CA DE COLO DO ÚTERO

Question 1

Epidemiologia:

Answer 1

• Mundo: 4º mais comum; Brasil: 3º mais comum
• Causa: HPV em 99,7% dos casos (prevenível)
• Últimas décadas: redução discreta da mortalidade
• Idade de diagnóstico: próximo da 5ª década

Question 2

Fatores de risco:

Answer 2

• Infecção pelo HPV

Relacionado com aumento do oncogênese do HPV:
- Tabagismo: causa imunossupressão
- Início precoce da atividade sexual; múltiplos parceiros sexuais: maior exposição ao vírus
- História de ISTs; NIC ou CA vaginal ou vulvar
- Imunossupressão: baixa imunidade celular
- Multiparidade
- Baixo nível socioeconômico
- Uso de contraceptivos orais: estudos conflitantes
- Raça negra

Question 3

Tipos histológicos:

Answer 3

• Escamoso (epidermoide/espinocelular): 75% dos casos
• Relacionado ao tipo 16
• Adenocarcinoma: 25% dos casos
• Relacionado ao tipo 18
• Tido aumento de incidência nas últimas décadas: maior pesquisa das células glandulares (endocervical)

Question 4

Diagnóstico - manifestação clínica:

Answer 4

1) Assintomática
2) Sintomática:
* Sangramento irregular; sinusorragia
* Corrimento amarronzado fétido
* Dor pélvica
* Sintomas urinários ou intestinais - tumores maiores (comprime estruturas adjacentes) ou acomete reto ou bexiga

Question 5

Diagnóstico - exame físico:

Answer 5

1) Exame especular:
* Procurar por tumorações exofícitas, úlcera, necroses

2) Toque vaginal:
* Mensurar tumoração e infiltração das paredes vaginais

3) Toque retal:
*Avaliar comprometimento retal e avaliação dos paramétrios

Question 6

Padrão de disseminação:

Answer 6

• Invasão direta (forma mais comum)
• Via linfática (2ª mais comum)
• Antigamente: pensava que o linfonodos obturadores eram os primeiros
• Atualmente: qualquer linfonodo pode ser o 1º
• Via hematogênica (menos comum)

Question 7

Estadiamento (FIGO 2018) - tipos e exames:

Answer 7

• Clínico, cirúrgico e radiológico
• Exames de imagem:
  1) RM de pelve:
• Melhor exame p/ avaliar tamanho EF tumor > 1 cm
• Melhor p/ avaliar paramétrio
• Alto valor preditivo negativo p/ invasão: bexiga e reto

2) PET CT
* Bom p/ avaliar linfonodos e metástase à distância

3) Cistoscopia e retossigmoidoscopia
* Se alterações no exame físico
* Se RM negativa: não precisa realizar

Question 8

Estádio IA:

Answer 8

• Estádio I: Tumor restrito ao colo
  1) IA: microscópico, com invasão de até 5mm
• IA1: invasão < 3 mm
• IA2: invasão 3-5 mm
• Cuidado com a biópsia: para classificar IA é necessário OBRIGATORIAMENTE de um procedimento excisional (conização)
• Ou seja: biópsia c/ micro invasão -> biópsia p/ confirmar se é microinvasão mesmo

Question 9

Estádio IB:

Answer 9

• IB: Profundidade ≥ 5 mm c/ lesão RESTRITA ao colo
  1) IB1: tumor < 2 cm - tamanho máximo que consegue preservar o útero da mulher (manter fertilidade)
  1) IB2: tumor entre 2-4 cm - tamanho máximo que consegue fazer tratamento cirúrgico
  1) IB3: tumor ≥ 4 cm

Question 10

Estádio II:

Answer 10

• Invade o útero s/ atingir 1/3 inferior da vagina ou parede pélvica
• IIA: invade 2/3 superiores da vagina
• IIA1: < 4cm
• IIA2: ≥ 4 cm
• IIB: invasão perimetral s/ atingir parede pélvica

Question 11

Estádio III:

Answer 11

• Atinge 1/3 inferior da vagina, parede pélvica, hidronefrose ou linfonodos
• IIIA: 1/3 da vagina
• IIIB: parede pélvica; hidronefrose; rim não funcionante
• IIIC: linfonodos pélvicos ou para-aórticos
  1) IIIC1: linfonodos pélvicos
  2) IIIC2: linfonodos para-aórticos

Question 12

Estádio IV:

Answer 12

• Invasão além da pelve, bexiga ou reto
• IVA: metástase em órgãos pélvicos adjacentes
• IVB: metástase em órgãos à distância

Question 13

Fatores prognósticos:

Answer 13

• Estágio da doença (principal)
• Status linfonodal: entrou como estadiamento
• Volume do tumor
• Profundidade de invasão estromal cervical
• Invasão do espaço linfovascular (não altera estágio - mas altera prognóstico e tratamento)

Question 14

Tratamento cirúrgico - conização:

Answer 14

• Retirada de um bloco do colo uterino
• Tratamento: carcinoma in situ
• Diagnóstico: IA
• Diagnóstica e terapêutica: IA1 + s/ IELV (invasão do espaço linfovascular) + desejo de preservar fertilidade

Question 15

Tratamento cirúrgico - traquelectomia:

Answer 15

• Amputação do colo uterino
• Estágios: IA2 e IBI c/ desejo de preservar o útero

Question 16

Tratamento cirúrgico - histerectomia total:

Answer 16

• Comum a todos: retirada de corpo e colo e retirada dos ovários é opcional
• Piver I: Histerectomia simples
  1) Indicação: estádio IA1
  3) Margem vaginal, paramétrios e ligamentos: mantidos
• Piver II: Histerectomia radical modificada
  1) Indicação: estádio IA1 c/ IELV; estádio IA2
  2) Margem vaginal: 1-2 cm
  3) Paramétrios: remoção parcial (onde o ureter cruza o ligamento largo)
  4) Ligamentos uterossacros: parcialmente removidos
• Piver III: Histerectomia radical (Wertheim-Meigs)
  1) Indicação: estádio IB1 e IB2; casos selecionados do IIA
  2) Margem vaginal: retirado 1/4 a 1/3
  3) Paramétrios: remoção total (seccionado ao nível da parede pélvica lateral)
  4) Ligamentos uterossacros: remoção total (seccionados perto da sua origem sacral)

Question 16

Indicação de quimiorradioterapia:

Answer 16

• Indicações:
  1) Tumores ≥ 4 cm ou estágio ≥ IIB
  2) Estadiamento que não há condições cirúrgicas
  3) Terapia adjuvante (avaliar fatores de risco)
• Fatores p/ recorrência de neoplasia de colo uterino:
  1) Alto risco (apenas 1 indica quimiorradioterapia):
• Margens cirúrgicas comprometidas
• Linfonodos comprometidos
• Paramétrios comprometidos microscopicamente
  1) Risco intermediário (≥ 2 indica quimiorradioterapia)
• Tumor > 4 cm
• Invasão do espaço linfovascular (IELV)
• Invasão estromal profunda

Question 17

Tratamento conforme estadiamento (CA in situ e IA):

Answer 17

• CA in situ:
  1) Conização (diagnóstica e terapêutica)
  2) Se adenocarcinoma in situ: histerectomia simples
• IA1
  1) S/ IELV: Piver I
  2) S/ IELV + S/ prole definida: conização
  3) C/ IELV: Piver II + linfadenectomia
  4) C/ IELV + S/ prole definida: conização e linfadenectomia
• IA2
  1) Piver II e linfadenectomia
  2) S/ prole definida: traquelectomia e linfadenectomia

Question 18

Tratamento conforme estadiamento (IB até IV):

Answer 18

• IB1: Piver III e linfadenectonmia
  1) S/ prole definida: traquelectomia + linfadenectomia
• IB2: Piver III e linfadenectonmia
• IB3: Quimiorradiação
• IIA1: Piver III e linfadenectonmia
• IIA2: Quimiorradiação
• ≥ IIB: Quimiorradiação (não é possível mais cirurgia)