¿Qué es el asma?
Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea asociada con hiperreactividad bronquial, limitación reversible del flujo aéreo y síntomas respiratorios.
¿Qué es el asma casi fatal?
Ataque de asma asociado a:
Paro CR, admisión a UCI, IOT, VM y/o acidemia.
¿Cuáles son los síntomas?
Síntomas típicos: Sibilancias, acortamiento de la respiración o falta de aliento, sensación de opresión torácica, tos.
- Los pacientes con asma generalmente tienen uno o más de estos síntomas.
- Estos síntomas ocurren de manera variable en el tiempo y varían de intensidad.
- Los síntomas ocurren o son peores en la noche o caminando.
- Los síntomas a veces son desencadenados por el ejercicio, la risa, alérgenos o aire frío.
- Los síntomas pueden ocurrir/empeorar con las infecciones virales.
¿Qué observamos en la espirometría?
Patrón obstructivo, con FEV1/CVF <70%
FEV1 incrementa más del 12% y 200 Ml (en niños >12% del valor predicho) después del uso del broncodilatador.
¿Cuáles son los dos tipos de presentación del asma?
COMIENZO LENTO
- Síntomas aumentan gradualmente
- Deterioro progresivo: De horas a días.
- 80-90%
- Mayoría mujeres
- Infección respiratoria superior como el mayor desencadenante
COMIENZO RÁPIDO
- Síntomas que aumentan rápidamente: Minutos-horas
- Deterioro rápido: 3-6 horas
- 10-20%
- Mayoría hombres
- Alérgenos-ejercicio-estrés psicosocial.
¿Cómo se clasifica una crisis de asma?
- SV
- HC y EF
- PEF y exhalación de CO2
¿Cuáles son los criterios de exacerbación LEVE?
- Paciente puede hablar
- Leve-no uso de músculos accesorios
- Sibilancias espiratorias leves
- SV normales
- SaO2 >90%
- VEF1 o PEF >70%
¿Cuáles son los criterios de exacerbación MODERADA?
- Paciente con oraciones entrecortadas, habla palabras
- Leve-moderado uso de músculos accesorios
- Sibilancias moderadas-graves
- SaO2 >90%
- SV alterados: Aumento de FR, aumento de FC
- FEV1 o PEF 41-69% del predicho
¿Cuáles son los criterios de exacerbación GRAVE?
- Alteración del estado mental
- Moderado-grave uso de músculos accesorios
- SaO <90%
- FEV1 o PEF <40% del predicho
- ETCO (exhalación de CO2) >34.5
ESTOS PACIENTES REQUIEREN INTUBACIÓN.
¿Cuáles son los signos sugestivos de atrapamiento aéreo en la Rx de tórax?
Diafragmas aplanados
Diámetro AP aumentado
Horizontalización de las costillas
V o F: TODAS las sibilancias son asma
FALSO!
¿Cómo podemos clasificar la gravedad de la crisis?
Signos vitales , tórax silente, músculos accesorios.
Medición de PEF <50% o <200 L/min. No USAR en paro respiratorio inminente
¿Cuáles son las indicaciones de aseguramiento de vía aérea?
- Bradipnea, hipotensión
- Estado mental alterado
- Fatiga muscular
- Hipoxemia que no mejora con FiO2 alta.
- Empeoramiento de la hipercapnia.
- Tórax silente
- Pulso paradójico >12
¿Qué aspectos tener en cuenta a la hora de la intubación?
- Preoxigenación: Con volúmenes totales bajos, alta FiO2, permitir espiración prolongada.
- SIR Inducción midazolam y fentanilo a dosis bajas, con propofol (hipertensos) o ketamina a dosis menor de mg/kg (normal o hipotensos). Rocuronio o succinilcolina. PERO SE PREFIERE ROCURONIO
- Parámetros: V/min: 6-8 L/min, V corriente: 5-7 ml/kg, FR 11-14 rpm, Flujo inspiratorio 80-100 l/min.
¿Se permite la hipercapnia permisiva?
Si, no >80
¿Cuál es la meta de oxigenación en los pacientes?
Adultos: >=93-95%
Adolescentes: 94-98%
FiO2 ideal: 0.28
¿Se prefiere micronebulizadores o inhaladores de dosis media?
3 CONCLUSIONES
- EN LOS NIÑOS: Diferencia -> Disminuye tiempo de estancia en el servicio de urgencias con inhaladores de dosis media.
- NO diferencias en hospitalizaciones.
- Pacientes con bajo sustrato cardiovascular o con imposibilidad para inhalador de dosis medida: Preferir micronebulización.
V o F. Se prefiere el uso de B2 + anticolinérgicos
VERDADERO, PERO SOLO EN CRISIS MODERADAS-GRAVES. Disminuyó riesgo de hospitalización comparado con solo uso de SABA.
4-8 puffs cada 20 min por 4 horas, luego cada 1-4 horas.
¿En quienes usar glucocorticoides?
- Crisis asmática moderada (PEF 50-70%) o grave (<50%)
- Exacerbación en pacientes que venían tomando glucocorticoides.
- Pacientes con riesgo de falla ventilatoria.
¿Qué glucocorticoides usar?
- MPD 80-125 mg/kg -> Es de elección.
- Predisolona 1 mg/kg -> Si el paciente tolera vía oral.
- Dexametasona 6-10 mg
- Hidrocortisona 150-200 mg
NO HAY SUPERIORIDAD-INFERIORIDAD ENTRE ELLOS.
¿En quiénes usar sulfato de Mg, dosis?
- Crisis moderadas-graves que no mejoran después de una hora de manejo completo.
Dosis: 2 gramos en 20 min IV. Si no hay respuesta, administrar a los 20 minutos una segunda dosis.
¿Se usa la ketamina?
Es controversial.
Se ha evaluado en pacientes que no tienen crisis grave/necesidad de ventilación, usar posterior a terapias de primera línea.
Dosis 0.5-1 mg/kg 2-4 min para impregnación y continuar infusión 0.5-2 mg/kg/h.
¿Cuáles medicamentos NO usar?
- Antileucotrienos
- Metilxantinas
- Enoxamina
- Helio
- Furosemida
- Beclometasona
¿Qué medicamentos se usan como última linea?
Sulfato de Mg (crisis moderadas-graves si no hay mejoría, después de una hora de manejo intensivo a dosis de 2 gramos en 20 minutos, repetir en 20 min si no hay mejoría), Ketamina (en crisis no grave/no necesidad de uso de ventilación), anestésicos inhalados (última línea de tratamiento).
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