Appendicite

Question 1

Épidémiologie :

Answer 1

• 1/3 des interventions chirurgicales abdominales
• 130 000 par an
• son risque est l’évolution vers la perforation et la péritonite
• survient en majorité chez l’adolescent et le jeune adulte entre la 2e et 3e décennies
• rare chez l’enfant de < 3 ans et chez le sujet âge (Mais si le cas forme plus compliquée et mortalité plus élevée)

Question 2

Physiopathologie :

Answer 2

Obstruction de la lumière de l’appendice par un obstacle :

• endoluminal (stercolithe, ascaris)
• pariétal (hyperplasie lymphoïde , tumeur appendiculaire )
• cæcal

Il en résulte une pullulation microbienne localisée et des lésions muqueuses pan pariétales

Question 3

Diagnostic :

Answer 3

Signes fonctionnels :
-Douleur abdominale:
•Siège = fosse iliaque droite (FID) +/- selon topographie début possible en épigastre
•Survenue brutale / continue / intense • non irradiante
• type : crampes ou torsion
•augmente progressivement d’intensité au cours des 24 1ères heures.

Signes associés

• Fièvre: modérée (entre37,5 et 38.5°C) / !! inconstante (60%)
• AEG: langue saburrale / signes de déshydratation
• Signes digestifs: nausées / vomissements / iléus réflexe (constipation) / signes urinaire d’irritation

Examen physique :
- Douleur à la palpation de la FID: maximale au point de McBurney
- douleur en FID à la décompression brutale de la FID ou FIG
- douleur latérale droite au TR qui traduit également une irritation péritonéale
Psoitis ( si forme rétro-coecale )

Question 4

Examens complémentaires :
Biologique 4
Imagerie ( signes positif 7)

Answer 4

• NFS : hyperleucocytose neutrophile (PNN > 10 000/mm3)
• CRP ↑: syndrome inflammatoire biologique
• Bu (pour éliminer IU)
• bêtaHCG (pour écarter GEU)

•Echographie abdominale :
En 1ère intention si femme / enfant
N’élimine pas le diagnostic si jugée normale ou non vue (opérateur dépendant)

• Signes positifs :
  •Douleur au passage de la sonde
  •Augmentation du diamètre de l’appendice (>8mm)
  •Epaississement de la paroi > 3mm
  •Aspect en « cocarde » (ou « en cible »)
  • Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
  •Epanchement ou abcès Péri-appendiculaire
  • Visualisation du stercolithe (inconstant)

Autres intérêts:

• Eliminer un diagnostic différentiel: uro-gynécologique +++
• Recherche des complications: abcès / plastron / péritonite

•TDM abdominale injectée :

En cas de doute après échographie ou sujet obèse
A privilégier chez le sujet d’âge mur car élimine les diagnostics différentiels
Elimine le diagnostic si normale (VPN ~ 100%)

Signes positifs (7) :

• Diamètre de l’appendice > 8mm (distention liquidienne)
• Epaississement circonférentiel: ↑ muqueuse appendiculaire
• Stratification de la paroi interne (signe en « cocarde » ou en « halo »)
• !Rehaussement de la paroi appendiculaire après injection IV
• Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
• Epanchement péritonéal (cul-de-sac)
• Stercolithe +/- visible (25-40% des cas)

Autres: élimine diagnostics différentiels et recherche des complications

Question 5

Formes cliniques : (Formes anatomiques +++: selon la position de l’appendice) 4

Answer 5

Formes anatomiques +++: selon la position de l’appendice

• rétro-caecal = « type PNA » (douleur lombaire droites + le patient a parfois une position antalgique en psoïtis (cuisse droite fléchie sur le tronc)
• pelvienne = « type salpingite » :
• douleur hypogastrique et douleur latérale droite au TR
• Parfois signes urinaires (pollakiurie et dysurie) ou signes rectaux (ténesmes faux besoins)
• sous-hépatique = « type cholécystite » (douleur + défense en HCD + fièvre)
• méso-coeliaque = « type occlusion du grêle »
• appendice situé au milieu des anses digestives ->iléus réflexe
• douleur ombilicale : occlusion associé à de la fièvre

Question 6

Éléments sémiologique de bonne valeur : 3

Answer 6

• une défense en FID
• leucocytose > 10000
• CRP > 8 mg/L

Question 7

Formes compliquées : 3

Answer 7

•Plastron appendiculaire : infiltration diffuse de la région péri-appendiculaire
–> c’est une péritonite localisée

Clinique:

• fièvre < 39ºC en général (≠ abcès!)
• sensation d’empatement diffus en FID : la peau en regard peut être rouge et chaude
• Palpation : –> masse douloureuse mal limitée de la FID
• Hyperleucocytose marquée

Paraclinique: TDM +++ : masse en FID agglutinant les anses grêles

TTT :
Prélèvements bactério urinaire et sanguin (au moins 3 hemoc)

En raison des signes inflammatoires locaux importants et de l’ileus, la dissection abdominale est difficile et le risque de plaie et de fistule du grêle important.

Antalgiques
ATBt IV probabiliste + appendicectomie ultérieurement (2-4 mois)

•Abcès appendiculaire :
Clinique
-Fiève élevée (> 39°C) en plateau sans frissons
- douleur plus diffuse ou plus postérieure parfois pulsatile
- iléus réflexe (du à la paralysie du péristaltisme du grêle au contact de l’abcès)
- hyperleucocytose importante (> 15000)
Rechercher masse en FID

• Paraclinique: TDM abdominale ++
  Masse liquidienne avec coque se rehaussant après injection
  Rechercher bulles d’air au sein de l’abcès = germe anaérobie
• TTT : drainage en urgence le plus sur par abord chir associé à une appendicectomie
  Si abcès volumineux : drainage percutané radiologique
  ATBt pdt 7 jours probabiliste puis adapté
  et appendicectomie 2-4 mois plus tard

•Péritonite aiguë généralisée :
Peut survenir :
- d’emblée : péritonite en 1 temps inaugurale
- par rupture d’abcès (en 2 temps)
- par rupture d’abcès compliquant un plastron (en 3 temps)

Clinique:

• Signes généraux moins marqués
• fièvre >38,5
• Dlr qui débute en FID et qui augmente progressivement à mesure de l’extension
• contracture abdominale défense généralisée
• iléus réflexe
• TR(+) : “ cris de Douglas”
• hyperleucocytose marquée

Paraclinique :
AUCUN si clinique évidente: urgence chirurgicale vitale

TTT chir en urgence : toilette péritonéale + appendicectomie après courte réanimation et mise en route d’une ATBt (avant et jusqu’à 5 jours après)

Question 8

Formes selon le terrain :

Answer 8

• Enfant:
L’évolution vers la perforation et la péritonite aiguë généralisée rapide

Tableau atypique :

• Vomissement fréquents, agitation, insomnie , anorexie, diarrhée
• AEG , signes de déshydratation
• Tp souvent élevée

• Sujet âgé:
La dlR et la réaction péritonéale sont moins marqué que chez le sujet jeune : le diagnostic est souvent porté au stade d’appendicite gangreneuse voire d’abcès.

forme occlusive ou pseudo-tumorale / sans défense franche / souvent responsable de déshydratation

• Femme enceinte:
Au premier trimestre appendice en situation normale
Puis appendice déplacé vers le haut en hypochondre droit où siège les douleurs : signes péritonéaux souvent absents en raison de la situation plus profonde de l’appendice

Question 9

Diagnostic différentiels :

Answer 9

Chez l’adulte :
- Urologiques: cystite / pyélonéphrite aiguë / colique néphrétique

• Gynécologiques: salpingite / GEU / rupture de kyste / torsion d’annexe

Digestives: Crohn ++ / cholécystite / diverticulite / occlusion / Meckel / iléite / Appendalgite

• Chez l’enfant :
- Adénolymphite mésentérique
!! En pratique: diagnostic d’élimination si amélioration clinique
Signes cliniques et paracliniques en faveur
ATCD récent d’infection ORL / ADP
Plutôt l’enfant
Hyperthermie à 39ºC (trop élevée pour l’appendicite non compliquée) / absence de véritable défense pariétale
Leucocytose variable dans le temps / diarrhée
Présence de ganglions, appendice saine
Conduite à tenir
Si doute = chirurgie (ne pas passer à côter d’une appendicite)(PMZ)
Sinon: traitement médical AINS + antalgiques (et c’est tout!)
Autres étiologies à toujours évoquer chez l’enfant
Tout foyer infectieux
!! cf fièvre et douleur abdominale non spécifiques chez l’enfant
Gastro-entérite / OMA / pneumopathie / méningite / pyélonéphrite…
Autres urgences chirurgicales +++ (PMZ)
Hernie inguinale étranglée
Invagination intestinale aiguë (cf Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte.)
Torsion du testicule (G) / pathologie annexielle (F)