COPD diagnostiikka
- spirometria
- thx (erotusdg)
COPD hoito
- tupakoinnin lopettaminen
- liikunta + ravitsemus
- lääkehoito:
pieni pahenemisvaiheriski = lyhyt/pitkävaikutteinen avaava tai antikolinergi tai niiden yhdistelmä
suuri pahenemisvaiheriski = pitkävaikutteinen avaava ja hengitettävä kortisoni yhdistelmävalmiste
astma+copd = pitkävaikutteinen avaava + hengitettävä kortisoni - limaisuuden hoito: pupu ja mukolyytit
- pahenemisvaiheiden hoito
COPD pahenemisvaihe
Alkututkimukset:
- Status (hengitystiheys, ihon väri, apuhengityslihasten käyttö, perifeeriset turvotukset ja sydämen ja keuhkojen auskultaatio, verenpaine)
- Happikyllästeisyys, a-astrup
- Thorax-röntgenkuva
- PVKT, CRP, Krea, elektrolyytit, EKG
Hoito:
- Happea viiksillä tai venturimaskilla. Annostelussa tulee noudattaa varovaisuutta, ellei valtimoverikaasuanalyysin tulosta ole käytettävissä, mutta pyrkiä 88–92 %:n happikyllästeisyyteen, BiPAP edistää toipumista vaikeasta akuutista pahenemisvaiheesta
- Hengitettävä beeta2-sympatomimeetti
Salbutamoli 5–10 mg, usein yhdistettynä ipratropiumbromidiin 0.5 mg tai yhdistelmävalmisteena ipratropiumbromidi–salbutamoli 0.5/2.5 mg (atrodual).
Inhaloitava keuhkoputkia laajentava lääkitys voidaan toistaa 4–6 tunnin välein.
- Glukokortikoidikuuri aloitetaan suun kautta, jos potilaan vointi sen sallii. Suositeltava annos on 30–40 mg prednisolonia/vrk 5 vrk:n ajan
- ab-hoito (e.g. amoxin) jos 2 seuraavista:
lisääntynyt hengenahdistus
lisääntynyt yskösten määrä
yskösten märkäisyys
*Sairaalahoidon tarpeeseen viittaavat sekavuus, epävakaa hemodynamiikka, happikyllästeisyys alle 90 %, keuhkokuume ja muut vaikeat sairaudet (esim. diabetes, sydänsairaudet ja munuaisten vajaatoiminta).
Astma oireet
Hengenahdistus
- Aamuisin ja aamuöisin
- Rasituksen jälkeen (erityisesti pakkasella)
- Ylähengitystieinfektioiden yhteydessä
- Allergeeneille, kuten siitepölyille ja eläimille, altistumisen jälkeen
Hengityksen vinkuna
- Samanaikaisesti hengenahdistuksen kanssa
Pitkäaikainen yskä
- Aamuisin ja aamuöisin
- Liittyy ärsyttäviin tekijöihin
- Kolmasosalla pitkään yskijöistä todetaan myöhemmin astma.
- Yskä voi olla kuivaa, mutta usein keuhkoista erittyy kirkasta vaaleaa limaa.
Astma dg
Keuhkojen auskultaatio:
- Loppuekspiratorinen vinkuna merkitsee useimmiten obstruktiivista keuhkosairautta, kuten astmaa.
PEF-mittaus ja kotiseuranta:
- Bronkodilataatiokokeessa 15 %:n parannus lähtötasosta (ja yli 60 l/min) on merkitsevä.
- Puhallukset tehdään aamulla ja myöhemmin iltapäivällä 2 viikon ajan: joka kerralla 3 voimakasta, lyhyttä puhallusta peräkkäin mittariin. Kaikki kolme tulosta merkitään muistiin; parasta käytetään arvioinnissa. Bronkodilatoivan lääkkeen (salbutamoli 400 µg tai terbutaliini 1 mg) jälkeen odotetaan 15 min ja toistetaan puhallukset. Vähintään 20 %:n vaihtelu (ja yli 60 l/min) vuorokauden sisällä 2 viikon seurannan aikana ainakin 3 kertaa tai yli 15 %:n bronkodilataatiovaste kolmasti seurannan aikana sopii astmaan.
Spirometria:
- Nopea vitaalikapasiteetti (FVC), uloshengityksen sekuntikapasiteetti (FEV1) ja näiden suhde (FEV1/FVC) ovat tärkeimmät mitattavat suureet.
- Bronkodilataatiotestissä FEV1:n tai FVC:n parantuminen 12 %:lla (ja vähintään 200 ml lähtötasosta) on merkittävä.
Rasituskoe:
- Vapaa juoksu ulkoilmassa erityisesti pakkasella laukaisee herkästi keuhkoputkien supistuksen astmaatikoilla.
- PEF- tai FEV1-mittauksen jälkeen potilas juoksee ulkona 6 min, keuhkot auskultoidaan ja PEF-mittaus tehdään heti rasituksen jälkeen sekä 5, 10 ja 15 min:n kuluttua. PEF- tai FEV1-arvon pieneneminen vähintään 15 %:lla on merkitsevä löydös.
- Tutkimus sopii erityisesti lapsille tai nuorille, joilla ei epäillä sepelvaltimotautia.
Glukokortikoidihoitokoe:
- Annetaan 20 mg prednisolonia suun kautta 2 viikon ajan.
- Vaihtoehtoisesti inhaloituna beklometasonia tai budesonidia 0.8–1.6 mg/vrk, flutikasonia 0.5–1.0 mg/vrk tai siklesonidia tai mometasonia vastaavilla annoksilla, jolloin seuranta-ajan on oltava 4–8 viikkoa.
- Mitataan spirometria hoidon alussa ja lopussa sekä seurataan päivittäin aamun ja illan PEF-arvoja.
- Jos hoitokoe tehdään inhaloitavalla glukokortikoidilla, riittää, että säännöllinen PEF-seuranta tehdään ensimmäisen ja viimeisen hoitoviikon ajan.
- Vaste on merkittävä, jos FEV1 paranee vähintään 15 % (ja 200 ml) tai PEF-arvot paranevat keskimäärin vähintään 20 % (vertailu 3–5 vuorokautta ennen hoitokokeen aloittamista ja 3–5 viimeistä vuorokautta).
Radiologiset tutkimukset:
- Keuhkokuva: alkuun erotusdg, tarv. pahenemisvaiheissa
- Nenän sivuonteloiden tilanteen arvio ja tarvittaessa sinusten kaikututkimus tai röntgenkuvaus
Tarv. Allergiatestit:
- prick-testit
Astma erotusdg
Erotusdiagnoosi Keuhkoahtaumatauti Bronkiektasiat Toiminnallinen äänihuulisalpaus Hyperventilaatio Muusta syystä johtuva pitkäaikainen yskä Sydänsairaudet Pitkittyneet hengitystieinfektiot Keuhkokasvaimet Keuhkoembolia Keuhkojen parenkyymisairaudet Lihavuuteen liittyvä hengenahdistus
Astma pitkäaikaishoito
vähän oireita:
- tarvittava lyhytvaikutteinen avaava (salbutamoli)
vähän enemmän oireita:
- yllämainittu + säännöllinen hoitava inhaloitava kortisoni (flutikasoni, budesonidi)
päivittäiset oireet:
- inhaloitava kortisoni + pitkävaikutteinen avaava (salmeteroli) tai näiden yhdistelmä
jos vielä pahat oireet:
- näiden edellisten annosten maksimointi
- tarv. kylkeen e.g. montelukasti
- esh kons tarv.
Astma akuuttihoito
Tunnistaminen:
- vinkuna ja hengenahdistus ovat lisääntyneet siten, ettei potilas pysty puhumaan kokonaisia lauseita yhdellä hengenvedolla tai nousemaan tuolista
- hengitysfrekvenssi on 25/min tai enemmän
- syke on pysyvästi 110/min tai enemmän (> 30 min salbutamoli-inhalaatiosta)
- PEF on alle 60 % parhaasta aiemmasta arvosta
- happisaturaatio on alle 92 %
- potilaan tila huononee hoidosta huolimatta.
Tutkimukset:
- PEF-puhallus hoidon alussa ja seurannassa
- Pulssioksimetria (paljastaa hypoksian, mutta ei hyperkapniaa)
- Pulssin ja verenpaineen mittaus
- Valtimoverikaasuanalyysi, jos tila on vaikea; toistetaan tarvittaessa
- Plasman kalium ja verensokeri
- EKG vanhemmilta potilailta
- Keuhkokuva vaikeissa ja huonosti paranevissa tapauksissa ilmarinnan, keuhkoinfiltraattien, infektioiden ja keuhkopöhön poissulkemiseksi
- Sinuiitin poissulku
- B-Hkr tarvittaessa kuivumisasteen määrittämiseksi
Välitön hoito:
- istuma-asento
- Annetaan happea (yleensä 35-prosenttinen riittää, resuskitaatiotilanteessa suurin pitoisuus ja virtaus) naamarilla tai nenäviiksillä 4–5 l/min. Jos potilaalla on myös keuhkoahtaumatauti 2, pienempi hapenvirtaus riittää (1–2 l/min) hiilidioksidiretention välttämiseksi.
- Salbutamolia 0.1 mg 4–8 suihketta annossumuttimella sumutussäiliön kautta Toistetaan tarvittaessa 20–30 min:n välein 2–4 kertaa. Vaihtoehtona on salbutamoli+ipratropiumbromidi-yhdistelmävalmiste (atrodual)
- Suuri annos glukokortikoidia annetaan laskimoon tai suun kautta (40–80 mg metyyliprednisolonia tai 125–250 mg hydrokortisonia). Glukokortikoidihoito suun kautta (esim. 30–40 mg prednisolonia) aloitetaan i.v.-annoksista huolimatta heti, kun potilas pystyy nielemään lääkkeitä.
Jatketaan glukokortikoidin antoa suun kautta 30–40 mg aamuisin.
- Pitkään kestäneessä kohtauksessa potilas saattaa olla kuiva, koska ei pysty hengenahdistuksen vuoksi juomaan. Potilas saattaa tarvita nesteitä 2 000–3 000 ml yli normaalitarpeen/vrk. Varovaisuutta on noudatettava vanhusten ja sydänpotilaiden kohdalla!
- Non-invasiivista ventilaatiohoitoa voi harkita valvontaolosuhteissa.
Kotiuttaminen akuutin pahenemisvaiheen jälkeen:
- Ennen potilaan kotiuttamista keuhkofunktioiden tulee normaalistua.
- PEF-puhalluksen tulee olla yli 70 % vertailuarvosta tai aiemmin puhalletusta parhaasta arvosta.
- Kotiinlähtiessä tulee tarkistaa, että potilaalla on
suun kautta otettava:
glukokortikoidi prednisolonia [20–]30–40 mg päivittäin
hengitettävä bronkodilatoiva lääke
hengitettävä glukokortikoidi evd
astman pitkäaikaishoidon kokonaisuus tarkistettu
mielellään oma PEF-kotimittari
lääkityksen ottotekniikka hallinnassa
kontrolliaika.
Astma po kortisonin aiheet
Aiheet:
- Oireet lisääntyvät ja PEF-puhallukset huononevat päivä päivältä.
- Bronkodilatoivan lääkityksen teho lyhenee.
- PEF-arvot ovat alle 80–70 % potilaan parhaasta arvosta.
- Potilaan uni häiriintyy astman takia.
- Aamuoireet jatkuvat päivälle.
- Maksimaalinen lääkitys ilman oraalista glukokortikoidia ei tehoa riittävästi.
- Päivystystilanteessa potilas on saanut nebulisoitua bronkodilataattorilääkitystä
Annostelu:
- Prednisolonia annetaan 30(–40 mg) päivittäin, kunnes oireet ovat parantuneet ja PEF-arvot normaalistuneet ja vielä 3 päivää sen jälkeen (tavallisimmin 30–40 mg 5–7 päivän ajan).
- 1–2 viikon tablettihoidon voi lopettaa heti vähentämättä päiväannosta asteittain.
*Voidaan etukäteen ohjeistaa potilaalle aloittamaan po kortisoni jos PEF arvot huononee yllämainitusti
Veriyskä syyt
Kasvaimet:
- Keuhkojen maligniteetti tai muun maligniteetin keuhkometastaasi ovat tärkeimpiä syitä.
- Karsinoidituumori
- Keuhkojen hyvänlaatuiset kasvaimet (aikuisilla harvinaisia)
Infektiot:
- Keuhkokuume (etenkin pneumokokkipneumonia)
- Tuberkuloosi
- Bronkiektasiat
- Keuhkoabsessi
- Keuhkon sieni-infektiot (aspergillooma)
- Akuutti epäspesifi hengitystieinfektio (ns. ”akuutti bronkiitti”). Diagnoosi on tällöin epäspesifi, ja muut syyt on poissuljettava.
Sydän- ja verisuonitaudit
- Keuhkoembolia, keuhkoinfarkti
- Mitraalistenoosi ja muut pulmonaalipaineen nousua aiheuttavat taudit
- Sydämen vajaatoiminta/keuhkopöhö
- Keuhkoverisuonten rakenteelliset poikkeavuudet (fistelit, aneurysmat)
Traumat
- Thoraxvamma
- Thoraxin alueen leikkauksen jälkitila
- Diagnostiset toimenpiteet (biopsiat, katetrisaatiot)
Muut
- Vuotohäiriöt
- Antikoagulaatiohoito, ASA, muut vuodolle altistavat lääkkeet
- Vierasesine
- Vaskuliitit
Veriyskä dg
- Anamneesi, status ja thoraxkuva ovat keskeisimmät:
Selvitettävä, tuleeko yskitty veri keuhkoista vai mahdollisesti suun, nielun tai nenän alueelta. Poissuljettava ruoansulatuskanavan alueelta tuleva vuoto (useimmiten anamneesi riittää tähän).
- Muut tutkimukset: PVKT, CRP INR, kun varfariini käytössä Tarvittaessa vuototaipumuksen selvittely Verenpaine, pulssioksimetria EKG
- Thx:
Jos thoraxkuvassa on löydös esim. pneumoniaan tai sydämen vajaatoimintaan sopien, hoidetaan perussyytä ja arvioidaan tilanteen korjaantumista thoraxkuvalla ja muilla kliinisillä löydöksillä.
Jos thoraxkuvassa on kasvaimeen tms. viittaava löydös, jatkotutkimukset järjestetään sen mukaisesti.
Jos thoraxkuva on normaali, tehdään kuitenkin herkästi TT-kuvaus ja bronkoskopia merkittävien syiden poissulkemiseksi. - Potilas on lähetettävä herkästi keuhkosairauksien klinikkaan em. jatkoselvittelyihin.
Normaali thoraxröntgenkuva ei sulje pois kaikkia veriyskän syitä.
Veriyskä hoito
- Perussyyn hoito
- Veriyskä on melko harvoin vaarallisen runsasta ja välitöntä hoitoa vaativaa. Niukka veriyskä rauhoittuu yleensä itsestään.
- Vuotoa provosoivien lääkkeiden tauotus (ASA, varfariini jne.)
- Traneksaamihaposta on hyötyä vain, kun taustalla on lisääntynyt fibrinolyysi (maligniteetit, maksasairaudet).
- Massiivinen (yli 200 ml) hemoptyysi voi olla henkeä uhkaava (tukehtuminen vereen): kylkiasento, trendis, lisähappi, imu, morfiini tarv. hengenahdistukseen, hypovolemian korjaus, tarv. punasoluja, sairaalaan
Pneumonia oireet ja löydökset
Akuutin alahengitystietulehduksen yleisiä oireita ovat:
yskä
märkäiset yskökset
kuume (usein yli 38.0 °C; iäkäs potilas voi olla kuumeetonkin)
hengenahdistus
hengityksen vinkuminen
rintakehän kipu
Pneumonia erotusdg
Äkillinen keuhkoputkitulehdus
Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe
Sydämen vajaatoiminta
Keuhkokuvassa vanhoja muutoksia, jotka saatetaan virheellisesti tulkita tuoreeksi tulehdukseksi (kuvavertailu tärkeää)
Harvinaisempia: Kasvain Keuhkotuberkuloosi Allerginen alveoliitti Eosinofiilinen keuhkokuume Lääkeainereaktio Sarkoidoosi Atelektaasi Keuhkoinfarkti Respiraattorihoidon aiheuttama keuhkovaurio Kryptogeeninen organisoituva pneumonia Keuhkofibroosi Vaskuliitti Sädepneumoniitti
Pneumonia dg
*Keuhkokuume on todennäköinen ja mikrobilääkehoito tulee aloittaa, jos kliiniset löydökset ovat selkeät (CRP > 100 mg/l, happisaturaatio 92–96 %, hengitystaajuus 16–20/min).
- Keuhkokuva:
Varma keuhkokuumediagnoosi perustuu keuhkoröntgenkuvaan.
Infiltraatin puuttuminen ei sulje pois keuhkokuumetta, jos kliininen kuva ja laboratoriolöydökset viittaavat siihen. - Laboratoriotutkimukset:
CRP > 100 mg/l viittaa vahvasti keuhkokuumeeseen. Jos CRP on < 20 mg/l eikä potilaalla ole keuhkokuumeeseen sopivia oireita tai löydöksiä, keuhkokuume on epätodennäköinen
Muista: pneumokokkipneumonia voi olla hyvin nopeasti kehittyvä, jolloin CRP:n pitoisuus ei ehdi nousta aivan taudin alkuvaiheessa. Jos oireet ovat kestäneet alle vuorokauden, CRP:n määritykseen ei voi luottaa.
NTP, a-astrup, EKG, tarv. muut infektiotutkimukset kuten PLV
VVx2 - Muut tutkimukset: etiologiset selvittelyt tarv.
Virtsan pneumokokkiantigeeni
Mycoplasma pneumoniae ja Chlamydia pneumoniae PCR/vasta-aineet
Influenssavirus-PCR
Virtsan legionella-antigeenitutkimus
Pneumonia avohoito
AVOHOITO
Amoksisilliini 750 mg – 1 g × 3
- pen-allergikoille moksifloksasiini
- keuhkoklamydiassa/mykoplasmassa doksisykliini
VUODEOSASTO
i.v. kefuroksiimi 1.5 g x 3
Mikrobilääkehoidon kesto on vähintään 5–7 vrk. Yleensä hoito voidaan lopettaa 10 vrk:n kuluttua. Ennen lääkityksen lopettamista potilaan tulee olla 2–3 vrk kuumeeton.
Seurantakuva on aiheellinen yli 50-vuotiailla sekä tupakoivilla henkilöillä, mutta aikaisintaan 6–8 viikkoa hoidon päättymisestä, sillä muutokset keuhkokuvassa häviävät hitaasti.
Sairaalahoidon aiheet
Vaikeaa keuhkokuumetta epäillään ja sairaalahoidon tarvetta harkitaan, jos potilaalla on
- yksikin seuraavista vaikean keuhkokuumeen merkeistä: sekavuus tai tajunnantason heikkeneminen hengitystaajuus ≥ 20/min systolinen verenpaine < 90 mmHg syketaajuus > 105/min kehonlämpö < 36 °C tai > 38.5 °C B-Leuk < 3 × 109/l tai > 15 × 109/l.
- vaikea perustauti (vaikea keuhkosairaus, syöpä, maksan, munuaisten tai sydämen vajaatoiminta, aivoverenkierron häiriö tai immunosuppressio
- laajat muutokset useamman keuhkolohkon tai molempien keuhkojen alueella
- huono yleistila ilman edellä kuvattuja löydöksiä.
