Péricardite

Question 1

Diagnostic péricardite :

Answer 1

repose sur ≥ 2 critères parmi :

• Douleur thoracique évocatrice
• Frottement péricardique
• Modifications ECG typiques
• Epanchement péricardique à l’echocardiographie

Question 2

Étiologies :
1
4

Answer 2

1. Péricardite aiguë idiopathique :

Secondaire à une infection virale mais le plus souvent non retrouvée
Sujet jeune++, prédominance masculine
Les plus fréquentes (30-50%) / virus: coxsackie / adénovirus, etc.

2. Péricardites secondaires (4)

• Infectieuses:
• Bactérienne (purulente): pyogènes (staph et streptocoque) / méningocoque
• Tuberculeuse: 1-5% des cas / sujet âgé ou immunodéprimé ++
• Auto-immunes :
• Maladies systémiques: lupus ++ / PR / autres (SPA, etc.)
• Post-IDM: en aigu ou à +3S post-infarctus (syndrome de Dressler)

-Néoplasiques :
Métastases: sein / poumon / mélanome / hémopathies (leucémie) / Kaposi

• Métaboliques :
• Insuffisance rénale: péricardite urémique / du dialysé / sur SN (anasarque)
• Hypothyroïdie: dans le cadre du myxoedème

Question 3

Syndrome de dressler :

Answer 3

Péricardite post IDM :

AEG 
Fièvre sd inflammatoire important 
Péricardite 
pleurésie 
Arthralgie 
Allongement QT

Question 4

Signes fonctionnels : douleur : type
Localisation
Facteurs aggravant et améliorant

Signes associés 4

Answer 4

• Douleur thoracique :,
  Précordiale gauche ou rétro-sternale / prolongée

à type de brûlure

trinitro-résistante (≠ IDM)

Augmentée par: inspiration profonde ++ / toux / position
Diminuée par: antéflexion / changement de position

Signes associés :

-Fièvre: modérée et inconstante / asthénie-myalgies-syndrome pseudogrippal

• Dyspnée (car douleur à l’inspiration) / - toux sèche
• dysphonie et hoquet possibles

Question 5

2 Signes positifs: examen cardiovasculaire

Answer 5

-En cas d’épanchement important: assourdissement des bruits du coeur

• Frottement péricardique (50%): bruit superficiel / systolodiastolique / fugace / persiste en apnée
  (crissement de cuir neuf , frottement de soie )

Question 6

Signes à l’ecg : 3

Et tétrade de …

Answer 6

• Sous-décalage du PR: précoce et quasi-pathognomonique / diffus
• Sus-décalage du ST: diffus / concave vers le haut / sans miroir (≠ SCA)
• Micro-voltage: R < 5mm dans les dérivations périphériques et < 10mm en précordial / signe un épanchement important

+/- tachycardie sinusale

!! Remarque: « tétrade de Holtzman » : ECG à répéter

1. sus-décalage du ST diffus / sous-décalage du PR / ondes T positives le premier jour
2. retour du ST iso-électrique / aplatissement des ondes T entre la 24e et la 48e heure
3. négativation des ondes T la première semaine
4. retour de T et ST à la ligne iso-électrique au cours du premier mois

Question 7

Quel examen pose le diagnostic :

Answer 7

Echographie cardiaque (ETT):

épanchement péricardique dans > 50% des cas = décollement des deux feuillets péricardiques

Rechercher des SdG +++ : IVD (tamponnade) / IVG (myocardite)

!! N’élimine pas le diagnostic si normale

Question 8

5 Examens complémentaires :

Answer 8

• ECG
• ETT
• radio thoracique :
  le plus souvent normale
  parfois cardiomégalie si épanchement

Rechercher tamponnade: coeur « en carafe » + OAP

• Bilan biologique :
  NFS, VS-CRP: syndrome inflammatoire biologique fréquent
  Troponine éliminer un IDM / parfois élevée par myocardite (PMZ)
  Ionogramme sanguin, urée, créatinémie
  Hémocultures si fièvre
• Sérologies :
  IDR et VIH (avec accord): si patient jeune ou facteur de risque (PMZ)

Question 9

5 complications :

Answer 9

• Tamponnade
• Myopéricardite
• Péricardite chronique constrictive
• péricardite chronique
• Péricardite récidivante

Question 10

Tamponnade : 
Définition 
Étiologie la plus fréquente 
Clinique 3
Paraclinique 3 
Traitement 2

Answer 10

= adiastolie aiguë par épanchement massif (compression du VD)

Étiologies : Péricardite néoplasique ++ (parfois tuberculeuse ou purulente)
Exceptionnellement secondaire à une péricardite virale

Clinique :
- Pouls paradoxal : l’inspiration entraîne une augmentation du retour veineux provoquant une dilatation du VD qui comprime le VF et aboutit à la baisse de la PAS :
= diminution de la PAs ≥ 10mmHg à l’inspiration (PAd reste N) : PAs inspiration < PAs expiration - 10mmHg

• Tableau d’ICD aiguë +++ (cf Insuffisance cardiaque de l’adulte)
  Polypnée / sueurs / patient demi-assis / tachycarde
  Turgescence des jugulaires / reflux hépato-jugulaire
  puis OAP sur IVG: signe de gravité: urgence vitale

Paraclinique : :

• ETT en urgence: épanchement massif circonférentiel le plus souvent avec adiastolie du VD. Compression de l’OD et du VD. Septum paradoxal. Diminution du débit cardiaque à l’inspiration.
• ECG: « alternance électrique » QRS +/- voltés / micro-voltage diffus
• RTx: cardiomégalie avec « coeur en carafe » +/- OAP (SdG)

Ttt :
- Traitement symptomatique = celui du choc obstructif
En attendant le drainage / !! arrêt des BB le cas échéant
Remplissage: colloïdes 500cc/20min pour maintenir PAM ≥ 60 mmHg
Inotrope positif: dobutamine 5-20 µg/kg/min en IVSE

-Traitement de la tamponnade = drainage +++
Drainage chirurgical au bloc/ sous AG / analyse bactério et anapath

Question 11

Myopéricardite : 
Définition 
Clinique 
Paraclinique
Ttt

Answer 11

Myocardite: inflammation du myocarde / sur infection virale +++

Simule un IDM: clinique / troponine / ECG / ETT (tout est pareil)

Clinique :
Douleur thoracique pseudo-angineuse
!! trinitro-résistante / rechercher fièvre (≠ IDM)

Paraclinique :

• Troponine: élevée +++
• ECG: sus-décalage du ST +/- signes de péricardite
• ETT: dysfonction VG (troubles cinétiques) +/- épanchement, parfois épaississement des parois (oedème)
• IRM cardiaque: intérêt +++ si suspicion (évite la coronarographie), hypersignal en séquence tardive, zone de fibrose

Evolution
!! Imprévisible: asymptomatique ou choc cardiogénique fulgurant

Ttt :

• MHD : régime équilibré, arrêt du tabac, repos
• traitement symptomatique : antalgiques, AINS
• traitement étiologique (le plus souvent celui de la péricardite)
• traitement des complications (insuffisance cardiaque)

Question 12

Péricardite chronique constrictive : 
Définition 
Étiologies 
Clinique
Ttt

Answer 12

Définition: péricardite persistant au moins 3 mois (lié a un épaississement fibreux du péricarde ou fibrocalcaire )

Étiologies : Sur péricardite tuberculeuse / post-radique / purulente

Clinique
Tableau d’ICD réfractaire +/- anasarque
Signes associés modérés: dyspnée / asthénie / douleur thoracique

Paraclinique

• ETT: péricarde épaissi +++ / dilatation OD et VCI
• KT droit: aspect « dip-plateau » de P(VD) caractéristique = confirme le diagnostic

Ttt chir : péricardiectomie complète

Question 13

Ttt péricardite :
Symptomatique
Curatif

Answer 13

Traitement symptomatique :

• Repos +++ : au lit / quelques jours (NPO arrêt de travail si besoin)
  Antalgique-antipyrétique: paracétamol PO 1g x3-4/jour
  Traitement curatif
• Anti-inflammatoire: aspirine (ou AINS)
  à dose anti-inflammatoire / PO / décroissance progressive / sur 3 S
  !! NPO IPP: si âge ≥ 65 ans ou atcd d’UGD

-Colchicine :
1mg/j PO en association avec l’aspirine pendant 1 mois
systématique dès le 1er épisode: prévention des récidives
CI : IRC sévère

Question 14

Critères d’hospitalisation :

Answer 14

Hospitalisation dès que

• Terrain fragile: âge > 65ans / pathologie chronique sous-jacente
• Toute autre étiologie que virale +++
• Présence d’une complication

-Hospitalisation si facteurs prédictifs de tamponnade :
Fièvre > 38°C
Symptômes depuis > 1sem
Patient immunodéprimé
Patient sous AVK
Post-traumatisme thoracique
Myocardite associée
Epanchement péricardique abondant (> 20mm) ou tamponnade
Résistance au traitement inflammatoire prescrit depuis > 7j