DKA oireet
Janon tunne Virtsaamisen tarve Pahoinvointi Vatsakipu Rintakivut Takykardia Laihtuminen (diagnosoimaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes) Kuumeilu (infektio) Heikentynyt tajunta Syvä hyperventilaatio (Kussmaulin hengitys) Asetonin haju hengityksessä
DKA dg
- A-astrup: metabolinen asidoosi
- P-gluk (yli 15)
- P-keto
Muut: EKG, PVK, PLV, Ca-ion, Mg, Pi
DKA hoito
NESTEYTYS:
- Käytetään isotonista (0.9 %) NaCl-liuosta. Jos potilaalla on P-Na > 134 mmol/l, käytetään 0.45-prosenttista NaCl-liuosta tai Ringer-liuosta.
- 1 000 ml ensimmäisten 30–60 min:n aikana
- N. 500 ml /t (4–14 ml/kg/t dehydraation vaikeuden mukaan), kunnes verensokeri on < 12 mmol/l, minkä jälkeen infuusionesteeksi vaihdetaan G5-liuos.
INSULIINI
- Alkuannos 0.15 yks./kg
- Jatkohoitona laskimoinfuusio 0.1 yks./kg/t
- säätö niin että p-gluk laskee 2 mmol/h
- gluk seuranta 1h välein
- vaan kun K yli 3.3
K-vajauksen esto / hoito
- KCl nesteeseen
- ei liian nopeasti
- K seuranta 1h välein
Akuutti vatsa syyt
KIRURGISET:
- Umpilisäketulehdus: Yleinen, tulehdusarvot tavallisesti koholla, alkuvaiheessa eivät ehdi aina kohota. Pitkä anamneesi on usein yhteydessä periappendikulaariseen absessiin.
- Suolitukos: Leikkausarvet, tyrät, maligniteetin mahdollisuus. Alkuun aaltomainen kipu; strangulaation kehittyminen: sen epäily on leikkausindikaatio
- Ulkusperforaatio: Hyvin nopea alku, laudankovat vatsanpeitteet, usein ulkustaudin ensioire. Kivun alku ylävatsalta.
- Akuutti kolekystiitti: Koliikkikipu oikeassa kylkikaaressa, selvä palpaatioarkuus ja infektion kuva. Kaikututkimus. Kipu muuttuu jatkuvaksi kolekystiitin kehittyessä. Usein sappikivitaudin ensioire.
- Akuutti haimatulehdus: Alkoholianamneesi tavallinen, sappikivietiologia selvitettävä. Amylaasi voi olla normaali kroonisessa tai residivoivassa muodossa.
- Mesenteriaaliembolia ja -tromboosi: Taudinkuva vaikeaselkoinen, usein strangulaation kaltainen. Selvä peritoniitti alkuun puuttuu, mutta potilas on selvästi sairas. Taustalla tavallisesti eteisvärinä tai muu sydän-verisuonisairaus.
- Koolonin komplisoitunut divertikuliitti: Tavallisin sigmasuolen alueella. Peritoniitti tai absessi, selvä paikallinen arkuus, lämpöily ja infektioparametrien kohoaminen. Suolitukos ja suolistoverenvuoto ovat mahdollisia.
- Volvulus: Sigmavolvulus tavallisin. Tukosoireet, perforaatiouhka. Diagnoosi vatsan natiivikuvasta. Keekumvolvulus kehittyy hitaammin.
- Kiveksen kiertymä: Aristava kives. Usein kipu ja arkuus alavatsalla. Dopplerkaikututkimus. Epävarmassa tilanteessa herkästi eksploraatio.
GYNEKOLOGISET:
- Ektooppinen raskaus
- Ovaarioperäinen syy
- Myooma
- Endometrioosi
MUUT:
- metaboliset häiriöt
- tulehdukselliset syyt
- heijastekipu
Akuutti vatsa dg
Anamneesi:
- kipu
- lääkkeet
- säteily
- ruokailu
- vatsan toiminta
- virtsa/gyn oireet
Perusstatus:
muista myös TPR ja genitaalit
Lab:
- PVKT, CRP, PLV, NTP, EKG
- haimatulehdusepäilyssä P-AmylP
- sappirakkotulehdusepäilyssä ALAT, AFOS, Bil, Gluk
Kuvantaminen:
- UÄ: Akuutin kolekystiitin, abdominaalisten absessien, aortta-aneurysman, gynekologisten sairauksien, abdominaalisen nesteen dg
- thorax: keuhkopussin effuusiota, perikardiittia tai sydämen vajaatoimintaa, keuhkojen infektioita ja varjostumia.
- vatsan TT
Akuutti vatsa alkuhoito
- nesteytys
- diureesin seuranta
- NML jos oksentelee
- tarv ab
MIDAS: tajuton potilas
MIDAS = Meningiitti – Intoksikaatio – Diabetes – Anoksia – Subduraalihematooma
Rakenteelliset syyt:
aivoinfarkti, aivoverenvuoto, aivokontuusio, aivokasvain, aivoabsessi tms. tilaa vievä prosessi
CNS infektio
Epileptinen kouristus
Systeemisyy:
metabolinen, toksinen, hypoksinen tai septinen aiheuttaja
Tajuton potilas: välittömät toimenpiteet
Varmistetaan ABC (airway, breathing, circulation).
Estetään aspiraatio.
Poissuljetaan ja hoidetaan mahdollinen hypoglykemia.
Välittömiin toimenpiteisiin kuuluvat harkinnan mukaan myös tiamiinin (alkoholisteille ennen glukoosia) ja myrkytysantidoottien (naloksoni, flumatseniili) anto.
Kun potilaan tila on vakaa, aloitetaan tajuttomuuden syyn selvittäminen. Mahdollisten silminnäkijöiden kertomus tajuttomuuden alusta ja sitä edeltäneistä oireista on ensiarvoisen tärkeä, samoin kaikki saatavilla olevat tiedot aiemmista sairauksista ja lääkityksistä.
Tajuttoman potilaan anamneesi
- rintakivut
- hengenahdistukset
- infektio-oireet
- neurologiset puolioireet
- kouristelut
- intoksikaatio / lääkkeet
- trauma
- diabetes ja muut perussairaudet
Tajuttoman potilaan yleisstatus
A+B
C: RR, EKG
trauman merkit, puremajäljet kielessä, virtsainkontinenssi
iho (petekkiat, injektiojäljet, ikterus)
infektion merkit, kuume
Neu-status: GCS, pupillat, kornea, heijasteet, Babinski
Tajuttoman potilaan neu-status
Meningistinen: (meningiitti, SAV) - niskajäykkyys - kuume - staasipapilla Otetaan peruslab, likvor, vv x2, pään TT
Epäsymmetrinen: - staasipapilla - puolierot kuten pupilloissa, hemipareesi, refleksierot - Babinski Otetaan pään TT
Symmetrinen:
- ei paikallislöydöksiä tai puolieroja
- voi olla staasipapilla kohonneessa aivopaineessa
Otetaan lab (PVK, NTP, CRP, gluk, a-astrup, CK, maksa-arvot + tarv intoksikaationäytteet) ja pään TT
Kouristeleva potilas
ABC
Vitaalien seuranta telemetriassa
Tiamiini tarv. ennen hypoglykemian korjausta
Hypoglykemian tunnistus ja hoito
Diapam iv 5-10mg tai bukkaali-midatsolaami 10 mg
Anamneesi ja status
PVKT, CRP, Na, K, Krea, epilepsialääkkeiden pitoisuudet, myrkytysverinäytteet
Ilmarinta jaottelu
Primaarinen spontaani ilmarinta:
Ilmaantuu muuten tervekeuhkoiselle. Yleensä keuhkon kärjen rakkulan repeäminen aiheuttaa ilmavuodon.
Tavallisin 20–40-vuotiailla miehillä ja pitkillä, laihoilla henkilöillä
Yli 90 % potilaista tupakoi.
Sekundaarinen spontaani ilmarinta:
Muun keuhkosairauden komplikaatio
Yleensä COPD, mutta myös astma, infektiot, kasvaimet, interstitiaalinen keuhkosairaus
Vakavampi kuin primaarinen, jopa henkeä uhkaava, koska keuhkofunktio on huono perustaudin takia
Traumaattinen ilmarinta:
Rintakehän penetroiva vamma, kylkiluun murtuma, rintakehän sisäisen paineen nousu muun vamman yhteydessä
Iatrogeeninen ilmarinta:
Rintakehän alueen katetroinnit, punktiot, leikkaukset; ylipainehengitys
Paineilmarinta:
Keuhkopussiin syntyy ”yksitieventtiili”, jolloin ilmaa pääsee sisäänhengityksellä pleuraonteloon muttei sieltä pois. Painesuhteiden muutoksen johdosta kaasujenvaihto huononee äkillisesti.
Tavataan yleensä traumapotilailla sekä mekaanisen ventilaation ja elvytyksen yhteydessä.
Vaatii nopeita hoitotoimia.
Ilmarinta oireet ja löydökset
Pääoireita ovat terävä rintakipu, hengenahdistus ja yskänärsytys.
Oireet alkavat äkillisesti ja voimistuvat syvään hengitettäessä ja rasituksessa. Kipu säteilee saman puolen hartiaan.
Pieni ilmarinta voi olla oireeton tai hyvin vähäoireinen.
- Vaimentunut tai puuttuva hengitysääni, huonompi liikkuvuus ja kumean kaikuva (hypersonoori) koputusääni ilmarinnan puolella
- Rintakehän liike voi olla epäsymmetrinen.
- Paineilmarintaan liittyvät takykardia, syanoosi ja hypotensio.
- Trauman aiheuttamia muutoksia todetaan rintakehän seinämässä (hematooma, kylkiluun krepitaatio jne.)
Ilmarinta dg ja hoito
Dg: thx-kuva / UÄ
Hoito:
- kons jos hyvävointinen ja muuten terve, pieni ilmarinta, seurataan 1-3 vrk välein thx-kuvalla, pitäisi olla parantunut 2 vkossa
- paineilmarintaan ja oireiseen pleuradreeni välittömästi
Hoidon jälkeen potilas välttää fyysistä ponnistelua 2–4 viikon ajan ja lentomatkustusta 2 viikon ajan.
Sepsis oireet
- Yleistyneen tulehdusvasteen (SIRS) kriteerit, joita voi käyttää arvioitaessa sepsiksen vakavuutta, mutta joiden perusteella ei voida pelkästään päättää sairaalahoidon tarvetta:
Kehon lämpötila > 38 °C tai < 36 °C
Nopea syke > 90/min
Tihentynyt hengitys > 20/min tai pCO2 < 4.3 kPa spontaanihengityksellä
Leukosyyttiarvo > 12 × 109/l tai < 4 × 109/l tai > 10 % epäkypsiä neutrofiilejä - Yleinen sairaudentunne
- Yleistynyt tai paikallinen särky
- Vilunpuistatukset
- Väsymys, heikotus
- Pahoinvointi
- Oksentelu
- Iho-oireet (usein petekiat, verenpurkaumat)
- Matala verenpaine, mutta potilaan iho on lämmin (”lämmin hypotensio”)
- Sekavuus
- Perustaudin oireiden selittämätön paheneminen
Sepsis dg ja hoito
Dg: status + lab + thx + PLV + tarv likvor tms + astrup
Hoito:
ABC
empiiriset ab: (mahd nopeasti!) epäselvä infektiofokus = kefuroksiimi pneumonia, septinen artriitti, spondylodiskiitti = kefuroksiimi ruusu = g-pen ripuli = keftriaksoni + ehkä metro/vanko meningiitti = keftriaksoni + vanko
*herkkyysmääritysten mukaan aloitetaan kohdennettu ab
Anafylaksia oireet
*Kartoittaa allergiat, pisto/puremajäljet, lääkkeet tms
Ensioireet:
Ihon kuumotus, punoitus, pistely tai kutina
Takykardia
Täyteläisyyden tunne kurkussa, rinnassa, yskiminen
Mahdollisesti pahoinvointi, oksentelu
Ensioireita seuraavat:
ihon turvotus (erityisesti silmäluomissa, huulissa), limakalvoturvotus (angioedeema)
nokkosihottuma
kurkunpään turvotus, käheys, vinkuva hengitys, yskänpuuskat
vatsakipu, pahoinvointi, ripuli, oksentelu
verenpaineen lasku, hikoilu, kalpeus
vaikeimmissa tapauksissa kurkunpään tukkeutuminen, sokki, hengityksen ja sydämen pysähtyminen.
Anafylaksia erotusdg
Akuutti astma:
Ei iho-oireita
Verenpaine on normaali tai koholla.
Alkaa usein päivien kuluessa.
Pyörtyminen:
Ei iho- tai hengitysoireita
Bradykardia
Hereditaarinen tai hankinnainen angioedeema:
Ei nokkosihottumaa
Adrenaliini on heikkotehoinen.
Muu sokkitila, keuhkoembolia, aspiraatio tai hengitysteiden tukos
Anafylaksia hoito
Adrenaliini i.m.!
Aikuisille 0.5 mg
Lapsille: 0.01 mg/kg, eli 5 kg = 0.05 mg tms
ABC
Nesteytys Ringerillä!
Kortisoni:
- Annetaan metyyliprednisolonia aikuiselle 80–250 mg, lapselle 2 mg/kg tai hydrokortisonia aikuiselle 250–1 000 mg i.v., lapselle 10 mg/kg.
- Predniso(lo)ni 30–50 mg p.o. ja jatkohoitona muutaman päivän ajan (ei estä uusiutumista)
Tarv. avaava lääke
Antihistamiini
Seuranta vähintään 6-8 h!
Jatkoon Epipen, lähete IAS:lle
AKI
Prerenaalisia syitä:
Munuaisten heikentynyt perfuusio: hypovolemia, hypotensio, verenkiertohäiriöt
Esim. ripuli, hikoilu, verenvuoto, kirurgiset toimenpiteet, palovamma, vaikea kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, lääkkeet (ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat, tulehduskipulääkkeet B)
Renaalisia syitä:
Iskeeminen vaurio: sepsis, pitkittynyt prerenaalinen syy
Toksinen vaurio: suonensisäiset röntgenvarjoaineet, lääkkeet (esim. aminoglykosidit, siklosporiini), myrkyt (etyleeniglykoli, sienimyrkyt), rabdomyolyysissä myoglobiini, hemoglobiini
Verisuonitaudit: emboliat, tromboottinen mikroangiopatia
Nefriitit: esim. pyelonefriitti, myyräkuume, lääkkeiden aiheuttama interstitielli nefriitti, glomerulonefriitti
Postrenaalisia syitä:
Prostatahyperplasia (tavallisin virtsankulkueste ja virtsaummen syy), kasvain, virtsatiekivi, virtsarakon toimintahäiriöt ym.
Riskitekijät:
Ennestään heikentynyt munuaistoiminta (eGFR < 60 ml/min, P-Krea > 100 µmol/l) 10 tai muu perussairaus, kuten diabetes, sydän- ja verisuonisairaus
Korkea ikä
Nefrotoksiset lääkkeet
Kirurginen toimenpide iäkkäällä
Suonensisäiset varjoaineet
Vakava äkillinen sairaus, kuten sepsis, rabdomyolyysi
AKI oireet
Oliguria (alle 30 ml/t tai alle 400 ml/vrk), anuria (alle 100 ml/vrk), mutta virtsamäärä voi olla normaalikin
- Täydellinen anuria viittaa yleensä virtsankulkuesteeseen, ja rakko on yleensä palpoitavissa suurena.
Hypovolemiassa alhainen verenpaine ja viileät raajat
- Hypervolemiassa turvotukset etenkin alaraajoissa, korkea verenpaine, kohonnut kaulalaskimopaine
Pahoinvointi, ruokahaluttomuus
Tylppä kipu ja koputusarkuus munuaisseudussa akuutissa munuaistulehduksessa
Yleistilan lasku (voi olla vanhuksella ainoa oire)
Kuume infektion merkkinä
Ihomuutokset
AKI dg
Laboratoriokokeet:
U-KemSeul tutkitaan heti, U-Solut ja U-BaktVi
Tumma väri ja liuskakokeen positiivinen Hb viittaavat rabdomyolyysiin – tutki CK.
Proteinuria, hematuria ja lieriöt viittaavat sisäsyntyiseen munuaissairauteen.
Krea ja eGFR 1, Na, K, P-Ca, P-Pi ja jos mahdollista, verikaasuanalyysi
Kontrolloi kreatiniiniarvo pikaisesti, jos se on yllättäen koholla.
Hyperkalemia on akuutin munuaisten vajaatoiminnan vakavin komplikaatio.
Asidoosi pahentaa hyperkalemiaa.
CRP, PVKT, P-Gluk
EKG (hyperkalemia?) ja thoraxröntgen (kongestio/edeema?)
Virtsarakon palpaatio, jäännösvirtsan määritys ja TPR etenkin miehillä
Munuaisten ja virtsateiden kaikututkimus
Munuaisbiopsia tehdään erikoissairaanhoidossa, kun epäillään akuuttia glomerulonefriittiä (runsas proteinuria, hematuria, punasolulieriöt).
AKI hoito
Lopeta mahdollisesti nefrotoksiset lääkkeet: metformiiini, ACE-estäjät, AT-salpaajat, tulehduskipulääkkeet
Virtsantulon seuranta: katetri, jos potilas ei pysty virtsaamaan itse
Virtsan eritys mitataan tunneittain.
Happi tarvittaessa (SpO2 > 94 %)
Dehydraatio korjataan.
Viileäraajainen potilas, systolinen verenpaine matala (esim. < 90 mmHg), ei staasirahinoita keuhkoista (esim. ripuloiva vanhus)
Ringerin liuosta 1 000–2 000 ml 2–4 t:ssa. Infuusiota jatketaan, kunnes hypovolemian oireet helpottavat ja virtsaneritys käynnistyy.
Verenpainetavoite (systolinen) on yli 100 mmHg. Tarvittaessa inotroopit (esim. noradrenaliini).
Varo liiallista nestekuormaa ja keuhkopöhöä (silloin CPAP-hoito).
Hyperkalemia ja asidoosi korjataan.
Furosemidi
Voidaan kokeilla suurenevin annoksin (20–40–80 mg i.v.; suuret annokset tulee antaa 15–20 min:n infuusiona), kun on varmistettu, ettei potilaalla ole hypovolemiaa.
Jos virtsaneritys lisääntyy, voidaan hoitaa toistuvin annoksin (4–6 kertaa päivässä) tai jatkuvalla infuusiolla (10–15 mg/t).
Harkitse korvaushoitoa (dialyysi, jatkuva filtraatio) seuraavissa tilanteissa:
ylinesteytys
hyperkalemia (P-K > 6.5 mmol/l)
metabolinen asidoosi (pH < 7.2; HCO3 < 15 mmol/l)
jatkuva oliguria (virtsan eritys < 200 ml/12 t) tai huomattavasti suurentunut P-Urea (> 35 mmol/l) ja kreatiniini (> 500 µmol/l ).
