Bäckenbotten

Question 1

Vad är bäckenbotten?

Answer 1

• Komplex väv av fascia och glatt muskulatur som utgör stödjefunktion i lilla bäcken

Question 2

Av vad består diafragma pelvis?

Answer 2

• Diafragma pelvis (levator ani + m. coccygeus (ovanför levator ani)
  
  • Djupast
  • Levator ani = puborektalis, pubococcygeus, iliococcygegus

Question 3

Av vad består diafragma urogenitale och vilken del av bäckenbotten utgör den?

Answer 3

• Djupa transversus periniemuskler och extern sfinkter kring uretra
• Mitten

Question 4

• Ytligt i bäckenbotten
• Viktigt vid sexuell funktion
• Ser lite olika ut hos könen, mer rullad hos penis

Vad beskrivs?

Answer 4

• Bulbus spongiosus

Question 5

Answer 5

Question 6

Answer 6

Question 7

Answer 7

Question 8

Nämn ett iaf 4/6 funktioner som bäckenbotten har

Answer 8

• Passiv och aktiv kontinens
• Miktion och defakation
• Förlossningskanal
• Stödja organ i lilla bäcken
• Medverkar till intra-abdominala trycket och ländryggsstabilitet
  
  • Del av bålmuskulatur
• Sexualfunktion

Question 9

Rörelser i bäckenbotten

• Viss viloaktivitet som varierar med andning, tänk bålen som ett slutet system, när diafragma trycks ner relaxerar bäckenbottenmuskulatur som kompensation
• Aktiviteten ökar reflexmässigt innan aktiviteten startar (ex innan vi lyfter benet)
• Vi kan viljemässigt knipa vid ex urinträngning

Vad händer ex med bäckenbotten vid tömning?

Answer 9

Relaxation

Question 10

Vad består sfinkterkomplexet av?

Answer 10

• Inre slutmuskel (intern analsfinkter)
• Yttre slutmuskel (extern analsfinkter)

Question 11

• Inre slutmuskel (intern analsfinkter)
  
  • Passiv kontinens (små mängder gas, vätska och feces hålls inne)
• Yttre slutmuskel (extern analsfinkter)
  
  • Aktiv kontinens

Vilka muskler består de av och hur är de styrda?

Answer 11

• Inre slutmuskel (inter analsfinkter)
  
  • Glatt muskulatur
  • Reflexstyrd
• Yttre slutmuskel (extern analsfinkter)
  
  • Tvärstrimmig muskel
  • Vilje- och reflexstyrd

Question 12

Vad är RAIR?

Answer 12

Rektoanal inhibitionsreflex:

• Vid ett visst tryck i rektum relaxerar interna analsfinktern -> tarminnehåll stimulerar sensoriska nerver
• Det blir då den externa analsfinkterns ansvar att se till att inget släpps ut när det inte är lämpligt

Question 13

Hur innerveras bäckenbottens olika lager?

Answer 13

• N. pudendus (S2-S4) innerverar mellersta och ytliga lager
• Separata nervgrenar från sakralrötterna S3-S4 innerverar diafragma pelvis (levator ani och coccygeus)

Question 14

• GI-kanal fram till colon transversum innerveras av n. vagus medan colon descendens, sigmoideum och rektum är analog med urinvägar

Reflexer samordnas i sakrala miktions/defekationscentrum (ryggmärg) av?

Answer 14

• Pontina miktions/defekationscentrum (Barringstons nucleus) som i sin tur kontrolleras av basala ganglier, hypothalamus och vår medvetna kontroll i frontala kortex

Question 15

Vad är det som upprätthåller den anorektala vinkeln?

Answer 15

m. puborectalis; en del av levator ani

Question 16

Vilka delar av GI-kanalen är huvudsakligen innerverade av n. vagus?

Answer 16

Hela GI till och med colon transversum

Därefter är innerveringen till stora delar analog med den till nedre urinvägarna; innerveras av nerver från sakrala ryggmärgen

Question 17

• Nervös kontroll av miktion/defekation

​Hur sker detta?

Answer 17

• Vid sympatiskt påslag hämmas aktivitet i detrusor och rektum-sigmoideum – redan i colon descendens dämpas peristaltik medan tonus i bäckenbotten och sfinkter ökar
• Inhiberande för både detrusor och rektum-sigmoideum:
  
  • Genital stimulering
  • Sensorisk och motorisk aktivitet i tibialisnerven
  • Hög tonus i bäckenbotten

Question 18

Rekto-vesiko-uretrala reflexen

Vad innebär denna?

Answer 18

• Rektal fyllnad hämmar detrusorns tonus och ökar tonus i ureasfinktern

Question 19

På vilka sätt skiljer sig medveten kontroll vid blåstömning och tarmtömning?

Answer 19

• Miktionsreflexen startas när som helst via pons, vid olika grad av blåsfyllnad
• Defekationsträngning avtar efter en stund, svårare att skjuta upp

Question 20

Överlappande symptom

• Fekal inkontinens vanligare hos äldre med urininkontinens
• Urininkontinens är ibland förknippat med anal inkontinens

Problem med tarmtömning kan vara associerade med?

Answer 20

Nokturi, svårigheter att starta miktion samt ofullständig urintömning

Question 21

• Graviditet och förlossning
• Övergrepp (fysiska eller psykiska)
• Kirurgi
• Neurologiska sjukdomar/skador
• Skador/sjukdomar i rygg
• Respiratoriska sjukdomar
• Neurologiska sjukdomar
• Neuropsykiatriska diagnoser
• Immobilisering
• Diabetes
• Ålder och demens

Vilka typer av besvär kan ovan ge upphov till?

Answer 21

Besvär från bäckenbotten och organsystem i lilla bäcken

Question 22

Strukturell vs funktionell bäckenbottendysfunktion

Ge några exempel på varje

Answer 22

• Anatomisk förändring
  
  • Förlossningsbristning (ex ruptur av analsfinkter eller perinealkropp)
  • Uttänjning av stödjevävnad som ger ex rectocele eller prolaps vaginalt eller rektalt
  • Kirurgi- eller strålskadad vävnad med minskad elasticitet
  • Långvarig hosta eller extensivt krystande, nervskada och sänkt bäckenbotten
• Neuromuskulär dysfunktion
  
  • Hyperton bäckenbotten
  • Dyskoordination av defekation och/eller miktion
  • Nedsatt styrka och uthållighet

Question 23

• Vuxen befolkning 7 %
  
  • 17 % av män/kvinnor > 75 år i Sverige
  • Senildementa 25-50 %

Vad har så många människor problem med?

Answer 23

Anal inkontinens

Question 24

• Anal inkontinens inte alltid förknippat med nedsatt funktion i anal sfinkter
  
  • Högt BMI riskfaktor samt toalettvanor med krystning osv
• Fekal inkontinens och obstipation hör ofta ihop

Vad kan en postdefekatorisk anal inkontinens bero på?

Answer 24

• Tömningssvårigheter, skada på inre slutmuskel, rektocele

Question 25

Vad kan anal inkontinens vid trängning bero på?

Answer 25

* IBS, nedsatt sensibilitet, nedsatt styrka i bäckenbotten och slutmuskel

Question 26

Vad kan anal inkontens hos någon som inte uppmärksammar det bero på?

Answer 26

* Rektocele, nedsatt sensibilitet

Question 27

Vad krävs för kontinens (7)?

Answer 27

* Motilitet i kolon (snabb motilitet ger vattnigare avföring vilket kan ge läckage) * Rektal sensibilitet viktigt (känna vad rektum innehåller) * Rektal compliance – rektums eftergivlighet, kan vara nedsatt eller ökad (ex förstoppning) * Reservoarfunktion – kan ha utökats * Anorektal vinkel * Vilotryck – passivt * Kniptryck/bäckenbotten håller emot vid trängning

Question 28

* 2 av följande faktorer över tid * 3 tömningar/vecka eller mindre * Hård avföring ¼ av tiden * Känsla av ofullständig tömning * Behöva krysta mkt * Behov av att manuellt underlätta tömning För att ställa diagnosen?

Answer 28

Förstoppning

Question 29

Vilka tre typer av förstoppning finns det?

Answer 29

* Slow transit obstipation * Tömningssvårigheter * IBS-C (smärta i samband med tarmtömning)

Question 30

Hos vilka är förstoppning vanligast?

Answer 30

* 5 % kvinnor * 2 % män

Question 31

Vad innebär en paradoxal krystning och vad ger det upphov till?

Answer 31

* Dyssynergi av bäckenbottenmuskler * Tarmtömningssvårigheter

Question 32

Vilka mekaniska/strukturella orsaker kan tarmtömningssvårigheter ha?

Answer 32

* Rectocele, rektal invagination, rektal prolaps, analstruktur, megarektum

Question 33

Vad innebär nedsattt rektoanal sensibilitet vid tarmtömningssvårigheter?

Answer 33

Känner inte när det är dags

Question 34

**Tarmtömningssvårigheter** * Smärta kan vara utlösande faktor samtidigt som funktionell/**strukturell orsak** * Anala fissurer, hemorroider, buksmärta, levator ani syndrom, rektocele efter förlossning vanligt (ger oftast inte symptom) Vad innebär levator ani syndrom?

Answer 34

* Smärta i bäckenbotten, hög tonus och dysenerg defekation

Question 35

Vad visar bilden?

Answer 35

**Anorektal manometri** Normal krystning där buktrycket ökar i mitten samtidigt som trycket i analkanalen sjunker och bäckenbotten sänks något

Question 36

Vad visar bilden?

Answer 36

Anorektal manometri Paradoxal krystning där buktrycket ökar mkt men möts av ökat tryck i analkanalen som vid knip

Question 37

Vad kan sammantaget ses på dessa bilder?

Answer 37

* **Funktionella tarmtömningssvårigheter** * Dyssynergi av bäckenbottenmuskler – **paradoxal krystning**

Question 38

Vad kan sammantaget ses på dessa bilder?

Answer 38

* **Mekaniska/strukturella orsaker till tarmtömningssvårigheter**

Question 39

Vad innebär den anorektala vinkenln och vad upprätthåller den?

Answer 39

* Puborektalis (del av levator ani) – upprätthåller den anorektala vinkeln genom att dra anorektala övergången framåt uppåt och bidrar till kontinens

Question 40

Varför kan hyperton bäckenbotten ge retrograd peristaltik?

Answer 40

* Reflexer hämmar tarmen att kontrahera vilket gör att rektum relaxerar och försvårar tarmtömning

Question 41

Varför kan rektal sensibilitet hämmas om man är spänd i bäckenbotten?

Answer 41

* Det knips åt i rektoanal övergång där sensorer vanligtvis detekterar innehåll

Question 42

Dyssynergisk defekation Utlösande faktor till bäckenbottendyssynergi?

Answer 42

* 40 % okänt * 30 % särskilda händelser, ex trauma * 30 % besvär redan i barndom * Sexuella övergrepp och fysisk misshandel vanligt, ofta i barndom * Barn med förstoppning

Question 43

Principer för utredning av tarmfunktionsutredning?

Answer 43

* **Magdagbok** – måltider, buksymptom, tarmtömning * **Endoanalt ultraljud** – analsfinkters utseende (vid vaginal förlossningsskada) * **Anorektal manometri** – info om rektal känsel för fyllnad, rektoanal inhibitionsreflex, analkanalens vilotryck, kniptryck och krystteknik

Question 44

Vilka reflexer kan undersökas vid rektal palpation?

Answer 44

- Bulbocavernosus-reflex - Anokutan reflex/analstretch-reflex - Hostreflex

Question 45

Vad innebär bulbocavernosus-reflex?

Answer 45

* Palpation på könsorgan ska ge kontraktion i yttre analsfinkter, kan annars tyda på spinal chock

Question 46

Vad innebär anokutan/analstretch reflex?

Answer 46

* Undersökningsgel vid sidan om anus ska ge snabb synlig kontraktion av anus. Testa båda sidor. Långsam, unilateral? Kan vara indikation på pudendusnervskada

Question 47

Vad innebär hostreflexen?

Answer 47

* Vid hosta ska sfinkter kontraheras

Question 48

Rektal undersökning * Vänster sidoläge eller i gynstol * Inspektion av perianalt område – rodnad, eksem, hudförändring, hemoroider? * Palpation av analkanal – värdera vilotonus Vad ber du patienten göra nu?

Answer 48

* Be patienten knipa så hårt som möjligt och ska kunna hållas 6-10 sek – värdera om det är cirkulärt

Question 49

Rektal undersökning * Vänster sidoläge eller i gynstol * Inspektion av perianalt område – rodnad, eksem, hudförändring, hemoroider? * Palpation av analkanal – värdera vilotonus * Be patienten knipa så hårt som möjligt och ska kunna hållas 6-10 sek – värdera om det är cirkulärt Vad gör du nu och vad ska patienten göra?

Answer 49

* För fingret längre in som då rundar bäckenbottenkant och vi är inne i rektum, värdera bäckenbottens tonus som ska vara lite elastisk (ej ömt), känn så slemhinna är slät * Be patienten knipa igen, då ska finger dras med in (visar på fungerande kontraktionsförmåga i bäckenbotten)

Question 50

Rektal undersökning * Vänster sidoläge eller i gynstol * Inspektion av perianalt område – rodnad, eksem, hudförändring, hemoroider? * Palpation av analkanal – värdera vilotonus * Be patienten knipa så hårt som möjligt och ska kunna hållas 6-10 sek – värdera om det är cirkulärt * För fingret längre in som då rundar bäckenbottenkant och vi är inne i rektum * Värdera bäckenbottens tonus som ska vara lite elastisk (ej ömt), känn så slemhinna är slät * Be patienten knipa igen, då ska finger dras med in (visar på fungerande kontraktionsförmåga i bäckenbotten) Vad ber vi patienten att till slut göra?

Answer 50

* Be till slut patienten krysta (mkt felkällor, patienten tycker det är obehagligt ev), ska kunna känna att finger trycks ner när buktryck ökar samt att bäckenbäckenbotten relaxerar (sjunker bakåt neråt) och analkanal relaxerar * Om det känns likadant som vid knipning kan det vara paradoxal krystning

Question 51

**Principer för behandling vid tarmtömningssvårigheter** * Sittposition med syfte att öka bäckenbottens möjlighet att relaxera – fotpall * Parasympatisk aktivitet – bukandning, tidsperspektiv * Krystinstruktion – öppen mun, låt magen puta ut * Tömma ev rectocele genom tumtricket **Biofeedback** (när ovan inte räcker till), vad innebär detta?

Answer 51

* Connected to electrical sensors that help you receive information about your body. This feedback helps you make subtle changes in your body, such as relaxing certain muscles * EMG-apparat ex i slida eller ändtarm som berättar hur spänd man är och hur hårt man kniper osv * Motiverad patient viktigt * Rekommenderas vid förstoppning med tarmtömningssvårigheter * Fekal inkontinens – Kan vara bra i kombination med loperamid + bulkmedel

Question 52

Mekanismer vid tarmtömning

Answer 52

* Relaxation av m. puborectalis -\> kontraktion av rektum -\> tarmtömning startar * Kräver samtidig relaxation av interna och externa anala sfinktrarna * Viktigt att bäckenbotten relaxerar vid tömning, annars obstruerad tömning

Question 53

Vissa upplever att tarmen buktar in i slidan och att bajset fastnar i en återvändsgränd, och att tömningen kan underlättas om man gör tumtricket, vad innebär det?

Answer 53

Trycker med fingrarna i mellangården eller inifrån slidan mot ändtarmen