1
Q
Ostéoporose: définition
A
- L’organisation mondiale de la santé (OMS) définit l’ostéoporose comme suit :
- « L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture ».
2
Q
Ostéoporose: définition ostéodensiotométrique de l’ostéoporose - pour qui?
A
La définition ostéodensitométrique de l’ostéoporose selon l’OMS, ne s’applique qu’aux femmes caucasiennes ménopausées et utilise le score T.
3
Q
Ostéoporose: définition ostéodensiotométrique de l’ostéoporose - comment elle fonctionne?
A
- Le score T est un paramètre statistique comparant le nombre d’écart-types entre l’individu testé et la valeur moyenne des adultes jeunes entre 25 et 30 ans, de même sexe et de même ethnie.
- Ainsi, un score T ≥-1 est considéré comme normal, un score ≥-2,5 comme de l’ostéoporose, et entre ces deux scores on parle d’ostéopénie.
4
Q
Ostéoporose: définition ostéodensiotométrique de l’ostéoporose - analysez les valeurs
A
- Le score T est un paramètre statistique comparant le nombre d’écart-types entre l’individu testé et la valeur moyenne des adultes jeunes entre 25 et 30 ans, de même sexe et de même ethnie.
- Ainsi, un score T ≥-1 est considéré comme normal, un score ≥-2,5 comme de l’ostéoporose, et entre ces deux scores on parle d’ostéopénie.
5
Q
Ostéoporose: définition ostéodensiotométrique de l’ostéoporose - quoi faire si absence de données?
A
- En l’absence de données, on interprète de la même façon le score T pour les hommes surtout après 50 ans.
- Dans tous les autres cas, femmes avant la ménopause, enfants, etc., il est préférable de regarder le score Z, qui compare le nombre d’écart-types entre l’individu testé et la valeur moyenne des individus de même sexe, âge et ethnie.
6
Q
Ostéoporose: définition ostéodensiotométrique de l’ostéoporose - quand regarder le score Z? c’est quoi?
A
- En l’absence de données, on interprète de la même façon le score T pour les hommes surtout après 50 ans.
- Dans tous les autres cas, femmes avant la ménopause, enfants, etc., il est préférable de regarder le score Z, qui compare le nombre d’écart-types entre l’individu testé et la valeur moyenne des individus de même sexe, âge et ethnie.
7
Q
Ostéoporose: facteurs déterminant la fragilité osseuse
A
- Bien que la densité minérale osseuse soit un déterminant majeur de la fragilité osseuse, d’autres facteurs sont à prendre en compte, même s’il n’est pas possible actuellement de les évaluer en pratique clinique, principalement la microarchitecture osseuse et la géométrie des os.
- La fracture de fragilisation demeure la complication la plus grave de l’ostéoporose et elle peut survenir y compris chez des personnes ayant un score T pas encore au stade de l’ostéoporose. Toutefois, cela ne remet pas en cause le fait qu’il s’agisse alors d’une véritable ostéoporose fracturaire.
8
Q
Ostéoporose: complication la plus fréquente
A
- Bien que la densité minérale osseuse soit un déterminant majeur de la fragilité osseuse, d’autres facteurs sont à prendre en compte, même s’il n’est pas possible actuellement de les évaluer en pratique clinique, principalement la microarchitecture osseuse et la géométrie des os.
- La fracture de fragilisation demeure la complication la plus grave de l’ostéoporose et elle peut survenir y compris chez des personnes ayant un score T pas encore au stade de l’ostéoporose.
- Toutefois, cela ne remet pas en cause le fait qu’il s’agisse alors d’une véritable ostéoporose fracturaire.
9
Q
Ostéoporose: épidémiologie - importance au niveau de la population
A
L’ostéoporose est un problème de santé publique majeur, en raison de la morbidité et de la mortalité associée à la survenue des fractures de fragilisation.
10
Q
Ostéoporose: épidémiologie - prévalence
A
- Dans la population caucasienne, on estime que 50% des femmes et 20 % des hommes qui auront atteint l’âge de 50 ans feront au moins une fracture de fragilisation dans le reste de leur vie.
- Deux millions de Canadiens sont atteints d’ostéoporose, soit 25% des femmes et plus de 10% des hommes, âgés de 50 ans et plus.
11
Q
Ostéoporose: épidémiologie - enjeu
A
- L’ostéoporose représente un enjeu de société et de santé publique, en raison des coûts humains et financiers associés à sa prise en charge.
- Au Canada, en 2008, le coût annuel de la prise en charge de l’ostéoporose et des fractures de fragilisation est d’environ 2,3 milliards de dollars et cette estimation irait jusqu’à 3,9 milliards si l’on supposait qu’une proportion vivait en centre de soins de longue durée.
12
Q
Ostéoporose: épidémiologie - nombre de fractures de la hanche en lien avec l’ostéoporose / année
A
- Environ 30 000 fractures de la hanche surviennent chaque année au Canada, dont 80% en lien avec l’ostéoporose.
- Ces fractures s’accompagnent d’un taux de mortalité allant jusqu’à 30%.
13
Q
Ostéoporose: pic de masse osseuse - quel âge?
A
- Actuellement, on considère que la masse osseuse maximale, appelé pic de masse osseuse, est atteinte entre 20 et 30 ans puis décroit ensuite régulièrement au cours de la vie chez les hommes et les femmes.
14
Q
Ostéoporose: masse osseuse - chez les femmes
A
- Actuellement, on considère que la masse osseuse maximale, appelé pic de masse osseuse, est atteinte entre 20 et 30 ans puis décroit ensuite régulièrement au cours de la vie chez les hommes et les femmes.
- Chez ces dernières, la perte osseuse connait de plus une décroissance accélérée dans les 5 à 7 ans suivant la ménopause.
15
Q
Ostéoporose: os fracturé + à quel âge?
A
- Les fractures du poignet apparaissent tôt dans la vie, le plus souvent avant l’âge de la ménopause chez les femmes, alors qu’elles sont rares chez l’homme.
- L’incidence des fractures vertébrales augmente rapidement dès la fin de la cinquantaine, notamment chez la femme, alors que les fractures de la hanche surviennent plus tardivement mais sont associées à une forte mortalité, 20 à 30% de mortalité dans l’année suivant cette fracture chez la femme et jusqu’à 50% chez l’homme.
16
Q
Composition des os: Décrire les différentes parties des os
A
- Les os humains sont composés de deux types d’os : l’os cortical ou compact qui représente 80% de la masse osseuse chez l’adulte et l’os trabéculaire ou spongieux.
- L’os cortical se trouve principalement dans la diaphyse des os longs et à la surface des os plats.
- Son architecture est composée d’ostéons disposés parallèlement. L’os spongieux, plus actif sur le plan métabolique, est situé aux extrémités des longs et à l’intérieur des os plats comme les vertèbres.
- La matrice osseuse est composée en majorité de collagène de type I, enroulé dans une triple hélice puis recouverte d’hydroxyapatite (correspond à la minéralisation de l’os).
17
Q
Composition des os: les différents types d’os - os compact vs spongieux
A
- Les os humains sont composés de deux types d’os : l’os cortical ou compact qui représente 80% de la masse osseuse chez l’adulte et l’os trabéculaire ou spongieux.
- L’os cortical se trouve principalement dans la diaphyse des os longs et à la surface des os plats.
- Son architecture est composée d’ostéons disposés parallèlement.
- L’os spongieux, plus actif sur le plan métabolique, est situé aux extrémités des longs et à l’intérieur des os plats comme les vertèbres.
18
Q
Composition des os: de quoi est composée la matrice osseuse?
A
- La matrice osseuse est composée en majorité de collagène de type I, enroulé dans une triple hélice puis recouverte d’hydroxyapatite (correspond à la minéralisation de l’os).
19
Q
Quels sont les types de cellules osseuses?
A
- ostéoclastes
- ostéocytes
- ostéoblastes
20
Q
Types de cellules osseuses: décrire les 3 différents types de cellules osseuses + leur rôle
A
- En dehors des cellules bordantes situées à la surface de l’os et dont on sait peu de choses, il existe 3 types de cellules osseuses : les ostéoclastes, cellules de grande taille chargées de dissoudre la matrice minérale osseuse, les ostéoblastes chargés de déposer du nouvel os (os ostéoïde) puis de le minéraliser, et les ostéocytes, moins connus car peu accessibles puisqu’ils sont emmurés dans la matrice minérale et reliés à l’extérieur par un système de canalicules.
- Les ostéoclastes et les ostéoblastes représentent environ 10% du nombre total des cellules osseuses. Ces cellules sont les mieux connues car elles sont en charge du remodelage osseux, qui est un processus dynamique permettant en permanence le renouvellement de l’os devenu trop ancien.
- L’action des ostéoclastes et ostéoblastes est physiologiquement couplée, ce qui permet d’assurer un maintien optimal de la masse osseuse.
- Les ostéocytes représentent près de 90% des cellules osseuses.
- Ils peuvent vivre jusqu’à 50 ans et exercent de nombreuses fonctions régulatrices et endocriniennes.
21
Q
Types de cellules osseuses: rôles des ostéoclastes et ostéoblastes + proportion
A
- En dehors des cellules bordantes situées à la surface de l’os et dont on sait peu de choses, il existe 3 types de cellules osseuses : les ostéoclastes, cellules de grande taille chargées de dissoudre la matrice minérale osseuse, les ostéoblastes chargés de déposer du nouvel os (os ostéoïde) puis de le minéraliser, et les ostéocytes, moins connus car peu accessibles puisqu’ils sont emmurés dans la matrice minérale et reliés à l’extérieur par un système de canalicules.
- Les ostéoclastes et les ostéoblastes représentent environ 10% du nombre total des cellules osseuses.
- Ces cellules sont les mieux connues car elles sont en charge du remodelage osseux, qui est un processus dynamique permettant en permanence le renouvellement de l’os devenu trop ancien.
- L’action des ostéoclastes et ostéoblastes est physiologiquement couplée, ce qui permet d’assurer un maintien optimal de la masse osseuse.
22
Q
Types de cellules osseuses: rôles des ostéoblastes et ostéoclastes + proportion
A
- Les ostéoclastes et les ostéoblastes représentent environ 10% du nombre total des cellules osseuses.
- Ces cellules sont les mieux connues car elles sont en charge du remodelage osseux, qui est un processus dynamique permettant en permanence le renouvellement de l’os devenu trop ancien.
- L’action des ostéoclastes et ostéoblastes est physiologiquement couplée, ce qui permet d’assurer un maintien optimal de la masse osseuse.
23
Q
Marqueurs biochimiques du remodelage osseux: nommez-les + décrire
A
- Il est possible de doser certains marqueurs biochimiques du remodelage osseux dans le sang, notamment l’ostéocalcine et les phosphatases alcalines qui reflètent la formation osseuse résultant de l’action des ostéoblastes et le C-télopeptide (CTX) qui reflète l’action des ostéoclastes, c’est-à-dire la résorption osseuse.
- Ces marqueurs sont disponibles en clinique mais leur place dans la prise en charge clinique de l’ostéoporose demeure à préciser
24
Q
Modifications osseuses lors de l’ostéoporose post-ménopausique
A
- Au cours de l’ostéoporose post-ménopausique, des modifications osseuses vont survenir due à la privation oestrogénique, notamment lors du remodelage osseux, où la résorption osseuse est très active mais la formation osseuse peine à combler les cavités laissées par les ostéoclastes.
- Cela conduit au fil du temps à accumuler une perte osseuse généralisée, avec un amincissement progressif voire des perforations des travées osseuses, qui vont compromettre sérieusement la solidité osseuse.
25
Ostéoporose: anamnèse
* L’anamnèse permet dans un premier temps d’identifier les principaux facteurs de risque, comme des antécédents personnels et/ou familiaux de fracture de fragilisation, un tabagisme, une consommation excessive d’alcool, la prise de glucocorticoïdes, et la polyarthrite rhumatoïde.
* C’est aussi l’occasion d’évaluer les facteurs de risque de chute.
26
Ostéoporose: examen clinique
* L’examen clinique doit toujours comprendre une mesure du poids et de la taille.
* Une perte de 10% ou plus de la masse corporelle par rapport à l’âge de 25 ans est considérée comme importante.
* Une perte de taille de 2 cm par rapport à la mesure précédente ou de 6 cm par rapport à la taille historique doit faire rechercher une fracture vertébrale.
* On recherche aussi d’autres signes indirects de fractures vertébrales, notamment une diminution de la distance costo-iliaque et une augmentation de la distance occiput-mur en lien avec une cyphose.
27
Causes secondaires d’ostéoporose: définir
Les causes secondaires d’ostéoporose correspondent aux autres maladies et aux médicaments qui peuvent contribuer à augmenter la perte osseuse et donc le risque de fractures de fragilisation.
28
Causes secondaires d’ostéoporose: signes cliniques / présentation clinique
* Des signes cliniques en rapport avec ces causes peuvent parfois être observés, principalement les causes endocriniennes (comme l’hyperthyroïdie ou la maladie de Cushing), l’hypogonadisme, les médicaments (principalement les glucocorticoïdes), les maladies hématologiques (surtout le myélome multiple), les désordres nutritionnels et gastro-intestinaux (tels que les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin), certaines maladies neurologiques, et d’autres maladies comme la polyarthrite rhumatoïde, la spondylite ankylosante, la maladie pulmonaire obstructive et l’insuffisance rénale chronique.
29
Ostéoporose: FDR de fragilisation
* Les facteurs de risque de fractures de fragilisation, qui sont aussi des facteurs de risque d’ostéoporose sont principalement représentés par la survenue d’une fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans, un antécédent de fracture de hanche chez un parent, une ménopause précoce avant l’âge de 45 ans, la prise de glucocorticoïdes à plus de 7,5 mg die pendant au moins 3 mois au cours de la dernière année, un tabagisme actuel, la consommation excessive d’alcool (plus de 3 consommations par jour), une perte de poids de plus de 10% de la masse corporelle, des apports inadéquats en calcium et vitamine D et la survenue d’au moins 2 chutes dans la dernière année
30
Ostéoporose: FDR de chutes
Les facteurs de risque de chute doivent aussi être recherchés avec attention, principalement les antécédents de chutes dans la dernière année, un trouble de l’équilibre, une cataracte, la prise de médicaments sédatifs ou un domicile peu ergonomique (ex : mauvais éclairage, tapis, fils électriques au sol).
31
Ostéoporose: quelles sont les investigations?
1. bilan biologique minimal
2. Ostéodensitométrie
3. CAROC
4. FRAX
5. Fractures de fragilisation
32
Ostéoporose: bilan biologique minimal - chez qui le faire?
Le bilan biologique minimal à envisager chez une personne à risque d’ostéoporose ou ayant récemment fait une fracture de fragilisation
33
Ostéoporose: bilan biologique minimal - en quoi consiste-t-il?
* Le bilan biologique minimal à envisager chez une personne à risque d’ostéoporose ou ayant récemment fait une fracture de fragilisation devrait comprendre : un hémogramme complet (pour éliminer une hémopathie), une calcémie corrigée par l’albumine (pour rechercher une hyperparathyroïdie ou un cancer), une créatininémie (pour éliminer une maladie osseuse rénale et aussi comme bilan pré-thérapeutique), un dosage des phosphatases alcalines totales (augmentées en cas de cancer, maladie de Paget, ostéomalacie), une TSH (recherche d’hyperthyroïdie), une électrophorèse des protéines en cas de fracture vertébrale (recherche de gammapathie monoclonale) et un dosage de 25OH vitamine D (carence vitaminique D à dépister avant de débuter un traitement).
* En fonction du contexte clinique et des résultats de ce premier test initial, d’autres tests sont éventuellement prescrits (ex : parathormone en cas d’hypercalcémie, testostérone si signes cliniques d’hypogonadisme).
34
Ostéoporose: investigation par Ostéodensitométrie - comment est fait ce test?
* En pratique clinique, la densité minérale osseuse se mesure à l’aide d’un appareil d’imagerie à rayons X, l’ostéodensitomètre.
* On mesure habituellement la densité minérale osseuse au rachis lombaire (L1 à L4 ou L2 à L4), à la hanche totale et au col fémoral et parfois à l’avant bras.
* Cet examen ayant une mauvaise sensibilité, il ne peut être utilisé comme dépistage dans la population générale à tout âge.
35
Ostéoporose: investigation par Ostéodensitométrie - quel usage ne devrait PAS être fait avec ce test?
Cet examen ayant une mauvaise sensibilité, il ne peut être utilisé comme dépistage dans la population générale à tout âge.
36
Ostéoporose: investigation par Ostéodensitométrie - indications
1. Une ostéodensitométrie est indiquée au Canada chez tous les hommes et femmes. âgés de 65 ans et plus.
2. Cet examen est aussi indiqué chez les femmes ménopausées et les hommes entre 50 et 65 ans en présence de facteurs de risque, tels qu’une fracture de. fragilisation après 40 ans, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, l’utilisation de médicaments à haut risque (anti-aromatases prescrits dans le cancer du sein, déprivation androgénique dans le cancer de la prostate), une fracture de hanche chez un parent, une fracture vertébrale ou une ostéopénie vue à la radiographie, un tabagisme, une consommation importante d’alcool, un faible poids corporel de moins de 60 kg ou une perte de poids majeure de plus de 10 % du poids corporel à 25 ans, une polyarthrite rhumatoïde ou autres pathologies en lien étroit avec l’ostéoporose.
3. Une ostéodensitométrie peut aussi indiquée avant l’âge de 50 ans en cas de fracture de fragilisation, utilisation prolongée des glucocorticoïdes ou autres médicaments à haut risque, hypogonadisme ou ménopause précoce avant l’âge de 45 ans, syndrome de malabsorption, hyperparathyroïdie primitive ou autres facteurs de risque important de perte osseuse ou de fractures.
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Ostéoporose: investigation par Ostéodensitométrie - FDR comme indications
Cet examen est aussi indiqué chez les femmes ménopausées et les hommes entre 50 et 65 ans en présence de facteurs de risque, tels qu’
* une fracture de fragilisation après 40 ans,
* une utilisation prolongée de glucocorticoïdes,
* l’utilisation de médicaments à haut risque (anti-aromatases prescrits dans le cancer du sein, déprivation androgénique dans le cancer de la prostate),
* une fracture de hanche chez un parent,
* une fracture vertébrale ou une ostéopénie vue à la radiographie,
* un tabagisme,
* une consommation importante d’alcool,
* un faible poids corporel de moins de 60 kg
* ou une perte de poids majeure de plus de 10 % du poids corporel à 25 ans,
* une polyarthrite rhumatoïde
* ou autres pathologies en lien étroit avec l’ostéoporose.
38
Ostéoporose: investigation par CAROC - c'est quoi?
* Le CAROC résulte d’une initiative de l’association des radiologues canadiens et d’Ostéoporose Canada.
* Cette méthode semi-quantitative d’évaluation du risque absolu de fracture ostéoporotique majeure à 10 ans est applicable aux femmes ménopausées et aux hommes de plus de 50 ans.
* Le risque est stratifié en 3 groupes, moins de 10% (risque faible), entre 10 et 20 % (risque modéré) et plus de 20% (risque élevé), en utilisant l’âge, le sexe et le score T au col fémoral.
* Une fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans ou une prise de glucocorticoïdes font augmenter le risque d’une catégorie.
39
Ostéoporose: investigation par CAROC - comment ça fonctionne?
* Le CAROC résulte d’une initiative de l’association des radiologues canadiens et d’Ostéoporose Canada.
* Cette méthode semi-quantitative d’évaluation du risque absolu de fracture ostéoporotique majeure à 10 ans est applicable aux femmes ménopausées et aux hommes de plus de 50 ans.
* Le risque est stratifié en 3 groupes, moins de 10% (risque faible), entre 10 et 20 % (risque modéré) et plus de 20% (risque élevé), en utilisant l’âge, le sexe et le score T au col fémoral.
* Une fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans ou une prise de glucocorticoïdes font augmenter le risque d’une catégorie.
40
Ostéoporose: investigation par FRAX - c'est quoi?
* Le FRAX est un outil d’évaluation du risque fracturaire à 10 ans de l’OMS, adapté selon chaque pays.
* Il repose sur l’âge, le sexe, le score T au col fémoral (optionnel, alors remplacé par l’indice de masse corporelle) et plusieurs facteurs de risque : antécédent de fracture, fracture de hanche chez un parent, tabagisme, glucocorticoïdes, forte consommation d’alcool, polyarthrite rhumatoïde.
* Cet outil, tout comme le CAROC, ne permet de calculer le risque que chez des personnes n’ayant jamais été traitées, il ne peut donc être utilisé en suivi d’un traitement.
41
Ostéoporose: définir fracture de fragilisation
Une fracture de fragilisation se définit une fracture spontanée ou consécutive à un traumatisme mineur (ex : chute dans un escalier de moins de 3 marches), comme une chute de la position debout ou d’une hauteur moindre, à l’exclusion des fractures crânio-faciales, de la main, la cheville et du pied.
42
Ostéoporose: sites fréquents pour fracture de fragilisation
* Les sites fracturaires les plus fréquents sont le poignet, l’humérus proximal, les vertèbres, le col du fémur, et le bassin.
* Les fractures vertébrales peuvent être vues sur les radiographies standard, y compris parfois sur une radiographie pulmonaire de profil.
43
Ostéoporose: fractures de fragilisation - fractures vertébrales
- comment les voir?
- ce qui permet de dire qu'elle est significative
- présentation clinique
* Les fractures vertébrales peuvent être vues sur les radiographies standard, y compris parfois sur une radiographie pulmonaire de profil.
* Une perte de hauteur d’au moins 20 à 25% est nécessaire pour considérer qu’il s’agit d’une fracture vertébrale significative en termes d’ostéoporose.
* Il est important de savoir que la moitié des fractures vertébrales ostéoporotiques sont totalement asymptomatiques et vont être découvertes fortuitement à la radiographie de dépistage ou suite à une perte de taille.
44
Ostéoporose: fractures de fragilisation - chez qui les fractures ostéoporotiques surviennent-elles?
* De plus, la plupart des fractures ostéoporotiques surviennent chez des personnes n’ayant pas atteint le score T inférieur à -2,5, qui correspond à la définition densitométrique de l’ostéoporose de l’OMS.
* En d’autres termes, beaucoup de patients vont avoir une ostéoporose fracturaire sans avoir une ostéoporose densitométrique.
* Toutefois, après 50 ans, ces personnes devraient quand même bénéficier d’un traitement car une fracture de fragilisation est un facteur de risque majeur et prédictif de la survenue d’autres fractures à moyen terme.
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Ostéoporose: fractures de fragilisation - tx
* De plus, la plupart des fractures ostéoporotiques surviennent chez des personnes n’ayant pas atteint le score T inférieur à -2,5, qui correspond à la définition densitométrique de l’ostéoporose de l’OMS.
* En d’autres termes, beaucoup de patients vont avoir une ostéoporose fracturaire sans avoir une ostéoporose densitométrique.
* **Toutefois, après 50 ans, ces personnes devraient quand même bénéficier d’un traitement car une fracture de fragilisation est un facteur de risque majeur et prédictif de la survenue d’autres fractures à moyen terme**.
46
Lignes directrices de l'ortéoporose: prise en charge
* Les lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada ont été établies à partir de consultations auprès d’experts et de revues systématiques de la littérature.
* La portée des lignes directrices concerne uniquement la prise en charge des hommes et des femmes âgés de 50 ans et plus
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Lignes directrices de l'ortéoporose: version actualisée
* Les lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada ont été établies à partir de consultations auprès d’experts et de revues systématiques de la littérature.
* La portée des lignes directrices concerne uniquement la prise en charge des hommes et des femmes âgés de 50 ans et plus.
* Cette version actualisée des lignes directrices de 2002 insiste plus particulièrement sur les outils de prédiction du risque de fractures à 10 ans, le CAROC, propre au Canada, et le FRAX, un outil mis au point par l’OMS et disponible pour chaque pays.
48
Lignes directrices de l'ortéoporose: étapes de la consultation de l'oestéoporose
* Ces lignes directrices rappellent les différentes étapes d’une consultation pour ostéoporose : examen clinique, bilan sanguin, indication de l’ostéodensitométrie, doses optimales de calcium et de vitamine D et surtout proposent un algorithme de traitement en fonction du risque fracturaire à 10 ans : pas de traitement pour un risque faible, c'est à dire inférieur à 10 %, pharmacothérapie à considérer dans certains cas pour le risque modéré entre 10 et 20%, et traitement à considérer pour les patients ayant un risque de fractures élevé au delà de 20% à 10 ans
49
Ostéoporose: traitement - nommez les éléments du traitement
1. Supplémentation vitamino-calcique
2. Traitements non pharmacologiques
3. Traitements antirésorptifs
4. Traitement ostéoformateur ou anabolisme (Tériparatide, Romosozumab)
50
Ostéoporose: traitement par supplémentation vitamino-calcique - efficacité
* La supplémentation en calcium et vitamine D dans l’ostéoporose fait régulièrement l’objet de controverses dans la littérature, notamment sur les doses recommandées.
* Il est certain que cette supplémentation ne peut constituer à elle seule un traitement efficace de l’ostéoporose fracturaire.
* Elle est toutefois fondamentale pour assurer une efficacité optimale des médicaments antirésorptifs ou ostéoformateurs
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Ostéoporose: traitement par supplémentation vitamino-calcique - quelles sont les recommandations?
* On recommande actuellement au Canada un apport en vitamine D de 400 à 1 000 UI avant l’âge de 50 ans, et de 800 à 2 000 UI à 50 ans et plus.
* On recommande de doser la 25 OH vitamine D, qui est un bon reflet de la réserve en vitamine D, environ 3 à 4 mois après le début de la supplémentation en vitamine D et on vise un taux aux alentours de 80 nmol/l.
* La dose totale recommandée de calcium est de 1200 mg die, incluant les apports alimentaires. La dose de supplément de calcium doit donc être ajustée en fonction des apports alimentaires quotidiens en calcium du patient.
* Des doses excessives de calcium pourraient être associées à des évènements cardio-vasculaires.
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Ostéoporose: traitement par supplémentation vitamino-calcique - risque de dose excessive de calcium
* La dose de supplément de calcium doit donc être ajustée en fonction des apports alimentaires quotidiens en calcium du patient.
* Des doses excessives de calcium pourraient être associées à des évènements cardio-vasculaires.
53
Ostéoporose: traitements non pharmacologiques - rôle dans le tx
Les traitements non pharmacologiques occupent une place importante dans la prise en charge de l’ostéoporose.
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Ostéoporose: traitements non pharmacologiques - activité physique
* Une activité physique régulière doit être encouragée car elle permet une augmentation de la force musculaire, et contribue à un meilleur équilibre, à une coordination des mouvements et participe à la prévention des chutes.
* Des exercices de Tai-Chi ont été montrés efficaces dans la prévention des chutes.
* Les personnes ayant des antécédents de fractures vertébrales ou à risque élevé de fractures vertébrales devraient éviter les mouvements en flexion antérieure du tronc et le port de charges lourdes aux membres supérieurs surtout lors des mouvements d’antéflexion.
55
Ostéoporose: traitements non pharmacologiques - risques de chutes
* Il faut aussi travailler avec le patient à minimiser le risque de chutes, notamment par un aménagement sécuritaire de son environnement.
* Chez les personnes institutionnalisées, à mobilité très restreinte, le risque de fracture de hanche est souvent majeur.
* Il arrive que dans ces cas on prescrive des protecteurs de hanche qui démontré leur efficacité dans cette situation.
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Ostéoporose: traitements non pharmacologiques - nutrition
Enfin, il convient d’apporter aussi des conseils sur la nutrition, notamment les apports protéiques qui sont indispensables au maintient d’un bon capital musculaire.
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Ostéoporose: traitements antorésorptifs - biphosphonates - nommez-les
Les bisphosphonates tels que l’alendronate, le risédronate et l’acide zolédronique sont des agents antirésorptifs indiqués dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique.
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Ostéoporose: traitements antorésorptifs - biphosphonates - mode d'action
* Ces médicaments permettent d’augmenter la résistance mécanique de l’os et réduire jusqu'à 60% le risque de fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche.
* Ils agissent en inhibant l’activité des ostéoclastes dont ils augmentent l’apoptose, ce qui contribue à réduire la résorption osseuse et ainsi augmenter la densité minérale osseuse.
* Le bisphosphonate va par la suite s’ancrer à la matrice minérale de l’os et avoir un effet rémanent localement sur les ostéoclastes pendant 1 à 3 ans environ.
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Ostéoporose: traitements antorésorptifs - biphosphonates - molécules + posologie
* Les formulations en comprimés à prendre une fois par semaine sont les plus utilisées : alendronate 70 mg par semaine, risédronate 35 mg par semaine.
* Il existe d’autres formulations en comprimés à prise mensuelle ou combiné avec une dose fixe de vitamine D
60
Ostéoporose: traitements antorésorptifs - biphosphonates - comment les prendre?
* Compte tenu de leur faible absorption, moins de 1%, ces médicaments doivent être pris à jeun avec un verre d’eau peu minéralisée, au moins 30 minutes avant le repas et les autres médicaments.
* La formule intraveineuse d’acide zolédronique à 5mg IV une fois par année peut être intéressante pour maximiser l’observance thérapeutique et l’absorption médicamenteuse, notamment les patients ayant un antécédent de chirurgie bariatrique ou toute autre cause de malabsorption.
* Ces médicaments sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale avec un DFG ≤ 30ml/min.
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Ostéoporose: traitements antorésorptifs - biphosphonates - formule intéressante
* La formule intraveineuse d’acide zolédronique à 5mg IV une fois par année peut être intéressante pour maximiser l’observance thérapeutique et l’absorption médicamenteuse, notamment les patients ayant un antécédent de chirurgie bariatrique ou toute autre cause de malabsorption.
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Ostéoporose: traitements antirésorptifs - biphosphonates - contre-indications
* Ces médicaments sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale avec un DFG ≤ 30ml/min.
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Ostéoporose: traitements antirésorptifs - Raloxifène
- c'est quoi?
- quel type d'agent
* **Le raloxifène est un modulateur sélectif du récepteur des oestrogènes, un agent non-stéroïdien qui se lie au récepteur des oestrogènes et agit tantôt comme un agoniste et antagoniste des oestrogènes selon le tissu cible.**
* Ce traitement prescrit à la dose de 60 mg, en comprimé, est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique et efficace à prévenir les fractures vertébrales uniquement. Ce traitement augmente le risque thromboembolique veineux. Il convient de rappeler ici que le traitement hormonal substitutif de la ménopause prescrit pendant des années pour diminuer le risque de fractures vertébrales et non-vertébrales n’est plus autorisé dans cette indication en raison d’un risque augmenté à long terme de cancer du sein, de maladies cardio-vasculaires et accidents vasculaires cérébraux.
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Ostéoporose: traitements antirésorptifs - Raloxifène
- voie d'administration
- posologie
* Le raloxifène est un modulateur sélectif du récepteur des oestrogènes, un agent non-stéroïdien qui se lie au récepteur des oestrogènes et agit tantôt comme un agoniste et antagoniste des oestrogènes selon le tissu cible.
* **Ce traitement prescrit à la dose de 60 mg, en comprimé, est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique et efficace à prévenir les fractures vertébrales uniquement.**
* Ce traitement augmente le risque thromboembolique veineux. Il convient de rappeler ici que le traitement hormonal substitutif de la ménopause prescrit pendant des années pour diminuer le risque de fractures vertébrales et non-vertébrales n’est plus autorisé dans cette indication en raison d’un risque augmenté à long terme de cancer du sein, de maladies cardio-vasculaires et accidents vasculaires cérébraux.
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Ostéoporose: traitements antirésorptifs - Raloxifène - risque associé
* Le raloxifène est un modulateur sélectif du récepteur des oestrogènes, un agent non-stéroïdien qui se lie au récepteur des oestrogènes et agit tantôt comme un agoniste et antagoniste des oestrogènes selon le tissu cible. Ce traitement prescrit à la dose de 60 mg, en comprimé, est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique et efficace à prévenir les fractures vertébrales uniquement.
* **Ce traitement augmente le risque thromboembolique veineux.**
* Il convient de rappeler ici que le traitement hormonal substitutif de la ménopause prescrit pendant des années pour diminuer le risque de fractures vertébrales et non-vertébrales n’est plus autorisé dans cette indication en raison d’un risque augmenté à long terme de cancer du sein, de maladies cardio-vasculaires et accidents vasculaires cérébraux.
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Ostéoporose: traitements antorésorptifs - Raloxifène - tx hormonal substitutif de la ménopause
* Le raloxifène est un modulateur sélectif du récepteur des oestrogènes, un agent non-stéroïdien qui se lie au récepteur des oestrogènes et agit tantôt comme un agoniste et antagoniste des oestrogènes selon le tissu cible.Ce traitement prescrit à la dose de 60 mg, en comprimé, est indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique et efficace à prévenir les fractures vertébrales uniquement. Ce traitement augmente le risque thromboembolique veineux.
* **Il convient de rappeler ici que le traitement hormonal substitutif de la ménopause prescrit pendant des années pour diminuer le risque de fractures vertébrales et non-vertébrales n’est plus autorisé dans cette indication en raison d’un risque augmenté à long terme de cancer du sein, de maladies cardio-vasculaires et accidents vasculaires cérébraux.**
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Ostéoporose: traitements antorésorptifs - nommez les molécules
1. biphosophonates
2. raloxifène
3. denosumab
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Ostéoporose: traitements antorésorptifs - denosumab - c'est quoi?
* Le denosumab est l’antirésorptif le plus récemment commercialisé.
* Il s’agit d’un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le RANK ligand, une cytokine majeure dans le processus de différenciation, d’activation et de survie des ostéoclastes
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Ostéoporose: traitements antorésorptifs - denosumab
- voie d'aministration
- posologie
Ce traitement s’administre par voie sous-cutanée à raison de 60mg aux 6 mois.
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Ostéoporose: traitements antorésorptifs - denosumab - utilité
Il est très efficace à prévenir les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche.
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Ostéoporose: traitements antorésorptifs - denosumab - risque associé
* Ce médicament ne s’accumule pas dans la matrice minérale osseuse et n’a pas d’effet rémanent à l’arrêt du traitement.
* Un rebond de fractures, notamment vertébrales, pourrait survenir en cas d’interruption inopinée de ce traitement.
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Ostéoporose: traitements antorésorptifs - combien de temps doivent-ils être prescrits?
* Les antirésorptifs devraient être prescrits pour une durée de 3 à 5 ans en prévention lorsqu’un patient présente une densité minérale basse.
* En cas d’antécédent de fracture majeure (ex : fracture du col du fémur ou plusieurs fractures de fragilisation), le traitement antirésorptif devrait être poursuivi à long terme.
* Les experts se questionnent actuellement sur la possibilité d’offrir une vacance thérapeutique chez certains patients sous bisphosphonates et ayant un risque fracturaire initialement modéré, et qui a pu être réduit après 3 à 5 ans de traitement.
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Ostéoporose: traitement ostéoformateur ou anabolique - nommez les molécules
1. Tériparatide
2. Romosozumab
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Ostéoporose: traitement ostéoformateur ou anabolique - Tériparatide: c'est quoi?
La tériparatide est un analogue 1-34 de la parathormone.
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Ostéoporose: traitement ostéoformateur ou anabolique - Tériparatide: mode d'action
* L’excès continu de la parathormone, comme dans l’hyperparathyroïdie, va occasionner un excès de résorption osseuse et une ostéoporose, alors que l’administration intermittente une fois par jour va stimuler puissamment les ostéoblastes et donc la formation osseuse et la minéralisation
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Ostéoporose: traitement ostéoformateur ou anabolique - Tériparatide: voie d'aministration + durée d'utilisation
Ce traitement s’administre par voie sous-cutanée quotidiennement pour une durée maximale de 18 à 24 mois à vie.
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Ostéoporose: traitement ostéoformateur ou anabolique - Tériparatide: utilité
* Il est très efficace à prévenir les fractures vertébrales et
non-vertébrales, y compris après échec d’un bisphosphonate.
* C’est la raison pour laquelle ce traitement coûteux est utilisé en deuxième intention.
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Ostéoporose: traitement ostéoformateur ou anabolique - Tériparatide: risques associés
Ce traitement a conduit aux développements d’ostéosarcome chez les animaux de laboratoire en croissance et traités avec de fortes doses.
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Ostéoporose: traitement ostéoformateur ou anabolique - Tériparatide: CI
* Afin d’éviter tout risque chez le patient, les contre-indications doivent être scrupuleusement recherchées et respectées : hypercalcémie préexistante, hyperparathyroïdie primitive, maladie de Paget, élévation inexpliquée des phosphatases alcalines, antécédent de radiothérapie, patients à risque de métastases osseuses, grossesse, individus en croissance.
* Après un traitement par tériparatide, un relai par un anti-résorptif est recommandé pour maintenir les gains osseux.
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Ostéoporose: traitement ostéoformateur ou anabolique - Tériparatide: quoi faire après le tx?
Après un traitement par tériparatide, un relai par un anti-résorptif est recommandé pour maintenir les gains osseux.
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Ostéoporose: traitement ostéoformateur ou anabolique - Romosozumab: c'est quoi?
Le romosozumab est un anticorps monoclonal inhibant la sclérostine.
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Ostéoporose: traitement ostéoformateur ou anabolique - Romosozumab: mode d'action
Ce nouvel agent ostéoformateur stimule les ostéoblastes et la formation osseuse ainsi que la minéralisation en inhibant la sclérostine située à la membrane des ostéoblastes
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Ostéoporose: traitement ostéoformateur ou anabolique - Romosozumab: voie d'administration + posologie + durée du tx
Ce traitement s’administre par voie sous-cutanée à raison de deux injections sous-cutanées de 105 mg (soit 210 mg) une fois par mois pendant 12 mois.
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Ostéoporose: traitement ostéoformateur ou anabolique - Romosozumab: comment l'utiliser?
Ce traitement coûteux est utilisé en deuxième intention.
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Ostéoporose: traitement ostéoformateur ou anabolique - Romosozumab: CI
* Ce médicament est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à un des composants et en cas d’hypocalcémie.
* En raison d’un risque potentiel d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et de mortalité cardio-vasculaire, ce médicament n’est pas recommandé chez les patients ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde et il doit être cessé si un évènement cardiovasculaire survient sous traitement.
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Ostéoporose: traitement ostéoformateur ou anabolique - quoi faire une fois le tx terminé?
Au décours de ce traitement, un relai par un anti-résorptif est recommandé pour maintenir les gains osseux.
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Ostéoporose: E2 fréquents des différents tx
* Les bisphosphonates oraux peuvent occasionner une irritation oesophagienne ou gastro-intestinale, raison pour laquelle il est recommandé de demeurer en position verticale au moins 30 minutes après la prise.
* L’acide zolédronique peut occasionner une réaction post-perfusionnelle d’allure pseudo-grippale de courte durée, habituellement soulagée par la prise d’antalgiques.
* Des épisodes hypocalcémiques accompagnés de myalgies importantes peuvent aussi être observés lors de la prise d’antirésorptifs injectables, d’où l’importance de rappeler au patient d’être observant à sa supplémentation vitamino-calcique.
* La tériparatide peut occasionner des nausées, douleurs diffuses, céphalées.
* Une hypercalcémie peut aussi être observée.
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Ostéoporose: E2 rares, mais graves des tx - perfusions d'acide zolédroniques
- quoi?
- prévention
* Des cas d’atteinte rénale sévère avec nécrose tubulaire ont été rapportés suite aux perfusions d’acide zolédronique.
* Pour prévenir ce risque, il importe de respecter les contre-indications en cas d’insuffisance rénale sévère, recommander une bonne hydratation du patient et un débit de perfusion d’au moins 20 minutes.
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Ostéoporose: E2 rares, mais graves des tx - ostéonécrose des maxillaires
* Des cas d’ostéonécrose des maxillaires ont été rapportés avec les bisphosphonates et le denosumab, surtout lorsqu’ils sont prescrits à fortes doses dans les indications en cancérologie chez des personnes ayant une mauvaise santé bucco-dentaire.
* Elle se définit comme l’exposition d’os nécrotique dans la sphère maxillo-faciale pour une période de plus de huit semaines, identifiée par un professionnel de la santé, chez un patient qui reçoit ou qui a été exposé à un bisphosphonate, sans histoire de radiothérapie au niveau des maxillaires.
* Une extraction dentaire préalable constitue souvent un élément déclencheur de ce processus.
* Bien que très rare lors de l’utilisation des antirésorptifs dans le traitement de l’ostéoporose, environ 1 cas pour 100 000 personnes-années, cet effet secondaire requiert une prise en charge médico-chirurgicale complexe.
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Ostéoporose: E2 rares, mais graves des tx - fractures atypiques sous-trochantériennes ou diaphysaires des fémurs
* Avec l’utilisation à long terme des bisphosphonates et plus récemment du denosumab, on a vu apparaître une nouvelle complication, les fractures atypiques soustrochantériennes ou diaphysaires des fémurs.
* L’incidence de ce type de fracture est de 1 pour environ 35 000 patients-années.
* On estime qu’il survient un cas de fracture atypique toutes les 100 fractures ostéoporotiques prévenues par les bisphosphonates.
* Ces fractures s’apparentent à des fractures de stress, avec une fissure préalable, source de douleur de la cuisse imprécise qui doit être recherchée.
* Ces fractures sont volontiers bilatérales, avec un délai de consolidation prolongé et requiert habituellement une chirurgie (enclouage centromédullaire).
* C’est cet effet secondaire inattendu qui a amené les experts à se questionner sur la durée optimale des traitements en ostéoporose et à proposer des congés thérapeutiques chez certains patients à risque modéré.
* Toutefois, aucune donnée scientifique n'est à ce jour disponible pour supporter ces recommandations.
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Ostéoporose: E2 rares, mais graves des tx - risque théorique d’ostéosarcome
* Enfin, il convient de rappeler ici le risque théorique d’ostéosarcome, un cancer primitif de l’os associé à un mauvais pronostic, chez les patients traités par la tériparatide.
* Deux cas ont été rapportés à ce jour chez des personnes ayant eu des antécédents de radiothérapie.
* On estime actuellement que le risque d’ostéosarcome est identique à celui de la population générale, mais ce médicament doit quand même être prescrit avec prudence et suivis très réguliers
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Ostéoporose: suivi
* En raison de la très faible observance des prescriptions pour ostéoporose, entre 25 et 50% à un an, il est important de faire un suivi régulier de la prise médicamenteuse, sa régularité (une prise occasionnelle de moins de 50% des prises est inefficace) ainsi que la façon dont le traitement est pris (ex : avec du jus ou du lait pour les bisphophonates oraux?).
* La visite de suivi, idéalement annuelle, est l’occasion de faire le point sur les chutes et éventuelles fractures survenues dans la dernière année.
* L’examen physique recherche des signes indirects de fractures vertébrales, tels qu’une perte de taille, une majoration de la cyphose, un contact costo-iliaque.
* C’est aussi une bonne occasion de revoir les facteurs de risque et de faire de la prévention concernant l’alimentation, l’activité physique et le risque de chutes.
* En début de traitement et selon les cas, l’ostéodensitométrie sera refaite aux 2 à 3 ans, puis plus espacée lorsque le traitement est efficace.
* Les patients à faible risque peuvent avoir des ostéodensitométries espacées aux 5 à 10 ans.
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Ostéoporose: suivi - médicament
* En raison de la très faible observance des prescriptions pour ostéoporose, entre 25 et 50% à un an, il est important de faire un suivi régulier de la prise médicamenteuse, sa régularité (une prise occasionnelle de moins de 50% des prises est inefficace) ainsi que la façon dont le traitement est pris (ex : avec du jus ou du lait pour les bisphophonates oraux?).
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Ostéoporose: suivi - complications
* La visite de suivi, idéalement annuelle, est l’occasion de faire le point sur les chutes et éventuelles fractures survenues dans la dernière année.
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Ostéoporose: suivi - examen physique
* L’examen physique recherche des signes indirects de fractures vertébrales, tels qu’une perte de taille, une majoration de la cyphose, un contact costo-iliaque.
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Ostéoporose: suivi - FDR
* C’est aussi une bonne occasion de revoir les facteurs de risque et de faire de la prévention concernant l’alimentation, l’activité physique et le risque de chutes.
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Ostéoporose: suivi - tests
* C’est aussi une bonne occasion de revoir les facteurs de risque et de faire de la prévention concernant l’alimentation, l’activité physique et le risque de chutes.
* En début de traitement et selon les cas, l’ostéodensitométrie sera refaite aux 2 à 3 ans, puis plus espacée lorsque le traitement est efficace. Les patients à faible risque peuvent avoir des ostéodensitométries espacées aux 5 à 10 ans.
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Ostéoporose: suivi - lignes directrices
* Bien que les lignes directrices 2010 aient contribué à clarifier la prise en charge optimale de l’ostéoporose au Canada et soient bien suivies par les médecins, certains cas sont difficiles à traiter par les médecins en première ligne et devraient faire l’objet d’une référence en spécialité, rhumatologie, endocrinologie, néphrologie ou médecine interne selon les hôpitaux.
* Il s’agit par exemple des situations d’échec thérapeutique, fracture ou perte significative de densité minérale osseuse malgré un traitement bien pris, intolérances médicamenteuses, ostéoporose sévère avant l’âge de 50 ans, densité minérale osseuse très basse
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Ostéoporose: nommez les cas particuliers
1. Ostéoporose cortisonique
2. Ostéoporose masculine
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Ostéoporose: Ostéoporose cortisonique - c'est quoi?
* L’ostéoporose cortisonique est la plus fréquente cause iatrogène d’ostéoporose.
* Le risque de fractures dans l’ostéoporose cortisonique est proportionnel à la dose et à la durée de prise des glucocorticoïdes.
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Ostéoporose: Ostéoporose cortisonique - le risque de fractures dépend de quoi?
* Le risque de fractures dans l’ostéoporose cortisonique est proportionnel à la dose et à la durée de prise des glucocorticoïdes.
102
Ostéoporose: Ostéoporose cortisonique - tx
* Un traitement préventif d’ostéoporose cortisonique doit être envisagé chez les personnes prenant 7,5 mg die ou plus de glucocorticoïdes pendant 3 mois ou plus.
* Les recommandations pour la supplémentation vitamino-calcique sont identiques à celles de l’ostéoporose post-ménopausique.
* Plusieurs bisphosphonates sont indiqués en ostéoporose cortisonique, l’alendronate, le risédronate et l’acide zolédronique, de même que le denosumab.
* La tériparatide, agent ostéoformateur, est aussi indiquée en cas d’échec aux bisphophonates.
* Ce traitement serait d’ailleurs le plus approprié sur le plan physiopathologique car l’ostéoporose cortisonique est avant tout caractérisée par une réduction de la formation osseuse..
103
Ostéoporose: Ostéoporose masculine - c'est quoi?
Bien que plus rare que chez la femme, l’ostéoporose affecte aussi les hommes avec un risque de fracture à vie de 20%.
104
Ostéoporose: Ostéoporose masculine - cause
* La plupart des cas d’ostéoporose fracturaire chez l’homme sont en lien avec des causes secondaires d’ostéoporose, qu’il convient donc de rechercher systématiquement.
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Ostéoporose: Ostéoporose masculine - investigation + tx
* Toutefois, le dosage de la testostérone doit être réservé aux hommes ayant des symptômes d’hypogonadisme.
* Un supplément de testostérone devrait être offert en cas d’hypogonadisme avéré mais ne constitue pas un traitement de l’ostéoporose, qui nécessite alors la prescription d’un anti-résorptif en première intention.
* La déprivation androgénique utilisée dans le traitement du cancer de la prostate est une cause majeure d’ostéoporose secondaire chez l'homme.
