1
Q
Arthrose: fréquence
A
L’arthrose est la forme d’arthrite la plus courante, et plus de trois millions de Canadiens en sont atteints
2
Q
Arthrose: définir
A
- L’Osteoarthritis Research Society International (OARSI) l’a récemment redéfinie comme l’incapacité du corps à réparer les tissus articulaires endommagés.
- Cependant, l’arthrose n’est pas toujours la conséquence d’un stress anormal ou d’une blessure; elle peut aussi être causée par le vieillissement.
3
Q
Arthrose: physiopatho
A
- L’Osteoarthritis Research Society International (OARSI) l’a récemment redéfinie comme l’incapacité du corps à réparer les tissus articulaires endommagés.
- Cependant, l’arthrose n’est pas toujours la conséquence d’un stress anormal ou d’une blessure; elle peut aussi être causée par le vieillissement.
- La maladie mène à la détérioration du cartilage et de l’os qui se trouve en dessous (os sous-chondral), ce qui cause de la douleur, de la raideur, de l’enflure et une réduction de l’amplitude des mouvements en raison du frottement des os les uns contre les autres.
4
Q
Arthrose: conséquence et présentation clinique
A
- La maladie mène à la détérioration du cartilage et de l’os qui se trouve en dessous (os sous-chondral), ce qui cause de la douleur, de la raideur, de l’enflure et une réduction de l’amplitude des mouvements en raison du frottement des os les uns contre les autres.
5
Q
Arthrose: articulations les plus souvent touchées
A
- Les articulations les plus souvent affectées par l’arthrose sont les genoux, les hanches et les articulations des mains et de la colonne vertébrale.
- La douleur, la déformation et la dysfonction des articulations ne se manifestent pas de la même manière chez tout le monde.
6
Q
Arthrose: ce qui se présente différement chez les personnes atteintes
A
La douleur, la déformation et la dysfonction des articulations ne se manifestent pas de la même manière chez tout le monde.
7
Q
Douleur arthritique: ce qui la cause
A
- Le cartilage n’étant pas innervé, il n’est pas responsable de la douleur de l’articulation atteinte d’arthrose.
- Par contre, la disparition progressive du cartilage entraîne l’exposition de l’os souschondral et son frottement.
- L’os sous-chondral possédant plusieurs fibres nerveuses, il est responsable de la douleur arthritique lorsqu’il devient exposé.
- De plus, une cascade inflammatoire secondaire survient et contribue à distendre la capsule articulaire et augmente ainsi la douleur.
8
Q
Arthrose: douleur - la décrire
A
- Le principal symptôme à rechercher est la douleur mécanique, c’est-à-dire une exacerbation par la mise en charge ou l’utilisation de l’articulation atteinte.
- Les douleurs nocturnes ne sont pas typiques d’arthrose, mais peuvent parfois survenir.
9
Q
Arthrose: douleur - où se manifeste-t-elle?
A
- Une hanche arthrosique se manifestera classiquement par une douleur inguinale.
- Les douleurs référées doivent être recherchées car elles peuvent fausser le tableau clinique.
- Par exemple, une douleur latérale à la hanche est fort probablement causée par une bursite trochantérienne ou une douleur radiculaire lombaire.
- De façon similaire, un genou arthrosique donnera classiquement de la douleur à l’interligne articulaire interne.
- Si votre patient mentionne avoir une douleur dans la cuisse ou le mollet, ceci n’est pas typique de douleur d’un genou arthrosique.
10
Q
Arthrose: ankylose - comment se manifeste-t-elle?
A
- L’ankylose articulaire est également rapportée par une grande majorité de patients, particulièrement dans les cas avancés.
- Les patients peuvent également mentionner souffrir de gonflement articulaire ainsi que de déformation
11
Q
Arthrose: impact sur la vie quotidienne
A
- Sur le plan fonctionnel, l’atteinte des articulations des membres inférieurs aura pour conséquence de réduire la distance de marche, limiter la pratique des sports et la montée et descente des escaliers.
- Les patients avec une arthrose de la hanche rapportent souvent des difficultés à enfiler leurs chaussettes et leurs bas par manque de flexion de la hanche.
12
Q
Arthrose: présentation clinique si atteinte au niveau de l’épaule
A
Les patients atteints d’arthrose de l’épaule auront principalement de la difficulté à effectuer des activités avec les mains au-dessus des épaules (rangement dans les armoires, travaux dans les hauteurs/plafonds, etc.)
13
Q
Arthrose: examen physique
A
L’examen physique devrait inclure la recherche des éléments suivants :
- Atrophie musculaire;
- Inégalité de longueur des membres inférieurs;
- Boiterie de Trendelenburg (hanche);
- Instabilité ou pseudo laxité ligamentaire (genou);
- Ankylose articulaire;
- Déformation.
Le test le plus sensible afin de détecter l’arthrose de la hanche est la combinaison flexion et rotation interne.
14
Q
Arthrose: examen physique - arthrose de la hanche
A
Le test le plus sensible afin de détecter l’arthrose de la hanche est la combinaison flexion et rotation interne.
15
Q
Arthrose: meilleure imagerie
A
- La radiographie simple de l’articulation arthrosique, avec cette dernière en mise en charge, présente le meilleur moyen d’imagerie pour poser le diagnostic d’arthrose. Une vue antéropostérieure et latérale sont souvent suffisantes.
- Certaines vues particulières peuvent être demandées pour certaines articulations spécifiques, telles qu’une vue en stress au niveau du poignet, ou une vue de Neer au niveau de l’épaule.
16
Q
Arthrose: radiographie - vues selon localisation
A
- Certaines vues particulières peuvent être demandées pour certaines articulations spécifiques, telles qu’une vue en stress au niveau du poignet, ou une vue de Neer au niveau de l’épaule.
- La radiographie postéro-antérieure fléchie avec le genou à 30 ° représente l’examen radiologique de choix pour poser le diagnostic d’arthrose du genou.
- De façon obligatoire, toutes les articulations du membre inférieur devraient être radiographiées en charge.
17
Q
Arthrose: radiographie - signes radiologiques de l’arthrose
A
Les quatre signes radiologiques de l’arthrose sont :
1. Le pincement articulaire;
2. La sclérose sous-chondrale;
3. Les ostéophytes;
4. Les kystes sous-chondraux
Classiquement, les trois premiers signes sont retrouvés dans les stades radiographiques légers, modérés et avancés. La présence des kystes sous-chondraux est plus rare.
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Q
Arthrose: radiographie - signes radiologiques de l’arthrose - quels signes peut-on voir?
A
Les quatre signes radiologiques de l’arthrose sont :
1. Le pincement articulaire;
2. La sclérose sous-chondrale;
3. Les ostéophytes;
4. Les kystes sous-chondraux
Classiquement, les trois premiers signes sont retrouvés dans les stades radiographiques légers, modérés et avancés. La présence des kystes sous-chondraux est plus rare.
19
Q
Arthrose: radiographie - qu’est-il important de différencier de l’arthrose sur la RX simple?
A
- Il est important, sur la base d’une radiographie simple, de faire la différence entre une atteinte mécanique et une atteinte inflammatoire.
- L’arthrose représente une atteinte mécanique de l’articulation avec une usure asymétrique du cartilage, en fonction des forces mécaniques exercées au niveau de l’articulation malade.
- De façon classique, seulement la zone de charge sera affectée par le phénomène arthrosique.
- Dans une atteinte inflammatoire, il s’agit d’une atteinte concentrique diffuse qui engendrera des pincements articulaires diffus sur toute la surface articulaire malade
20
Q
Arthrose: radiographie - comment différencier atteinte mécanique vs inflammatoire sur la RX simple?
A
- Il est important, sur la base d’une radiographie simple, de faire la différence entre une atteinte mécanique et une atteinte inflammatoire.
- L’arthrose représente une atteinte mécanique de l’articulation avec une usure asymétrique du cartilage, en fonction des forces mécaniques exercées au niveau de l’articulation malade.
- De façon classique, seulement la zone de charge sera affectée par le phénomène arthrosique.
- Dans une atteinte inflammatoire, il s’agit d’une atteinte concentrique diffuse qui engendrera des pincements articulaires diffus sur toute la surface articulaire malade
21
Q
Arthrose: quoi faire si le dx d’arthrose n’est pas évident sur la RX simple?
A
- Lorsque le diagnostic d’arthrose n’est pas évident sur une radiographie simple, des investigations supplémentaires pourront être demandées, telle une tomodensitométrie ou encore une résonnance magnétique.
- Par contre, ces examens sont rarement nécessaires, étant donné la très grande utilité des radiographies simples pour le diagnostic de l’arthrose.
22
Q
Arthrose: utilité de l’IRM
A
- Dans les dernières années, nous avons remarqué une augmentation importante du nombre de résonnances magnétiques du genou demandées pour poser des diagnostics d’arthrose.
- Il est important de savoir, en tant que futurs médecins, que l’utilisation de la résonnance magnétique, pour l’arthrose du genou, possède un rôle très limité dans l’investigation du patient de plus de 60 ans, avec un diagnostic d’arthrose du genou.
- Comme ce diagnostic peut être posé avec des radiographies simples et peu couteuses, la résonnance magnétique ne représente pas l’examen de choix.
- De plus, ce type d’examen est couteux et engendre un fardeau supplémentaire sur notre système de santé.
- Ainsi, cet examen devrait être utilisé de façon méticuleuse et non de façon routinière afin de poser un diagnostic d’arthrose
23
Q
Arthrose: tx conservateur - en quoi consiste-t-il?
A
Le traitement conservateur de l’arthrose peut s’effectuer de façon non médicamenteuse et médicamenteuse.
24
Q
Arthrose: tx conservateur - tx non médicamenteux
A
- Dans les mesures non médicamenteuses, l’éducation du patient demeure primordiale.
- La perte pondérale, si obésité, représente certainement une excellente façon de diminuer la charge au niveau de l’articulation arthrosique et ainsi de limiter les douleurs secondaires.
- Les patients doivent être encouragés à pratiquer des exercices permettant la remise en forme cardiovasculaire.
- Il faut ainsi les encourager à marcher et à se déplacer de façon à maintenir une bonne santé cardiovasculaire.
- Aides à la marche + chaussures appropriées + orthèses
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Arthrose: tx conservateur - tx non médicamenteux - en lien avec la marche / déplacement
* Les aides à la marche, telles que la canne ou la marchette, peuvent également être suggérées, chez les patients avec atteinte sévère et ayant des difficultés importantes de mobilisation.
* De façon biomécanique, la canne devrait être utilisée dans la main opposée à l’articulation malade, de façon à exercer un bras de levier suffisant afin de permettre le soulagement de la douleur de l’articulation arthrosique.
* De plus, des chaussures appropriées, avec des orthèses plantaires moulées, peuvent également être efficaces dans certains cas d’arthrose de la cheville ou du genou.
* Par contre, ces dernières ont été démontrées moins efficaces dans les cas d’arthrose de la hanche et de la colonne lombaire
26
Arthrose: tx conservateur - tx médicamenteux
* Au niveau pharmacologique, plusieurs options s’offrent afin de minimiser la douleur arthrosique.
* La prise régulière de Tylenol constitue certainement le traitement initial chez le patient arthrosique.
* Lorsque ce traitement s’avère inefficace, des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être surajoutés, de façon à améliorer le tableau clinique.
* Il faut conscientiser le patient au fait qu’aucun médicament ne pourra redonner un cartilage sain dans l’articulation malade, et que la médicamentation vise plutôt à procurer un soulagement de la douleur.
27
Arthrose: tx conservateur - tx médicamenteux pour redonner le cartilage sain
* Il faut conscientiser le patient au fait qu’aucun médicament ne pourra redonner un cartilage sain dans l’articulation malade, et que la médicamentation vise plutôt à procurer un soulagement de la douleur.
28
Arthrose: tx conservateur - tx médicamenteux ALTERNATIF
- quoi?
- efficacité
* Plusieurs médicaments en vente libre, tels que la glucosamine ou des produits naturels, ont récemment été popularisés.
* Il est important de savoir que ces médicaments ne démontrent aucune efficacité scientifique dans plusieurs études documentées, mais que plusieurs patients bénéficient de ces derniers par un effet placebo.
29
Arthrose: tx conservateur - tx médicamenteux - usage de narcotiques
* Certains patients se feront prescrire des narcotiques afin de soulager leur articulation arthrosique.
* Il est fortement déconseillé de procéder à la prescription de ces médicaments sur une base chronique, étant donné les effets secondaires potentiels reliés à cette médication.
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Arthrose: tx conservateur - quoi faire si le tx conservateur "de base" s'avère inefficace?
* Lorsque toutes ces mesures s’avèrent inefficaces et que l’arthrose est relativement modérée à sévère, des infiltrations intra-articulaires pourront alors être envisagées.
* Deux types d’infiltrations principales sont disponibles : la cortisone et la viscosuppléance.
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Arthrose: tx conservateur - inflitrations de cortisone
- indications
- nb d'infiltrations possibles
* **Les infiltrations de cortisone sont indiquées dans les arthroses légères, modérées et sévères.**
* **Lorsqu’efficaces, ces dernières peuvent être données de façon sécuritaire jusqu’à un maximum de quatre fois par année**.
* Normalement, elles sont faciles à donner au niveau de l’articulation de l’épaule et du genou. Par contre, afin d’injecter les autres sites articulaires, il est recommandé de procéder à une injection sous guidage radiologique de façon à s’assurer de la bonne position de l’aiguille et ainsi de maximiser l’efficacité de la procédure thérapeutique.
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Arthrose: tx conservateur - inflitrations de cortisone
- pour quelles articulations?
- comment effectuer les infiltrations?
* Les infiltrations de cortisone sont indiquées dans les arthroses légères, modérées et sévères.
* Lorsqu’efficaces, ces dernières peuvent être données de façon sécuritaire jusqu’à un maximum de quatre fois par année.
* **Normalement, elles sont faciles à donner au niveau de l’articulation de l’épaule et du genou**.
* **Par contre, afin d’injecter les autres sites articulaires, il est recommandé de procéder à une injection sous guidage radiologique de façon à s’assurer de la bonne position de l’aiguille et ainsi de maximiser l’efficacité de la procédure thérapeutique.**
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Arthrose: tx conservateur - inflitrations de viscosuppléance
- indications
- nb d'infiltrations
- désavantage
* Les infiltrations de viscosuppléance (Synvisc) sont indiquées dans les arthroses légères à modérées. Lorsque ces infiltrations s’avèrent efficaces, elles peuvent être données environ une ou deux fois par année.
* Par contre, leur coût élevé représente un désavantage significatif.
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Arthrose: indications pour le tx chirurgical
Les indications de procéder à une chirurgie sont l’atteinte sévère par arthrose de l’articulation malade, avec l’association d’un ou plusieurs des conditions suivantes :
1. Traitement conservateur épuisé
2. Atteinte de la qualité de vie
3. Distance de marche limitée
4. Sommeil perturbé par la douleur
5. Présence d’une chirurgie appropriée au problème
6. Risque chirurgical acceptable
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Arthrose: tx chirurgical - quelles sont les options de tx chirurgical?
* **Lorsqu’il est décidé de procéder à un traitement chirurgical de l’arthrose, trois options principales sont possibles : l’ostéotomie, l’arthrodèse et l’arthroplastie.**
* Dans les dernières années, les ostéotomies et les arthrodèses sont de moins en moins populaires étant donné l’amélioration des technologies au niveau de l’arthroplastie.
* Il est maintenant possbile de procéder à l’arthroplastie des articulations suivantes : épaule, coude, poignet, hanche, genou, cheville
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Arthrose: tx chirurgical - options de tx chirurgical
- indiquez dans quels contextes utiliser chacune d'entre elles
* Lorsqu’il est décidé de procéder à un traitement chirurgical de l’arthrose, trois options principales sont possibles : l’ostéotomie, l’arthrodèse et l’arthroplastie.
* **Dans les dernières années, les ostéotomies et les arthrodèses sont de moins en moins populaires étant donné l’amélioration des technologies au niveau de l’arthroplastie.**
* **Il est maintenant possbile de procéder à l’arthroplastie des articulations suivantes : épaule, coude, poignet, hanche, genou, cheville**
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Arthrose: tx chirurgical - options de tx chirurgical - ostéotomies
- indications
- expliquez le fonctionnement
- où est-elle faite?
* Des ostéotomies sont indiquées s’il y a présence d’un mal alignement articulaire. L’avantage principal de l’ostéotomie est la préservation de l’articulation.
* Ceci peut permettre de retarder l’arthroplastie, surtout chez les jeunes patients.
* L’ostéotomie permet un réalignement osseux, qui aura pour effet de mieux répartir la charge mécanique sur une surface articulaire saine, tout en préservant le stock osseux.
* Elle est principalement pratiquée au niveau du tibia proximal dans les arthroses varisantes du genou
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Arthrose: tx chirurgical - options de tx chirurgical - arthrodèse
- c'est quoi?
- principe de fonctionnement
* L’arthrodèse représente la fusion complète de l’articulation.
* Comme la douleur arthritique provient de la mobilité de l’articulation, le fait d’enlever le mouvement à ce niveau entraîne, par le fait même, un soulagement de la douleur.
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Arthrose: tx chirurgical - options de tx chirurgical - arthrodèse - désavantages
* Par contre, il y a des désavantages évidents, à savoir que l’articulation perd alors sa mobilité de façon complète.
* Ceci peut alors augmenter le stress sur les articulations adjacentes et ainsi précipiter des problèmes d’arthrose dans celles-ci.
40
Arthrose: tx chirurgical - options de tx chirurgical - arthrodèse - pour quelles articulations?
* Les articulations les plus fréquemment arthrodésées sont les articulations des mains et des doigts, de la colonne ainsi que du pied et de la cheville.
* Par contre, les arthrodèses du genou et de la hanche, bien qu’elles soient possibles, sont très rarement réalisées, pour des raisons évidentes.
41
Arthrose: tx chirurgical - options de tx chirurgical - arthroplastie totale
- indications
* L’arthroplastie totale représente le traitement de choix pour les arthroses de hanches et de genoux.
42
Arthrose: tx chirurgical - options de tx chirurgical - arthroplastie totale - avantages vs inconvénients
* L’avantage de l’arthroplastie est qu’elle permet un soulagement de la douleur articulaire, tout en conservant la mobilité et en préservant la fonction de l’articulation.
* Les inconvénients majeurs sont la survenue potentielle d’infections (1 à 2 %), l’usure de la prothèse et la modification des activités pour le patient suite à la mise en place de l’arthroplastie.
43
Arthrose: tx chirurgical - options de tx chirurgical - arthroplastie totale - durée de vie de la prothèse
Dans les dernières années, la qualité des matériaux s’est nettement améliorée, tant au niveau des prothèses de hanches que de genoux et la durée actuelle moyenne d’une prothèse est d’environ de dix à quinze ans.
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Arthrose: tx chirurgical - quels sont les types possibles de prothèses totales?
1. prothèse totale de la hanche
2. prothèse totale du genou
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Arthrose: tx chirurgical - prothèse totale de la hanche - popularité
La prothèse totale de la hanche a vu sa popularité exploser dans les dernières années, si bien que le nombre de prothèses totales de hanches a plus que doublé au cours des dix dernières années, tant aux États-Unis qu’au Canada.
46
Arthrose: tx chirurgical - prothèse totale de la hanche - FDR de coxarthrose
* Les facteurs de risques pour une coxarthrose sont l’âge, la dysplasie et une composante héréditaire.
* D’autres facteurs de risques peuvent également influencer la survenue d’une coxarthrose, tels qu’une fracture du col fémoral, la course à pied, l’obésité, les hommes de race blanche, un travail physique lourd ainsi que l’ostéoporose
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Arthrose: tx chirurgical - prothèse totale de la hanche - principaux couples de friction
* Les principaux couples de friction dans une prothèse de hanche sont une surface métallique sur une surface de polyéthylène.
* Ceci représente le couple de frottement standard depuis l’apparition des prothèses de hanches dans les années 1970.
* Par contre, des nouveaux procédés ont été développés avec la possibilité d’implanter des articulations métal-métal ou en céramique.
* Les études démontrent la présence d’une survie articulaire d’environ 90 à 95 %, à quinze ans, pour les types de prothèses de hanches utilisées de nos jours
48
Arthrose: tx chirurgical - prothèse totale de la hanche - complications à la mise en place
Les complications inhérentes à la mise en place d’une prothèse totale de hanche sont l’infection (1 à 2 %), la luxation (1 à 2 %), les atteintes nerveuses et vasculaires (inférieures à 1 %), la thrombophlébite (40 à 70 %), l’embolie pulmonaire (inférieure à 2 %) et la mortalité (1 %).
49
Arthrose: tx chirurgical - prothèse totale du genou - indications
* De façon similaire, la prothèse totale du genou représente le traitement de choix pour l’arthrose du genou.
* La popularité de cette procédure a également augmenté de façon exponentielle au cours des dernières années, si bien qu’elle est maintenant pratiquée plus fréquemment que les arthroplasties de hanche.
50
Arthrose: tx chirurgical - prothèse totale du genou - fréquence d'utilisation
La popularité de cette procédure a également augmenté de façon exponentielle au cours des dernières années, si bien qu’elle est maintenant pratiquée plus fréquemment que les arthroplasties de hanche.
51
Arthrose: tx chirurgical - prothèse totale du genou - réhabilitation
l faut savoir que la réhabilitation d’une prothèse totale du genou est nettement plus difficile que pour une prothèse totale de hanche
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Arthrose: tx chirurgical - prothèse totale du genou - FDR gonarthrose
* Les facteurs de risques pour la gonarthrose sont similaires à ceux de la hanche et comprennent l’âge, l’hérédité, l’obésité, les femmes de race blanche, ainsi que les travaux physiques lourds.
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Arthrose: tx chirurgical - prothèse totale du genou - complications en lien avec la procédure
* Les études démontrent une survie à 90 % à dix ans pour des prothèses totales du genou.
* Les complications usuelles reliées à cette procédure sont l’infection (1 à 2 %), les problèmes rotuliens (2 à 10 %), les atteintes nerveuses et vasculaires (inférieur à 1 %), la thrombophlébite (40 à 80 %), l’embolie pulmonaire (1 à 2 %) et la mortalité (1 %)
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Arthrose: tx chirurgical - prothèse totale - complication la plus fréquente + prévention
* La thrombophlébite demeure la complication la plus fréquente reliée aux prothèses totales de hanches et de genoux, si bien qu’une thromboprophylaxie est indiquée chez tous les patients de façon à prévenir cette complication.
* Les agents recommandés sont l’héparine de bas poids moléculaire, la warfarine (Coumadin), ou les nouveaux anticoagulants oraux (Xarelto).
* La durée recommandée de traitement pour une prothèse totale de hanche est de 35 jours et, pour une prothèse totale de genou, de quatorze jours.
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Arthrose: conclusion
* L’arthrose représente donc une maladie de plus en plus fréquente chez notre population vieillissante.
* Son traitement s’avère un défi car le nombre de patients ayant un problème d’arthrose est présentement en pleine explosion et augmentera de façon exponentielle dans les prochaines avec le vieillissement de la population.
* Différentes modalités thérapeutiques peuvent être utilisées, autant dans l’optimisation du traitement conservateur que pour les procédures chirurgicales.
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Arthrose: conclusion - rôle du médecin
Le rôle principal du médecin consiste à bien conseiller le patient dans la décision thérapeutique et de l’orienter vers un traitement chirurgical lorsqu’approprié.
