A-E, beskriv
A-AIRWAY: talar patienten ostört? B-BREATHING: saturation, andningsfrekvens, auskultation. C-CIRCULATION: puls, blodtryck, kapillär återfyllnad, hudfärg, blödning. D-DISABILITY: medvetandegrad, pupillreaktion, motorisk funktion, följer uppmaningar?, talar sammanhängande?, B-glukos. E-EXPOSURE: kroppstemperatur, hudkostym, skador/trauman.
Faktorer att ta i beaktan vid bedömning av nutrition och näring
BMI, kroppsammansättning, matintag, kostvanor, näringsbehov (ålder, kön, fysisk aktivitet), underliggande sjukdomar, läkemedel, laboratorieparametrar, sociodemografiska faktorer, matallergier, intoleranser, ätstörningar, mental hälsa.
Epidural smärtlindring, bedömningar och kontroller
SMÄRTKONTROLL: VAS, NRS. SENSORISK/MOTORISK BLOCKAD: säkerställ adekvat smärtlindring utan onödiga biverkningar. NIVÅ AV ANESTESI: lämplig för ingrepp/smärthantering. BIVERKNINGAR OCH KOMPLIKATIONER: exempelvis lågt blodtryck, klåda, urinretention, andningsproblem, huvudvärk. ALLMÄNTILLSTÅND: vitalparametrar, laboratorieanalyser. TILLFREDSSTÄLLELSE: upplevelser, frågor, bekymmer. LÄKEMEDELSADMINISTRERING: justera vid behov. KONTROLL AV KATETERN: korrekt placering av epiduralkatetern, inga tecken på läckage. KONTINUERLIG ÖVERVAKNING: snabb upptäckt av problem/förändringar. DOKUMENTATION: alla aspekter, inkl. administrerade doser, patientens svar och eventuella biverkningar.
Postoperativ bedömning, beskriv
SMÄRTINTENSITET: “kan du beskriva intensiteten av din smärta från 0-10, där 10 är värsta tänkbara?”. SMÄRTKARAKTÄR: “hur skulle du beskriva smärtan - skärande, molande, ilande, blixtrande, stickande, pulserande?”. SMÄRTANS PLATS: “kan du peka ut var smärtan är som mest intensiv, strålar det någonstans?”. SMÄRTANS DURATION: “hur länge har du upplevt smärtan sen operationen, har den förändrats?”. SMÄRTANS PÅVERKAN PÅ FUNKTION: “hur påverkar smärtan din förmåga att utföra dagliga aktiviteter, såsom rörelse, ätande och sömn?”. LÄTTNAD/FÖRVÄRRING: “finns det någonting som lindrar eller förvärrar smärtan, hur fungerar smärtlindringen?”. BIVERKNINGAR: “har du märt några biverkningar eller obehag av den smärtlindring du har fått?”. SMÄRTLINDRINGSMETODER: “vilka smärtlindringsmetoder har du testat hittills, har någon varit mer effektiv?”. MEDICINER: “tar du andra läkemedel som kan påverka smärtan eller smärtlindringen?”. PERSONLIG SMÄRTTRÖSKEL: “har du tidigare erfarenheter av smärta och hur skulle du säga att din personliga smärttröskel är?”. ÖVRIGA SYMTOM: “upplever du andra symtom såsom illamående, yrsel eller sömnproblematik?”. PATIENTENS MÅL FÖR SMÄRTKONTROLL: “vad är dina mål när det gäller smärtlindring, vad är viktigast för dig när det gäller smärthantering?”.
Fysiologiska dimensionen
Fokuserar på de fysiologiska aspekterna: intensitet, karaktär, plats, eventuella fysiologiska reaktioner som följer med smärta.
Psykosociala dimensionen
Tar hänsyn till de psykologiska och sociala aspekterna av smärta: emotionella reaktioner, känslomässiga tillstånd som ångest/depression, sociala och kulturella faktorer som kan påverka smärtupplevelsen.
Kognitiva dimensionen
Innefattar patientens tankar och uppfattningar om smärtan: bedömning av smärtans påverkan på patientens tankemönster, kognitiva funktioner och attityder gentemot smärta och dess behandling.
Beteendedimensionen
Fokuserar på observerbara beteeden relaterade till smärta: smärtpåverkad rörelse, grimaserande ansiktsuttryck, sömnsvårigheter, andra beteendemässiga indikationer på smärta.
Blåsdysfunktion, bedömning
BLÅSDAGBOK: frekvens, mängd, incidenter av inkontinens. BLÅSCANNING/BLADDERSCAN: blåsvolym, residualurin, tömningsfrekvens. UROFLÖMETRI: flödeshastighet under miktion. POST-VOID RESIDUAL (RSV) MÄTNING: mäter mängden urin kvar i blåsan efter att patienten tömt blåsan, kan göras med bladderscan eller kateterisering. CYSTOMETRI: invasiv procedur, trycket i blåsan mäts under fyllnad och tömning. URODYNAMISK UNDERSÖKNING: mäter trycket i blåsan och urinröret under fyllnad och tömning. BLÅSKAMEROR: visuell inspektion av blåsans insida, strukturförändringar, abnormaliteter. ELEKTROMYOGRAFI (EMG): mäter elektrisk aktivitet i bäckesbotten och urinröret, bedömer muskelaktivitet och kontroll. PATIENTFRÅGEFORUMLÄR: International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ) eller Overactive Bladder Questionnarie (OAB-q).
Fallrisk (ej Dowton), beskriv
TIMED UP AND GO (TUG): tid det tar för personen att resa sig från en stol, gå en sträcka, vända, gå tillbaka och sätta sig. Mäter balans och rörlighet. BERG BALANCE SCALE (BBS): bedömer balans och stabilitet genom observation och bedöma aktiviteter såsom stå på ett ben, stå med öppna/stängda ögon, förflyttning. FALL RISK ASSESSMENT TOOL (FRAT): identifiera riskfaktorer, bedöma fallrisk. Inkluderar faktorer såsom ålder, medicinska tillstånd, tidigare fall, läkemedel. FALL RISK QUESTIONNAIRE (FRQ): självrapporteringsformulär där patienten svarar på frågor om tidigare fall, balansproblem osv. TINETTI PERFORMANCE-ORIENTED MOBILITY ASSESSMENT (TPOMA): mäter balans och rörlighet genom att observera och betygsätta olika uppgifter såsom gång, stående balans och förflyttning. MORSE FALL SCALE: tittar på faktorer såsom tidigare fall, gångförmåga, hjälpmedel, läkemedel. MINI_BESTEST (BALANCE EVALUATION SYSTEM TEST): balans hos äldre vuxna och inkluderar tester av postural kontroll och dynamisk balans. PERFORMANCE-ORIENTED MOBILITY ASSESSMENT (POMA): balans och mobilitet hos äldre vuxna. SINGLE LEG STAND TEST: förmåga att stå på ett ben under en kort tidsperiod, bedömer balans och proprioception. STEGFOTAVTRYCK: analyserar sättet en person går på för att identifiera avvikelser, asymmetri eller osäkerhet i gången.,
NYHA-klassificering, beskriv
KLASS I - MILD HJÄRTSVIKT: ingen eller minimal begränsning i sin aktivitet, upplever inga obehag vid vanlig fysisk aktivitet. KLASS II - MILD TILL MÅTTLIG HJÄRTSVIKT: någon begränsning i fysisk aktivitet, är bekväma vid vila eller vid lätt aktivitet. De kan uppleva trötthet, andnöd eller obehag vid mer ansträngande aktiviteter. KLASS III - MÅTTLIG TILL SVÅR HJÄRTSVIKT: upplever markant begränsning i fysisk aktivitet, känner sig bekväma vid vila eller vid lätt aktivitet, men kan uppleva obehag vid måttlig aktivitet. Mer ansträngande aktvitet kan leda till allvarlig andnöd, trötthet eller andra symtom. KLASS IV - SVÅR HJÄRTSVIKT: begränsade i alla former av fysisk aktivitet och upplever symtom även vid vila. Eventuell fysisk aktivitet kan utlösa symtom såsom andnöd, trötthet eller obehag.
Medvetandegrad, bedömningar och beskrivning
GLASGOW COMA SCALE (GCS): bedömer öpnnande av ögon, verbal respons och motorisk respons. Maxpoäng 15, desto högre poäng desto bättre medvetandegrad. AVPU-SKALA: snabb och enkel bedömnin. Delas in i fyra kategorier - alert, (responsive to) verbal stimuli, (responsive to) pain stimuli och unresponsive. RAMSAY SEDATION SCALE: bedömer grad av sedation hos patienter. 6 nivåer från 1 (vakna och oroliga) till 6 (ingen respons på smärta). RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE (RASS): bedömer patientens nivå av agitation till sedation. Finns 9 nivåer från +4 (väldigt agiterad) till -5 (ingen respons på smärta). FULL OUTLINE OF UNRESPONSIVENESS (FOUR) SCORE: utökad bedömning av medvetandegrad, inklusive öppnande av ögon, reaktion på stimuli, rörelse av ansikte och ögon, andningsmönster. Ger mer detaljerad bedömning jämfört med GCS. REACTION LEVEL SCALE (RLS85): bedöma medvetandegrad och respons. Inkluderar 5 nivåer från 1 (vaken och alert) till 5 (ingen spontanandning eller cirkulation). NEUROLOGICAL WAKE-UP TEST (NWUT): fokus på förmåga att vakna upp och upprätthålla vakenhet. SEDATION-AGITATION SCALE (SAS): bedöma grad av sedation och agitation hos patienter på IVA. Sträcker sig från 1 (vakna och oroliga) till 7 (djupt sövda).
Munhälsa (ej ROAG)
KLINISK UNDERSÖKNING: visuell inspektion, palpation. RÖNTGEN: bitewing röntgenbilder (karies, bedöma benstruktur), panoramaröntgen. MUNHYGIENMÄTNINGAR: sondmätning av tandköttsfickor, dvs djupet av utrymmet mellan tand och tandkött, blödningstest. ORAL KAMERA: inspektera detaljer. SALIVTESTER: mätning av salivets egenskaper. ELEKTRONISKA MÄTINSTRUMENT: bedöma nivå av kariesaktivitet eller för att mäta mängden plack och tandsten. FRÅGEFORMULÄR: munhygienrutiner, kostvanor, eventuella bekymmer. DMF-T-INDEX (DECAYED, MISSING, FILLED TEETH): bedöma förekomst av karies genom att räkna tänder med karies (D), förlorade pga karies (M) och antalet fyllda tänder (F). CPITN (COMMUNITY PERIODONTAL INDEX OF TREATMENT NEEDS): bedöma behov av parodontal behandling genom mätning av gingivit, tandköttsfickor, förlust av fäste runt tänderna. PLAQUE INDEX: bedöma mängden plack. GI (GINGIVAL INDEX): grad av tandköttsinflammation. OHI (ORAL HYGIENE INDEX): nivå av oral hygien. PUFA (PULPAL INVOLVEMENT, ULCERATION, FISTULA, ABSCESS): bedöma tillstånd av odontogena infektioner och sjukdomar i käken. SALIV BEDÖMNINGSINSTRUMENT: mäter salivets flöde och sammansättning för att bedöma dess på verkan på tandhälsan. CPI (CARIES PREVALENCE INDEX): sammanfattande bedömning av karies-prevalensen inom en befolkning.
BMI, inkl uträkning och referensvärden
UTRÄKNING: vikt (kg) / längd (m2) = BMI. Ex: 70kg och 1.75m –> 1.75x1.75=3.0625. 70 / 3.0625 = 22.9. REFERENSVÄRDEN: <18.5 undernärd, 18.5-24.9 normalvikt, 25.0-29.9 övervikt, 30.0-34.9 fetma klass I (måttlig fetma), 35.0-39.9 fetma klass II (allvarlig fetma), >40 fetma klass III (mycket allvarlig fetma eller extrem fetma)
Psykiatrisk status
ALLMÄNNA OBSERVATIONER: patientens utseende, klädsel, personlig vård. Observera tecken på agitation, oro eller brist på rörelse. STÄMNINGSLÄGE (AFFEKT): patientens aktuella känsloläge, exempelvis glad, deprimerad, irriterad, ångestfylld, ledsen. TANKEPROCESSER: patientens sätt att tänka, inklusive hastighet, flyktighet, tankemönster. TANKEINNEHÅLL: vad patienten tänker på, finns det tydliga tecken på hallucinationer, vanföreställningar eller obsessiva tankar. VERKLIGHETSUPPFATTNING: patientens förmåga att skilja mellan verklighet och fantasi samt om de är orienterade x4 (situation, tid, plats/rum, person). MINNE: korttidsminne och långtidsminne, ställ frågor om nuvarande händelser och tidigare erfarenheter. OMDÖME OCH INSIKT: patientens förmåga att fatta sunda beslut och förstå konsekvenser av sitt beteende. SJÄLVMORDSTANKAR OCH RISKBEDÖMNING: patientens tankar på självmord och bedömning av eventuell självmordsrisk. SJUKDOMSINSIKT: patientens medvetenhet och insikt i sitt mentala hälsotillstånd. SÖMN OCH APTIT: sömnmönster, aptitförändringar. SOCIALT STÖD OCH RELATIONER: patientens sociala nätverk, stödsystem och relationer.
Sepsis/sepsisutveckling
SIRS-KRITERIER (SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME): feber/hypotermi, takypné, takykardi, leukocytos. 2 eller fler. SOFA-POÄNG (SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT): svårighet av organsvikt. Bedömer andningsfrekvens, koagulation, leverfunktion, kardiovaskulär funktion, neurologisk funktion, njurfunktion. QUICK SOFA (qSOFA): förenklat för snabb bedömning, tre kriterier - förändring i medvetandtillstånd, andningsfrekvens och lågt blodtryck. SEPSIS-3-KRITERIERNA: definierar sepsis som livshotande organdysfunktion som orsakats av en dysreglerad värdrespons på infektion. Diagnosen baseras på att ha akut ökning av SOFA-poäng med 2 poiäng eller mer i samband med infektion. LAKTATNIVÅER: används för bedömning av vävnadshypxi, som kan vara en indikator på allvarlig sepsis eller septisk chock.
Smärta
VISUELL ANALOG SKALA (VAS): markera smärta på linje (ingen till maximal smärta). NUMERISK SKALA (NRS): numerisk bedömning av smärtan (0-10). VERBAL BESKRIVNING: använd ord (mild, måttlig, svår). FACES PAIN SCALE: bra för barn eller de som har svårt att uttrycka sig verbalt (skala med ansiktsuttryck som representerar olika grader av smärta). MCGILL PAIN QUESTIONNAIRE: mer omfattande självrapporteringsmetod som inkluderar både sensoriska och affektiva aspekter av smärta. FLACC-SKALAN: bedöma smärta hos spädbarn och de som ej kan kommunicera verbalt (bedömer ansiktsuttryck, benstelhet, aktivitet, gråt, sömn). PAIN DISABILITY INDEX (PDI): bedömer hur mycket smärta påverkar dagliga livet och funktion. BREIF PAIN INVENTORY (BPI): omfattande enkät om intensitet, inverkan på daglig verksamhet, effekt på känslomässigt välbefinnande. OSWERT DISABILITY INDEX (ODI): bedöma ryggsmärta genom undersökning av dess inverkan på funktion och livskvalitet. NEUROPATHIC PAIN QUESTIONNAIRE (NPQ): identifiera och bedöma neuropatisk smärta.
Trycksår
NORTON-SKALAN: bedömer risk för trycksår, inkluderar faktorer som fysiskt tillstånd, mentalt tillstånd, aktivitet, rörlighet, näringstillstånd, friktion. BRANDEN-SKALAN: bedömer risk för trycksår, inkluderar faktorer som sensibilitet, fuktighet, aktivitet, rörlighet, näringstillstånd, friktion. WATERLOW-SKALAN: bedömer risk för trycksår, inkluderar hudtillstånd, ålder inkontinens, näringsstatus, rörlighet, vikt osv. PRESSUR ULCER SCALE FOR HEALING (PUSH): bedömer trycksårsstorlek och hur de förändras över tid. PHOTOGRAPHIC WOUND ASSESSMENT TOOL (PWAT): fotografiska bedömningar för att övervaka förändringar över tid. NORTON-MI-SKALAN: modifierad version av Norton-skalan, inkluderar bedömning av mikrocirkulation och inflammation för att förbättra precisionen i risken för trycksår. QUICK AND EASY (Q&E) PRESSURE SORE ASSESSMENT TOOL: snabbedömning för att identifiera individer med ökad risk att utveckla trycksår. THE BRADEN Q SCALE: modifierad version av Braden-skalan som är specifikt utformad för pediatrisk användning.
Senior alert, riskområden
Fallrisk, trycksår, undernäring, dekubitus, malnutrition, viktminskning, dysfagi, svårighet att klara personlig hygien, kognitiv svikt & förvirring, smärta, depression & ångest
Senior alert, bedömningsintrument
FALLRISK: STRATIFY, Morse Fall Scale, Dowtnon Fall Risk Index, Hendrich Fall Risk Model. TRYCKSÅR: Norton-skalan, Braden-skalan, Waterlow-skalan. UNDERNÄRING: MNA (Mini Nutritional Assessment), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). DEKUBITUS: PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing), Bates-Jensen Wound Assessment Tool. MALNUTRITION & VIKTMINSKNING: MNA, MUST, NRS-2002 (Nutritional Risk Screening). DYSFAGI: Gugging Swallowing Screen (GUSS), Dysphagia Outcvome and Severity Scale (DOSS). PERSONLIG HYGIEN: Katz Index of Independance in Activities of Daily Living (ADL), Barthel Index. KOGNITIV SVIKT & FÖRVIRRING: MMSE (Mini Mental State Examination), MOCA (Montreal Cognitive Assessment), CAM (Confusion Assessment Method). SMÄRTA: VAS, NRS, BPS (Behavioral Pain Scale). DEPRESSION & ÅNGEST: Geriatric Depression Scale (GDS), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
Revised Oral Assessment Guide (ROAG)
TANDSTATUS: observera och dokumentera antal tänder och eventuella proteser. MUNHÅLA OCH SLEMHINNOR: allmänna tillstånd, inklusive eventuella sår, rodnad eller andra förändringar. SALIVPRODUKTION: mätning av mängd och kvalitet. MUNVÅRD: patientens förmåga att utföra egen munvård + behov av stöd och hjälp från vårdpersonal. KOMMUNIKATION: eventuella talsvårigheter eller svårighet att kommunicera som kan vara relaterade till munhälsa (uttal, förståelighet).
Downton Fall Risk Index (DFRI)
TIDIGARE KÄNDA FALL = Ja 1p, Nej 0p. MEDICINERING = ingen 0p, lugnande/sömnmedel/neuroleptika 1p, diuretika 1p, antihypertensiva (exklusive diuretika) 1p, antiparkinson läkemedel 1p, antidepressiva läkemedel 1p, andra läkemedel 0p. SENSORISK FUNKTIONSNEDSÄTTNING = ingen 0p, synnedsättning 1p, hörselnedsättning 1p, nedsatt motorik (tecken på förlamning) 1p. KOGNITIV FUNKTIONSNEDSÄTTNING = orienterad 0p, ej orienterad 1p. GÅNGFÖRMÅGA: säker 0p, osäker 1p, saknas 0p. 3 poäng eller högre –> hög fallrisk!
Risk för dehydrering
DEHYDRATION RECOGNITION TOOL (DRT): bedömer risk hos äldre, inkluderar faktorer som viktminskning, minskat oralt intag, förändrad urinfärg, muntorrhet, symtom på dehydrering. MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA): bedömer även vätskeintag och tecken på dehydrering. SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA): bedömer övergripande näringsstatus hos en individ och kan indikera risk för dehydrering. NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-2002): bedöma nutritionell risk och kan inkludera faktorer som påverkar vätskebalansen. CLINICAL DEHYDRATION SCALE (CDS): bedömer graden av dehydrering baserat på kliniska tecken och symtom som muntorrhet, ökad puls, minskad hudturgor. WATERLOW-SKALAN: inkluderar även bedömning av nutrition och vätskeintag, som kan indikera risk för dehydrering. BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS (BIA): mäter kroppsammansättning, inklusive vätskenivåer och kan användas som del av den övergripande bedömningen av vätskebalansen.
Risk för undernäring
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA): omfattande bedömning för identifiering av risk för undernäring hos äldre. Inkluderar faktorer som kostintag, viktminskning, mobilitet, sjukdom, psykologiska faktorer. MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL (MUST): identifiera personer som löper risk för undernäring. Inkluderar bedömning av BMI, viktminskning, grad av akut sjukdom. SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA): bedömer nutritionell risk hos patienten och inkluderar faktorer som BMI, viktminskning och näringsintag. SHORT NUTRITIONAL ASSESSMENT QUESTIONNAIRE (SNAQ): kort frågeformulärbaserad bedömning med fokus på viktminskning och aptitförändringar. SCREENING TOOL FOR THE ASSESSMENT OF MALNUTRITION IN PEDIATRICS (STAMP): bedömer risk för undernäring hos bar och ungdomar. MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST): screening för att identifiera risk för undernäring hos vuxna. DETERMINE YOU NUTRITIONAL HEALTH (DYNH): främst som självbedömning av den egna näringshälsan genom att ställa frågor om kostvanor.
