif – Liquide (NHA)
