Angor stable

Question 1

Classification de l’angor stable :

Answer 1

Classe I : angor si effort brutal/prolongé

Classe II: effort normal/modéré (escalier > 2 étages)

Classe III: limitat° importante de la vie quotidienne (marche/1er etage)

Classe IV: moindre effort/repos

Question 2

Principales localisations athéromateuses : 5

Answer 2

cardio

neuro

ophtalmo

renale

vasculaire

Question 3

Quelles sont les contre-indications générales des examens de stress?

Answer 3

Angor instable

Troubles du rythme ventriculaire graves

FA rapide

HTA sévère au repos (> 220/120)

Question 4

La scintigraphie de perfusion myocardique se fait au … ?

Answer 4

thallium ou technétium

Question 5

Quelles sont les indications à la coronarographie dans l’angor stable? (5)

Answer 5

Angor stade > ou = 3 resistant au ttt med bien conduit

Tests d’effort non invasifs non contributifs ou discordants et probabilité de maladie coronaire suffisante

Arythmie ventriculaire grave

Tests d’effort positifs (avec angor clinique ou asymptomatique)

Récidive angineuse précoce après revascularisation

NB : coro systematique chez certaines equipes

Question 6

Quelles sont les complications de l’arteriographie ?

Answer 6

=> lie a l’injection d’iode

• IRA sur necrose tubulaire aigue
• allergie/choc ana
• acidose lactique si patient sous metformine

=> catheterisme

• Hématome/FAV au pt de ponction
• Syndrome des emboles de cholesterol
• Infection avec bacteriemie/sepsis/endocardite
• AVC
• Troubles du rythme
• Dissection ou thrombose coronaire / IDM

=> deces 1/ 1 000 a 1/ 2 000 = >informer le patient +++

Question 7

Quand est-ce qu’une épreuve d’effort est dite positive?

Answer 7

• apparition d’une douleur
• apparition d’un sous-décalage du segment ST horizontal ou descendant > 1 mm

Question 8

La scintigraphie d’effort ou de perfusion est-elle nécessaire dans tous les cas d’angor stable?

Answer 8

NON

On fait l’ECG d’effort en 1ère intention. On fera aussi la scintigraphie si:

• ECG d’effort impossible
• ECG d’effort non interprétable
• Valeur prédictive de l’ECG d’effort insuffisante

NB: l’echocardiographie d’effort a à peu près les mêmes indications

Question 9

Quels sont les critères d’arrêt d’une épreuve d’effort?

Answer 9

Hypotension artérielle

HTA > 220 mmHg

Critères de positivité atteints

FMT atteinte (220-âge)

Troubles du rythme ventriculaire graves

Question 10

Quel test peut-on réaliser pendant la coronarographie en cas d’angor à composante spastique?

Answer 10

Test au Methergin pour induire une vasoconstriction

Question 11

Quel est le principe d’une IRM de stress?

Answer 11

Evaluer l’apparition de

• troubles de cinétique segmentaire après administration de dobutamine
• ou anomalies de perfusion après l’administration d’adénosine

Question 12

Quels produits injecter si l’effort n’est pas possible pour une scintigraphie ou une echocardiographie d’effort?

Answer 12

Scinti: dypiridamole (vasoD)

Echo: dobutamine

Question 13

Lorsqu’on a un doute sur le caractère fonctionnel d’une sténose, quel test peut-on réaliser au cours de la coronarographie?

Answer 13

FFR = fractional flow reserve

–> étude de la réserve coronaire en injectant de l’adénosine (vasoD). Si l’augmentation du flux dans la coronaire est < 0,75 il y a une sténose ayant un retentissement fonctionnel.

Question 14

Quels sont les facteurs de mauvais pronostic d’un angor stable?

Answer 14

Clinique: angor de classe 3 ou 4

Ergométrique:

• Seuil ischémique bas
• Seuil obtenu pour une charge faible
• Seuil obtenu pour une FC basse (<130)
• Retour tardif du segment ST à la normale à l’arrêt de l’effort
• Baisse de la PA pendant l’effort

Isotopique/écho:

• Plusieurs segments ischémiques
• Altération FEVG < 40%

Coronarographie:

• Lésions pluri-tronculaires, du tronc coronaire gauche ou de l’IVA proximale
• Altération de la FEVG < 40%

Question 15

Quels sont les effets indésirables de la trinitrine?

Answer 15

Céphalées et hypotension

Question 16

Quels sont les traitements médicamenteux de l’angor stable?

Answer 16

Correction des FDR: statine et IEC ++++

Médicaments anti-ischémiques:

• BB en 1ère intention
• anticalcique et ivabradine: si intolérance aux BB ou en association
• les autres sont utilisés si BB insuffisants: dérivés nitrés à action prolongée, molsidomine, nicorandil

Anti-aggrégants plaquettaires:

• Aspirine 75mg en 1ère intention
• Clopidogrel 75mg si CI à l’aspirine ou en 1ère intention si patient polyvasculaire ou si endoprothèse (en asso avec aspirine)

Question 17

Quelles sont les indications à une revascularisation dans l’angor stable?

Answer 17

1) si persistance de la symptomatologie ET:

• ischémie étendue
• risque acceptable / chance de succès suffisante
• patient demandeur

2) pour améliorer le pronostic vital si:

• sténose tronc coronaire gauche
• sténose tritronculaire proximale et fonction VG altérée ou diabète ou ischémie étendue
• sténose IVA proximale et ischémie antérieure
• sténose et altération fonction VG potentiellement réversible

Question 18

Quelles sont les caractéristiques de la douleur d’angor de Prinzmetal?

Answer 18

Douleur angineuse survenant au repos, en 2ème partie de nuit ou après un effort physique important.

Rarement provoquées par froid / efforts statiques / acte sexuel / stress

Douleurs intense > 10 mn + sueurs

Sensible à la trinitrine

Question 19

Que peut-on voir à l’ECG en cas d’angor de Prinzmetal?

Answer 19

Sus-décalage transitoire du ST + hyperexcitabilité ventriculaire (ESV, salves de TV) + BAV

Question 20

Quel est le traitement d’un angor de Prinzmetal?

Answer 20

Associations:

• Nifédipine + Verapamil
• Nifédipine + Nicorandil

Fortes doses