Monoarthrite Flashcards

Question

Arthrites monocristallines: Goutte - principales fonctions des purines

Answer 1

* On peut comprendre encore mieux en revoyant la synthèse de l’acide urique. * **L’acide urique provient du catabolisme des purines qui sont l’adénine et la guanine**. * **Les purines peuvent provenir de l’alimentation ou encore être synthétisées de façon endogène**. * **Leur principale fonction dans l’organisme est de servir à la synthèse d’ADN et d’ARN, mais ils sont également dégradés en acide urique tel que démontré dans la cascade enzymatique qui suit**.

Answer 2

* L’uricase est l’enzyme qui dégrade l’acide urique en allantoïne qui est facile à excréter. * Présente chez plusieurs animaux, cette enzyme n’existe pas chez l’humain. * De ce fait, l’acide urique qui est un acide organique faible et peu soluble n’est pas excrété aussi facilement. * De plus, sa solubilité diminue encore davantage à température plus faible, ce qui favorise sa précipitation dans les tissus les plus froids, par exemple les articulations qui peuvent être aussi froides que 30 degrés Celsius, surtout au bout des extrémités.

Answer 3

* De ce fait, l’acide urique qui est un acide organique faible et peu soluble n’est pas excrété aussi facilement. * De plus, sa solubilité diminue encore davantage à température plus faible, ce qui favorise sa précipitation dans les tissus les plus froids, par exemple les articulations qui peuvent être aussi froides que 30 degrés Celsius, surtout au bout des extrémités.

Answer 4

* En guise de résumé, en présence d’une hyperuricémie, la combinaison d’une faible solubilité de l’acide urique, de l’absence d’uricase et d’une température plus froide dans les articulations entraine une propension à la déposition tissulaire. * Par contre, la synovite ne résulte pas de la déposition des cristaux, mais bien de la phagocytose par les neutrophiles. * En effet, en phagocytant le cristal d’acide urique, il y a rupture des lysosomes ce qui entraine l’explosion du neutrophile et le relargage d’enzymes protéolytiques qui vont déclencher la cascade d’inflammation et la réaction inflammatoire habituellement intense

Answer 5

* Par contre, la synovite ne résulte pas de la déposition des cristaux, mais bien de la phagocytose par les neutrophiles. * En effet, en phagocytant le cristal d’acide urique, il y a rupture des lysosomes ce qui entraine l’explosion du neutrophile et le relargage d’enzymes protéolytiques qui vont déclencher la cascade d’inflammation et la réaction inflammatoire habituellement intense

Answer 6

* Typiquement, les crises de goutte (aiguës) surviennent à la suite d’un facteur précipitant: un traumatisme, une chirurgie, une consommation abondante d’alcool (surtout la bière), le jeûne ou inversement un excès alimentaire d’aliments riches en purines ou en fructose (les boissons sucrées), ou encore certains médicaments. * Les aliments riches en purines sont principalement la viande, la volaille, les fruits de mer, les abats (foie, rognons, coeur, gésiers, ris de veau/agneau) et les légumineuses comme les fèves et les lentilles et également les épinards et les pois. * Plusieurs de ces facteurs précipitent les crises de goutte en faisant varier le niveau sérique d’acide urique.

Answer 7

* Les aliments riches en purines sont principalement la viande, la volaille, les fruits de mer, les abats (foie, rognons, coeur, gésiers, ris de veau/agneau) et les légumineuses comme les fèves et les lentilles et également les épinards et les pois.

Answer 8

* La présentation la plus fréquente de la goutte est la forme monoarticulaire. * Assez fréquemment, elle peut être oligoarticulaire et plus rarement polyarticulaire

Answer 9

Quand elle est oligoarticulaire, elle affecte habituellement des articulations contiguës.

Answer 10

* Plus d’articulations sont impliquées et plus la réaction inflammatoire peut être sévère, allant jusqu’à donner de la fièvre et un patient avec une atteinte de l’état général.

Answer 11

* La présentation classique initiale de la goutte est par l’atteinte de la première articulation métatarsophalangienne (MTP) que l’on nomme podagre. * 75% des gouttes débutent avec un podagre et 90% vont éventuellement faire un podagre au cours de l’évolution de la maladie

Answer 12

* Le début est souvent aigu, durant la nuit et typiquement, le patient consulte à l’urgence ou au sans rendez-vous avec une pantoufle du côté atteint. * En effet, la réaction inflammatoire est souvent tellement intense que le patient ne peut même pas endurer le drap sur son pied, et encore moins porter une chaussure.

Answer 13

* À l’examen physique, l’articulation touchée apparaît rouge violacé et une hyperesthésie cutanée est présente. * Souvent, la peau va desquamer à la suite comme après un coup de soleil.

Answer 14

* Même si l’articulation la plus fréquemment atteinte est la première MTP, d’autres articulations sont des sites de prédilection pour la déposition de cristaux d’acide urique : le tarse, les chevilles, les genoux et beaucoup plus rarement les articulations des membres supérieurs. * Également, les bourses (olécraniennes et rotuliennes par exemple) et gaines tendineuses pourront être touchées. * Une des particularités de la goutte est que c’est une des seules arthrites inflammatoires à toucher les interphalangiennes distales (IPD) (avec l’arthrite psoriasique).

Answer 15

Une des particularités de la goutte est que c’est une des seules arthrites inflammatoires à toucher les interphalangiennes distales (IPD) (avec l’arthrite psoriasique).

Answer 16

* La goutte évolue naturellement en poussées et rémissions. * Plusieurs patients ne consultent pas un médecin lors des épisodes et ceux-ci sont auto-résolutifs sur quelques jours, en général aux maximums deux semaines. * Lorsqu’aucun traitement n’est amorcé, les intervalles asymptomatiques entre les crises se raccourcissent et les douleurs peuvent même devenir persistantes et s’accompagner d’enraidissement matinal.

Answer 17

* Lorsqu’aucun traitement n’est amorcé, les intervalles asymptomatiques entre les crises se raccourcissent et les douleurs peuvent même devenir persistantes et s’accompagner d’enraidissement matinal.

Answer 18

* Le diagnostic différentiel sera important à faire avec la polyarthrite rhumatoïde (PAR) dans ces cas. * Les principaux indices de goutte sont la présentation initiale en crises séparées par des intervalles asymptomatiques, l’atteinte des IPD (jamais dans la PAR) et la présence de tophi à l’examen physique et non de nodules rhumatoïdes.

Answer 19

* Les tophi sont des dépôts de cristaux d’acide urique sous-cutanés. * Ils surviennent chez le patient avec une longue histoire d’hyperuricémie non traitée.

Answer 20

* Ils surviennent chez le patient avec une longue histoire d’hyperuricémie non traitée. * Environ 50% des patients ont des tophi après 10 ans d’évolution

Answer 21

* Les sites les plus fréquents (à examiner spécifiquement) sont la première MTP, les bourses olécrâniennes, les gaines tendineuses et l’hélix (de l’oreille). * En théorie, ils peuvent survenir aussi dans tous les tissus ou organes; par exemple, certains ont rapporté des tophi dans le myocarde, les valves cardiaques, l’espace épidural et les reins.

Answer 22

* Les calculs urinaires surviennent chez 10-15% des patients avec hyperuricémie et surtout chez les patients qui ont des symptômes de goutte. * Les calculs peuvent être composés d’acide urique ou d’oxalate de calcium qui sont tous deux reliés à l’hyperuricosurie.

Answer 23

Les calculs peuvent être composés d’acide urique ou d’oxalate de calcium qui sont tous deux reliés à l’hyperuricosurie.

Answer 24

1. insuffisance rénale aiguë post-rénale 2. néphropathie aux urates

Answer 25

insuffisance rénale aiguë post-rénale (qui se présente toutefois sans hydronéphrose puisque l’obstruction est dans les tubules)

Answer 26

* La précipitation massive de cristaux d’acide urique dans les tubules rénaux peut entrainer une insuffisance rénale aiguë post-rénale (qui se présente toutefois sans hydronéphrose puisque l’obstruction est dans les tubules). * Elle survient le plus souvent dans un contexte de chimiothérapie pour un lymphome ou une leucémie où un nombre très important de cellules sont détruites et libèrent des quantités massives d’acide urique. * Cette complication peut être maintenant prévenue par l’hydratation abondante et l’administration d’une uricase recombinante.

Answer 27

* Elle survient le plus souvent dans un contexte de chimiothérapie pour un lymphome ou une leucémie où un nombre très important de cellules sont détruites et libèrent des quantités massives d’acide urique. * Cette complication peut être maintenant prévenue par l’hydratation abondante et l’administration d’une uricase recombinante.

Answer 28

* La néphropathie aux urates est plutôt une toxicité rénale attribuée à l’hyperuricémie elle-même. * En insuffisance rénale chronique, l’hyperuricémie est plus modeste, car on observe une diminution de l’activité de la xanthine oxydase et une augmentation de l’excrétion intestinale d’acide urique. * Il n’y a pas pour l’instant de consensus sur le traitement de l’hyperurécémie asymptomatique et la majorité des experts dans le domaine ne recommandent pas de débuter un hypourécémiant pour cette condition.

Answer 29

* Cette entité était jadis bien reconnue, puis mise en doute dans les années 90. * Actuellement, il y a un retour à un certain degré de popularité.

Answer 30

Il n’y a pas pour l’instant de consensus sur le traitement de l’hyperurécémie asymptomatique et la majorité des experts dans le domaine ne recommandent pas de débuter un hypourécémiant pour cette condition.

Answer 31

* Tel que mentionné dans la section épidémiologie, la goutte survient souvent chez des patients avec un syndrome métabolique et maladie athérosclérotique (obésité, dyslipidémie avec hypertriglycéridémie, HTA, diabète, MCAS, MVAS). * Il sera donc important dans l’évaluation du patient avec goutte de dépister ces conditions si elles ne sont pas déjà diagnostiquées.

Answer 32

* À l’histoire, en plus de questionner les douleurs articulaires actuelles, il faudra questionner des épisodes auto-résolutifs survenus dans le passé, les antécédents personnels et familiaux de goutte et d’urolithiase, les antécédents associés au syndrome métabolique, la consommation d’alcool, la prise de médicaments et rechercher à l’examen physique les articulations atteintes et la présence de tophi.

Answer 33

* Le seul moyen d’établir un diagnostic certain de goutte est d’obtenir du liquide articulaire pour ainsi démontrer la présence de cristaux d’acide urique intracellulaires, c’est-à-dire phagocytés par des neutrophiles. * En crise aiguë, le liquide aura une viscosité abaissée, souvent opaque avec des leucocytes entre 15 000 et 35 000 (mais parfois aussi haut que 70 000). En microscopie, les cristaux sont en forme d’aiguilles avec biréfringence négative et de coloration jaunes lorsque parallèles à la lumière polarisée.

Answer 34

* En crise aiguë, le liquide aura une viscosité abaissée, souvent opaque avec des leucocytes entre 15 000 et 35 000 (mais parfois aussi haut que 70 000). * En microscopie, les cristaux sont en forme d’aiguilles avec biréfringence négative et de coloration jaunes lorsque parallèles à la lumière polarisée.

Answer 35

* Il est important de retenir que la ponction articulaire est nécessaire dans tous les cas de monoarthrite pour exclure une arthrite septique.

Answer 36

Le traitement de la goutte se divise en deux parties : le traitement de la crise aiguë et par la suite le traitement de l’hyperuricémie pour prévenir les récidives.

Answer 37

* Le traitement de choix pour une crise de goutte est la prescription d’anti-inflammatoires. * Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont très efficaces pour contrôler l’inflammation et la douleur

Answer 38

* Le traitement de choix pour une crise de goutte est la prescription d’anti-inflammatoires. * Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont très efficaces pour contrôler l’inflammation et la douleur

Answer 39

* Le traitement de choix pour une crise de goutte est la prescription d’anti-inflammatoires. * Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont très efficaces pour contrôler l’inflammation et la douleur

Answer 40

* Malheureusement, tel que discuté dans le cours sur la PAR, les AINS sont contre-indiqués chez les patients à haut risque cardiovasculaire ou les insuffisants rénaux, ce qui est le cas pour bon nombre des patients avec goutte. * Dans ces conditions, si la crise est monoarticulaire et que l’articulation peut être infiltrée avec des stéroïdes, ce sera le traitement de choix. * Si la crise est oligo ou polyarticulaire ou que l’articulation ne peut être infiltrée, le traitement privilégié sera dans ces cas l’utilisation de corticostéroïdes par la bouche (par exemple la prednisone).

Answer 41

* L’autre traitement employé en aigu est la colchicine. * La colchicine est un médicament avec une action anti-inflammatoire via par plusieurs mécanismes.

Answer 42

* La colchicine est un médicament avec une action anti-inflammatoire via par plusieurs mécanismes. * Elle agit directement sur le neutrophile en inhibant la phagocytose et en altérant la mobilité et l’adhésion des neutrophiles. * Parmi les autres mécanismes d’action, la colchicine influence également le chimiotactisme et diminue la production de certaines cytokines en bloquant la phospholipase A2.

Answer 43

* Malheureusement, on note une absence de réponse chez environ 25% des patients, surtout si elle est commencer plus de 24 heures après le début des symptômes. * Elle a aussi plusieurs effets secondaires, particulièrement digestifs (diarrhées et nausées) qui la rendent difficile à tolérer.

Answer 44

Les indications de traiter l’hyperuricémie sont : 1) > 2 crises de goutte par année, 2) dépôts tophacés et 3) la néphrolithiase.

Answer 45

* Il existe deux catégories de traitement pour l’hyperuricémie : les agents uricosuriques qui augmentent l’excrétion d’acide urique et les inhibiteurs de la xanthine oxydase qui diminuent la production d’acide urique

Answer 46

Les agents uricosuriques sont le probenecid et le sulfinpyrazone, mais ne sont que très peu utilisés en clinique

Answer 47

Il existe dorénavant deux inhibiteurs de la xanthine oxydase sur le marché : l’allopurinol (Zyloprim®) et le febuxostat (Uloric®).

Answer 48

* Il existe dorénavant deux inhibiteurs de la xanthine oxydase sur le marché : l’allopurinol (Zyloprim®) et le febuxostat (Uloric®). * Il est important de comprendre que l’amorce d’un traitement avec un inhibiteur de xanthine oxydase entraine une diminution du taux sérique d’acide urique, ce qui favorise ensuite la dissolution des tophi intra-articulaires et la libération de cristaux qui à leur tour vont pouvoir paradoxalement précipiter une crise de goutte. * Ceci peut perdurer pendant quelques mois après l’amorce du traitement. * C’est pour cette raison que le traitement n’est habituellement pas débuté en phase aiguë, mais plutôt après 4 à 8 semaines de résolution des symptômes.

Answer 49

* Il est important de comprendre que l’amorce d’un traitement avec un inhibiteur de xanthine oxydase entraine une diminution du taux sérique d’acide urique, ce qui favorise ensuite la dissolution des tophi intra-articulaires et la libération de cristaux qui à leur tour vont pouvoir paradoxalement précipiter une crise de goutte. * **Ceci peut perdurer pendant quelques mois après l’amorce du traitement**. * **C’est pour cette raison que le traitement n’est habituellement pas débuté en phase aiguë, mais plutôt après 4 à 8 semaines de résolution des symptômes**. * **Par contre, il ne faut pas cesser les inhibiteurs de la xanthine oxydase lorsque le patient présente une crise pour éviter les fluctuations du niveau sérique d’acide urique.**

Answer 50

* C’est pour cette raison que le traitement n’est habituellement pas débuté en phase aiguë, mais plutôt après 4 à 8 semaines de résolution des symptômes. * Il est aussi recommandé de poursuivre la colchicine de façon concomitante à l’amorce de l’inhibiteur de xanthine oxydase pendant au moins six mois ou jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de tophi visibles. * Par contre, il ne faut pas cesser les inhibiteurs de la xanthine oxydase lorsque le patient présente une crise pour éviter les fluctuations du niveau sérique d’acide urique.

Answer 51

* Par contre, il ne faut pas cesser les inhibiteurs de la xanthine oxydase lorsque le patient présente une crise pour éviter les fluctuations du niveau sérique d’acide urique.

Answer 52

* En pratique, l’allopurinol est le premier médicament utilisé. * *RAPPEL: Il existe dorénavant deux inhibiteurs de la xanthine oxydase sur le marché : l’**allopurinol** (Zyloprim®) et le febuxostat (Uloric®).*

Answer 53

* En pratique, l’allopurinol est le premier médicament utilisé. * La dose doit être ajustée en fonction de la clairance de la créatinine du patient et doit être progressivement augmentée pour viser une diminution du taux sérique d’acide urique <360 μmol/L.

Answer 54

* En pratique, l’allopurinol est le premier médicament utilisé. * La dose doit être ajustée en fonction de la clairance de la créatinine du patient et doit être progressivement augmentée pour viser une diminution du taux sérique d’acide urique <360 μmol/L.

Answer 55

* Les effets secondaires sont nombreux : d’abord par intolérance digestive, mais aussi par des rash et réactions d’hypersensibilité qui peuvent être sévères. * Jusqu’à récemment, une impasse thérapeutique existait pour les patients qui ne pouvaient tolérer l’allopurinol. * Un nouvel inhibiteur a été développé et approuvé récemment pour le traitement de la goutte et est utilisé surtout dans les cas d’intolérance ou inefficacité à l’allopurinol: le febuxostat.

Answer 56

* Jusqu’à récemment, une impasse thérapeutique existait pour les patients qui ne pouvaient tolérer l’allopurinol. * Un nouvel inhibiteur a été développé et approuvé récemment pour le traitement de la goutte et est utilisé surtout dans les cas d’intolérance ou inefficacité à l’allopurinol: le febuxostat.

Answer 57

* Un nouvel inhibiteur a été développé et approuvé récemment pour le traitement de la goutte et est utilisé surtout dans les cas d’intolérance ou inefficacité à l’allopurinol: le febuxostat. * Il n’est pas nécessaire d’ajuster la dose du febuxostat en présence d’une insuffisance rénale modérée (stade 3).

Answer 58

* Il est aussi important d’adresser les comorbidités associées (diabète, HTA, dyslipidémie, syndrome métabolique) en terme de dépistage et de traitement. * Il faut encourager la perte de poids et les modifications au niveau de l’alimentation et de la consommation d’alcool.

Answer 59

* Il faut encourager la perte de poids et les modifications au niveau de l’alimentation et de la consommation d’alcool. * Nous savons maintenant que la bière est le principal alcool à incriminer, beaucoup moins les spiritueux et possiblement pas du tout le vin.

Answer 60

* L’effet de la diète basse en purines est mitigé, mais nous recommandons tout de même de restreindre certains aliments (viandes, volailles, fruits de mer, foie, rognons, coeurs, gésiers, ris de veau/agneau, pois, fèves, épinards, lentilles). * Un autre facteur de risque important est la consommation d’aliments ou de boissons avec forte teneur en fructose (les boissons gazeuses).

Answer 61

* En général, l’hyperuricémie asymptomatique ne nécessite pas de traitement sauf dans certaines situations rares tel qu’une chimiothérapie pour une masse tumorale importante. * Effectivement, plus de 90% des patients avec hyperuricémie vont demeurer asymptomatiques.

Answer 62

* En général, l’hyperuricémie asymptomatique ne nécessite pas de traitement sauf dans certaines situations rares tel qu’une chimiothérapie pour une masse tumorale importante. * Effectivement, plus de 90% des patients avec hyperuricémie vont demeurer asymptomatiques.

Answer 63

* La pseudogoutte se nomme ainsi, car elle ressemble en plusieurs points à la goutte. * Les principales différences entre les deux entités sont d’abord le cristal impliqué, l’épidémiologie, les articulations touchées et le traitement. * Les cristaux de la pseudogoutte sont des cristaux de pyrophosphate de calcium.

Answer 64

* La pseudogoutte se nomme ainsi, car elle ressemble en plusieurs points à la goutte. * **Les principales différences entre les deux entités sont d’abord le cristal impliqué, l’épidémiologie, les articulations touchées et le traitement**. * Les cristaux de la pseudogoutte sont des cristaux de pyrophosphate de calcium.

Answer 65

Les cristaux de la pseudogoutte sont des cristaux de pyrophosphate de calcium.

Answer 66

* La pseudogoutte survient chez des patients plus âgés : 50% des patients atteints ont plus de 90 ans. * La prévalence est la même chez les hommes et chez les femmes.

Answer 67

La pseudogoutte peut être divisée en quatre catégories : 1. I Héréditaire 2. II Sporadique 3. III Associée à des maladies métaboliques 4. IV Associée à un traumatisme ou un acte chirurgical

Answer 68

* Il existe quelques causes de pseudogoutte qu’il sera important de rechercher chez le patient atteint, car plusieurs de ces maladies sont traitables. * Ces pathologies sont regroupées sous le nom des 5H : 1. Hyperparathyroïdie, 2. Hémochromatose, 3. Hypothyroïdie, 4. Hypomagnésémie 5. et Hypophosphatasie.

Answer 69

* La physiopathologie est très semblable à celle de la goutte à l’exception de la différence de nature des cristaux. * Les cristaux sont libérés dans l’articulation (en provenance du cartilage ou des ménisques), puis sont phagocytés par les neutrophiles, ce qui entraine l’explosion du neutrophile et le relargage de substances pro-inflammatoires et déclenchement de la cascade inflammatoire.

Answer 70

* La pseudogoutte peut de présenter de trois façons : la « pseudo » goutte, la forme chronique et la chondrocalcinose. * La « pseudo » goutte, comme sont nom l’indique est une présentation articulaire aiguë très semblable à la goutte aiguë, mais qui touche surtout les genoux, puis en ordre de fréquence, les poignets, épaules, chevilles et coudes.

Answer 71

* La pseudogoutte peut de présenter de trois façons : la « pseudo » goutte, la forme chronique et la chondrocalcinose. * **La « pseudo » goutte, comme sont nom l’indique est une présentation articulaire aiguë très semblable à la goutte aiguë, mais qui touche surtout les genoux, puis en ordre de fréquence, les poignets, épaules, chevilles et coudes**.

Answer 72

* La forme chronique, se présente comme une arthrite chronique progressive qui peut mimer une PAR. * La principale différence est qu’elle est plus souvent asymétrique. * Les patients présentent typiquement des douleurs chroniques sur lesquelles se superposent des paroxysmes de douleur (crises). * Tout comme dans la PAR, ils ont des raideurs matinales. * Ces patients vont éventuellement développer de l’arthrose secondaire.

Answer 73

* La forme chronique, se présente comme une arthrite chronique progressive qui peut mimer une PAR. * La principale différence est qu’elle est plus souvent asymétrique. * Les patients présentent typiquement des douleurs chroniques sur lesquelles se superposent des paroxysmes de douleur (crises). * Tout comme dans la PAR, ils ont des raideurs matinales. * Ces patients vont éventuellement développer de l’arthrose secondaire.

Answer 74

* La chondrocalcinose, quant à elle, est la description radiologique des calcifications visibles aux films radiologiques simples, conséquence de la déposition des cristaux. * Ces calcifications sont le plus souvent asymptomatiques et découvertes de façon fortuite, mais peuvent aider au diagnostic si elles sont présentes.

Answer 75

* Tel que mentionné plus haut, il sera important d’exclure les maladies métaboliques pouvant être associées à la pseudogoutte chez tout patient chez qui le diagnostic confirmé ou le plus probable est une pseudogoutte. * Pour ce faire, il faut doser le calcium, la ferritine et le pourcentage de saturation de la transferrine, la phosphatase alcaline, le magnésium et la TSH. * La recherche du gène HFE peut être fait si on suspecte une hémochromatose

Answer 76

* Comme pour la goutte, la seule façon d’obtenir un diagnostic certain est de procéder à une ponction du liquide articulaire. * Les cristaux de pyrophosphate de calcium sont plus difficiles à voir au microscope que ceux d’urate de sodium. * Ils peuvent facilement être manqués. * Les cristaux sont plus petits, de forme rhomboïde, à faible biréfringence positive et apparaissent bleus lorsque parallèles à la lumière polarisée.

Answer 77

* Comme pour la goutte, la seule façon d’obtenir un diagnostic certain est de procéder à une ponction du liquide articulaire. * Les cristaux de pyrophosphate de calcium sont plus difficiles à voir au microscope que ceux d’urate de sodium. * Ils peuvent facilement être manqués. * Les cristaux sont plus petits, de forme rhomboïde, à faible biréfringence positive et apparaissent bleus lorsque parallèles à la lumière polarisée.

Answer 78

* Les radiographies seront utiles, à la recherche de chondrocalcinose qui se présente par des opacités punctiformes ou linéaires au niveau des cartilages. * Typiquement, la chondrocalcinose du genou est au niveau du cartilage articulaire et des ménisques et celle du poignet dans le ligament triangulaire du carpe. * Elle est aussi plus facilement vue à la hanche, à la symphyse pubienne et à la colonne vertébrale. * Les radiographies peuvent aussi aider à faire le diagnostic différentiel avec la PAR dans les cas de pseudogoutte chronique.

Answer 79

* Les radiographies peuvent aussi aider à faire le diagnostic différentiel avec la PAR dans les cas de pseudogoutte chronique. * En effet, les IPD pourront être touchées (et non dans la PAR) et les modifications sont des changements d’arthrose secondaire (présence de kystes et d’ostéophytes en crochet aux MCP) plutôt que des érosions (présentes dans la PAR).

Answer 80

* Le traitement de la pseudogoutte se fait idéalement par infiltration de stéroïdes intra-articulaires. * Lorsque c’est impossible, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ou corticostéroïdes si les AINS sont contre-indiqués, sont une autre modalité de choix. * La colchicine est également utilisée dans la phase aiguë et pourra être donnée en prophylaxie des récidives si le patient fait plus de trois crises par année. * Le méthotrexate est parfois utilisé dans les formes chroniques.

Answer 81

* Le traitement de la pseudogoutte se fait idéalement par infiltration de stéroïdes intraarticulaires. * Lorsque c’est impossible, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ou corticostéroïdes si les AINS sont contre-indiqués, sont une autre modalité de choix

Answer 82

La colchicine est également utilisée dans la phase aiguë et pourra être donnée en prophylaxie des récidives si le patient fait plus de trois crises par année.

Answer 83

Le méthotrexate est parfois utilisé dans les formes chroniques.

Answer 84

* Seulement quelques mots sur cette troisième arthrite microcristalline qui est beaucoup plus rare. * Les cristaux impliqués sont des cristaux d’hydroxyapatite.

Answer 85

* La manifestation clinique la plus fréquente est une crise de périarthrite aiguë qui est souvent confondue avec une arthrite septique. * Elle peut aussi évoluer vers une arthrite chronique et entrainer une arthropathie extrêmement sévère et destructrice, typiquement vue chez la femme très âgée, au niveau de l’épaule : l’épaule de Milwaukee.

Answer 86

Elle peut aussi évoluer vers une arthrite chronique et entrainer une arthropathie extrêmement sévère et destructrice, typiquement vue chez la femme très âgée, au niveau de l’épaule : l’épaule de Milwaukee.

Answer 87

Malheureusement, le diagnostic est très difficile à poser puisque les cristaux ne peuvent être vus qu’en microscopie électronique.

Answer 88

Le palindromique ou l’arthrite palindromique

Answer 89

* Le palindromique ou l’arthrite palindromique est un type d’arthrite caractérisée par des épisodes inflammatoires aigus affectant de manière séquentielle une ou plusieurs régions articulaires pendant des heures ou des jours (généralement moins de 72 heures). * Un épisode survient soudainement sans aucun événement déclencheur évident ni symptôme d'avertissement.

Answer 90

Toute articulation peut être affectée, mais les articulations des doigts, des poignets et des genoux sont le plus souvent touchées.

Answer 91

* Les symptômes sont la douleur, l'enflure, la raideur et la rougeur articulations. * Certaines personnes présentent des symptômes systémiques comme une hyperthermie. * Les personnes atteintes d’arthrite palindromique sont habituellement asymptomatiques entre les épisodes.

Answer 92

* Les personnes atteintes d’arthrite palindromique sont habituellement asymptomatiques entre les épisodes. * L'intervalle entre les épisodes peut durer de quelques jours à plusieurs mois.

Answer 93

La cause sous-jacente de l’arthrite palindromique n'est pas connue.

Answer 94

* Certaines personnes atteintes vont développer éventuellement une maladie rhumatismale chronique, la plus courante étant la polyarthrite rhumatoïde (PR). * Les personnes positivent pour le facteur rhumatoïde et/ou les anticorps anti-CCP sont les plus susceptibles de développer une PR. * D'autres patients peuvent évoluer vers un lupus et/ou d'autres formes d’arthropathies inflammatoires. * Environ un tiers de patients vont rester avec une arthrite palindromique sans évoluer vers un diagnostic précis.

Answer 95

* L’approche thérapeutique du palindrome est ajustée en fonction de la sévérité et de la fréquence des crises. * Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés pour traiter les épisodes aigus. * Les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARDs) peuvent être une option pour ceux qui ont des attaques fréquentes et réfractaires. * L’hydroxychloroquine ou le méthotréxate sont souvent utilisés pour prévenir ou contrôler les épisodes de crises et à réduire le risque de progression vers la PR.

Answer 96

* Une arthrite septique est une inflammation articulaire secondaire à une infection. * Elle est le plus souvent monoarticulaire et s’accompagne le plus souvent de symptômes systémiques tels que la fièvre, des frissons et une atteinte de l’état général.

Answer 97

* Une arthrite septique est une inflammation articulaire secondaire à une infection. * Elle est le plus souvent monoarticulaire et s’accompagne le plus souvent de symptômes systémiques tels que la fièvre, des frissons et une atteinte de l’état général.

Answer 98

* La physiopathologie de l’arthrite septique dépend de la provenance de l’agent infectieux. * Ce dernier peut provenir d’une infection à distance (par exemple une pneumonie) et voyager par le sang. * Il peut aussi se propager à l’articulation à partir d’une structure contiguë (par exemple avec une ostéomyélite chez l’enfant) ou encore il peut pénétrer directement dans l’articulation dans un contexte de trauma avec plaie ouverte, en postopératoire ou par un mal perforant plantaire chez un diabétique. * L’infection qui s’installe au niveau d’une articulation entraine rapidement une destruction articulaire par augmentation de la pression intra-articulaire et diminution des apports nutritifs. * Également, les enzymes lytiques libérées dans l’articulation vont contribuer à cette destruction d’où l’importance d’agir rapidement.

Answer 99

* Certains facteurs font qu’un patient est plus à risque de développer une arthrite septique ou encore qu’une articulation est plus à risque de devenir infectée. * Les facteurs mettant le patient à risque sont principalement l’immunosuppression de toute cause et les patients utilisateurs de drogues intraveineuses (UDIV). * Ces derniers sont soumis à des bactériémies fréquentes conséquemment aux techniques peu stériles de dilution et d’injection de la drogue. * Quant aux facteurs qui rendent une articulation à risque, ce sont une pathologie de l’articulation préexistante (par exemple PAR), la présence d’une prothèse articulaire (par exemple une prothèse de genou), un trauma ou une manipulation articulaire récente.

Answer 100

* Certains facteurs font qu’un patient est plus à risque de développer une arthrite septique ou encore qu’une articulation est plus à risque de devenir infectée. * Les facteurs mettant le patient à risque sont principalement l’immunosuppression de toute cause et les patients utilisateurs de drogues intraveineuses (UDIV). * Ces derniers sont soumis à des bactériémies fréquentes conséquemment aux techniques peu stériles de dilution et d’injection de la drogue.

Answer 101

* Quant aux facteurs qui rendent une articulation à risque, ce sont une pathologie de l’articulation préexistante (par exemple PAR), la présence d’une prothèse articulaire (par exemple une prothèse de genou), un trauma ou une manipulation articulaire récente.

Answer 102

* Le patient avec arthrite septique se présente le plus souvent avec une atteinte de l’état général, de la fièvre et des frissons. * En général, il se plaindra d’une douleur articulaire. * Dans 90% des cas, l’infection se limite à une seule articulation et touche le plus souvent les grosses articulations (principalement genoux, hanches et coudes). * Il est important de chercher le site d’infection primaire au questionnaire et à l’examen physique, soit par une infection à distance, une porte d’entrée locale ou des traces d’injection chez un UDIV.

Answer 103

* Dans 90% des cas, l’infection se limite à une seule articulation et touche le plus souvent les grosses articulations (principalement genoux, hanches et coudes).

Answer 104

* Il est important de chercher le site d’infection primaire au questionnaire et à l’examen physique, soit par une infection à distance, une porte d’entrée locale ou des traces d’injection chez un UDIV.

Answer 105

* Certaines présentations atypiques sont possibles, soit par le germe impliqué (N. Gonorrhoeae et N. Meningitidis peuvent donner une atteinte polyarticulaire, les mycobactéries et mycoses peuvent donner des présentations subaiguës et indolentes), par des sites articulaires touchés peu fréquemment (sterno-claviculaire, sacro-iliaque) ou encore à cause de la maladie articulaire sous-jacente ou des conditions propres au patient (immunosupprimé, enfant, patient comateux).

Answer 106

* Chez un patient avec une maladie articulaire connue, par exemple une PAR, il faudra suspecter une arthrite septique si une articulation n’évolue pas comme les autres ou est douloureuse de façon disproportionnée aux autres articulations.

Answer 107

Bactéries les plus fréquemment impliquées comme cause d’arthrite septique. * Staphylococcus aureus (la plus fréquente) * Streptococcus pyogènes * Streptococcus pneumoniae * Staphylococci coagulase négative * Haemophilus influenzae * Escherichia coli

Answer 108

Le Staph. aureus est le pathogène le plus fréquemment rencontré, responsable de 37% à 56% des cas d’arthrite septique

Answer 109

L’incidence de l’arthrite gonococcique à beaucoup diminué au cours des dernières années.

Answer 110

Elle peut se présenter de deux façons : par une monoarthrite à culture positive ou, comme mentionnée précédemment, comme un syndrome polyarticulaire avec gonococcémie disséminée.

Answer 111

* Dans la gonococcémie, les ténosynovites seront fréquentes ainsi que des lésions cutanées caractéristiques (petites pustules ou vésicules hémorragiques) qu’il faut chercher à l’examen physique.

Answer 112

Les hémocultures seront fréquemment positives, contrairement à la culture du liquide articulaire.

Answer 113

* Les arthrites virales se présentent presque toujours de façon polyarticulaire. * Les plus fréquentes sont l’hépatite B et le Parvovirus B19, mais la rubéole et les oreillons sont aussi à suspecter, surtout chez des enfants non vaccinés. * Les mycoses et mycobactéries sont des causes rares d’arthrite. * Les maladies causées par des spirochètes (bactéries en forme de spirale), comme la maladie de Lyme ou la syphilis, peuvent également donner des arthrites.

Answer 114

* Les arthrites virales se présentent presque toujours de façon polyarticulaire. * Les plus fréquentes sont l’hépatite B et le Parvovirus B19, mais la rubéole et les oreillons sont aussi à suspecter, surtout chez des enfants non vaccinés.

Answer 115

* Les mycoses et mycobactéries sont des causes rares d’arthrite. * Ils se présentent surtout avec une atteinte d’une seule articulation et une évolution chronique et indolente : la tuberculose en est un exemple. * Le diagnostic est particulièrement difficile à porter puisqu’une biopsie de la membrane est le plus souvent nécessaire pour identifier le germe

Answer 116

Le diagnostic est particulièrement difficile à porter puisqu’une biopsie de la membrane est le plus souvent nécessaire pour identifier le germe

Answer 117

* Chez le patient avec arthrite septique, les hémocultures seront positives dans 10-60% des cas. * Il est important de penser à rechercher les sites d’infection à distance et de les cultiver. * Par exemple, si on suspecte une pneumonie à pneumocoque qui aurait essaimé à l’articulation par bactériémie, il faut penser à faire des cultures des expectorations et la recherche de l’antigène urinaire du pneumocoque. * La ponction articulaire est bien entendu requise. * Comme mentionné précédemment, dans certains cas il faudra procéder à une biopsie synoviale avec examen histologique et culture pour établir le diagnostic d’une arthrite causée par une mycobactérie ou une mycose.

Answer 118

* Chez le patient avec arthrite septique, les hémocultures seront positives dans 10-60% des cas. * Il est important de penser à rechercher les sites d’infection à distance et de les cultiver. * Par exemple, si on suspecte une pneumonie à pneumocoque qui aurait essaimé à l’articulation par bactériémie, il faut penser à faire des cultures des expectorations et la recherche de l’antigène urinaire du pneumocoque.

Answer 119

* La ponction articulaire est bien entendu requise. Le plus souvent, le liquide sera opaque, voir purulent et présentera un décompte cellulaire de plus de 50 000 globules blancs. * La coloration de GRAM sera positive dans 40 à 70% des cas et la culture dans 95% des cas ce qui en fait l’examen le plus «payant» à faire en termes de valeur diagnostique.

Answer 120

Comme mentionné précédemment, dans certains cas il faudra procéder à une biopsie synoviale avec examen histologique et culture pour établir le diagnostic d’une arthrite causée par une mycobactérie ou une mycose.

Answer 121

Les deux grandes composantes du traitement de l’arthrite septique sont le drainage de l’articulation, quand il est possible, et l’antibiothérapie.

Answer 122

* Les deux grandes composantes du traitement de l’arthrite septique sont le drainage de l’articulation, quand il est possible, et l’antibiothérapie. * Sans entrer dans les détails, étant donné la faible irrigation sanguine des articulations, le traitement devra être administré pour une durée prolongée (deux à six semaines) et de façon intraveineuse pour toute la durée du traitement. * Quant au drainage, s’il est possible et facile, il doit être effectué chaque jour jusqu’à ce que le liquide prélevé soit stérile. * En pratique, si l’articulation est drainée de façon chirurgicale, un drain est souvent laissé en place. En plus de permettre de contrôler l’efficacité du traitement, le soulagement est immédiat par diminution de la pression intra-articulaire.

Answer 123

* En pratique, si l’articulation est drainée de façon chirurgicale, un drain est souvent laissé en place. * En plus de permettre de contrôler l’efficacité du traitement, le soulagement est immédiat par diminution de la pression intra-articulaire.

Answer 124

* Il existe des indications de procéder d’emblée au drainage chirurgical comme le site articulaire (la hanche), un échec à la ponction à l’aiguille (à l’aveugle ou sous guidage radiologique), un échec au traitement après une semaine de traitement médical ou la présence d’une prothèse articulaire.

Answer 125

* Plusieurs facteurs influencent le pronostic articulaire d’une arthrite septique : l’agressivité de l’agent impliqué (par exemple le staph. aureus qui est très agressif) et la rapidité à établir le diagnostic et à instaurer le traitement. * Plus le traitement est rapide, moins l’infection aura eu le temps d’occasionner des dommages articulaires permanents qui peuvent être handicapants pour le patient.

Answer 126

* En conclusion, il faut retenir que la monoarthrite est une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire et qu’il faut faire un prélèvement de liquide synovial sans faute pour établir le diagnostic ou l’exclure.

Monoarthrite Flashcards

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