CCR

Question 1

DEFINICIÓN

Answer 1

• cáncer colorectal (CCR) a todos aquellos tumores que se desarrollan en las paredes del intestino grueso, que se extiende desde el fin del íleon hasta el recto
• 95% tipo histologico es adenocarcinoma que tiene como punto de partida un pólipo adenomatoso
• CCR puede ser esporádico (más frecuente), hereditario o familiar, esporádico aparece en mayores de 60 años
• cánceres hereditarios, la mutación específica se encuentra en todas las células del individuo afectado, se caracteriza por antecedentes familiares, edad de inicio temprana, entre estos se encuentra el cáncer no polipósico hereditario o sd de lynch y poliposis adenomatosa familiar

Question 2

epidemiología

Answer 2

• tasa de mortalidad por causa de CCR ha registrado un aumento en las últimas décadas. la tasa fue de 10,8 por 100.000 habitantes, siendo el 75,5% por cáncer de colon y el resto por cáncer de recto
• es la segunda causa de muerte por neoplasia del sist digestivo luego del ca gástrico

Question 3

secuencia de transformación maligna a CCR

Answer 3

epitelio normal–>epitelio displásico–>adenoma temprano–>adenoma tardío–>adenocarcinoma–>metástasis

Question 4

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Answer 4

• mayor parte de los tumores malignos localizados en este segmento anatómico tiene su origen en un pólipo adenomatoso, se produec en un periodo de 10 años, mientras que en el hereditario no polipósico el tiempo se acorta a 2-3 años
• pólipo se produce por crecimiento anoraml de las células de la pared intestinal que se proyectan hacia el lumen, según la morfología se clasifica en sésiles (sin tallo), pediculados (con tallo) y planos
• FR malignidad de un pólipo: tamaño >1 cm, úlceración de la superficie, secreciones removibles, nodularidad de la superficie, pérdida de patrón vascular, alteración de pliegues e histología vellosa, histológico célula en anillo de sello

Question 5

Factores hereditarios y familiares

Answer 5

• Cáncer hereditario
• Antecedente familiar. El riesgo se incrementa al doble cuando hay antecedente de un familiar de primer grado, con diagnóstico antes de los 50 años y localizado en colon derecho

Question 6

Factores individuales

Answer 6

• Edad mayor de 50 años. Es el factor de riesgo predominante
• Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa con más de 10 años de evolución o enfermedad de Crohn con actividad de tipo estenosante
• Historia personal de adenomas colorrectales, cáncer de ovario, cáncer de endometrio

Question 7

Factores ambientales de riesgo y protectores
asociados a CCR

Answer 7

FR
* Sobrepeso y obesidad.
* Consumo de tabaco.
* Dieta con alto consumo de alimentos ricos en grasa animal y colesterol, alimentos preservados ahumados o conservados en sal,
consumo de OH.
FP
* Dieta rica en fibra, frutas y vegetales.
* Actividad física.

Question 8

CLÍNICA

Answer 8

1. Asintomáticos: diagnóstico realizado por métodos de tamizaje o de manera incidental con estudios de imágenes no relacionados o durante cirugía
2. Sintomáticos: síntomas inespecíficos que generalmente se relacionan a etapas más avanzadas. Es la forma de diagnóstico más frecuente
3. Complicados: obstrucción intestinal y cáncer perforado. Muy infrecuentes

Question 9

Anamnesis

Answer 9

• mayoría de los CCR se presentan de forma esporádica, generalmente en pacientes mayores de 60 años
• tipo hereditario, mucho más infrecuente, es propio de pacientes jóvenes, con debut antes de los 50 años
• El cáncer no polipósico se localiza mayoritariamente en el colon ascendente y se asocia a otras neoplasias malignas como endometrio, ovario, uréter y pelvis renal
• poliposis adenomatosa familiar se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos
• etapas tempranas, casi la totalidad son asintomáticos, se detecta por hemorragias ocultas y colonoscopia
• síntomas más fctes son el sangrado rectal, dolor abdominal y cambio en hábito intestinal, tb anemia ferropriva y sangrado oculto

Question 10

Dolor abdominal

Answer 10

Su presencia intermitente orienta a tumor avanzado, un dolor de inicio súbito y muy intenso obliga a sospechar una complicación como perforación colónica, perforación o
diseminación peritoneal

Question 11

Cambio reciente del hábito intestinal

Answer 11

Este síntoma es bastante relevante y en general no es referido de forma espontánea. Es prioritario preguntar de manera
irigida por cambios de habito intestinal, sea diarreas o constipación, que se presenta en los últimos 3 a 6 meses.

Question 12

Hematoquezia o sangrado rectal (proctorragia)

Answer 12

Es fundamental determinar la presencia de sangrado de tipo macroscópico en las deposiciones. Esta alteración es más frecuente en los tumores de colon izquierdo y de recto

Question 13

Pujo y tenesmo

Answer 13

Esta información es referida de manera clara por el paciente y se asocia a cáncer de recto. Debe preguntarse dirigidamente por sensación de evacuación incompleta o de tener recto ocupado sin evacuar contenido fecal.

Question 14

Anemia de origen desconocido

Answer 14

La presencia de anemia de tipo ferropriva sin encontrar una causa clara de hemorragia justifica el estudio con una colonoscopía, pues se asocia muy frecuentemente a cáncer de colon derecho

Question 15

Test de hemorragias ocultas

Answer 15

• En este punto es relevante primero descartar la presencia de patología anorrectal benigna que pueda explicar la positividad en este examen. Una vez descartada, si el resultado es positivo es mandatorio solicitar estudio endoscópico de colon
• aíntomas con mayor valor predictivo positivo para CCR son proctorragia, hematoquezia, cambio en hábito itnestinal y sensación de pujo y tenesmo

Question 16

Los sitios metastásicos más frecuentes del CCR

Answer 16

linfonodos regionales, hígado, pulmones y peritoneo por diseminación hematógena. Menos frecuentes son las metástasis ureterales, vesicales e intestinales

Question 17

EXAMEN FÍSICO

Answer 17

• sospecha de anemia
  -obstrucción intestinal
• clínica de hemorragia digestiva
• en ca muy avanzado, masa palpable abdominal
  signos con alto valor predictivo positivo: masa palpable abdominal, masa palpable rectal, obstrucción intestinal baja
• importante realizar tacto rectal
  Ante cualquier síntoma/signo de alto VPP en pacientes mayores de 50 años se recomienda colonoscopia

Question 18

tamizaje MINSAL

Answer 18

• El método de tamizaje recomendado por el MINSAL para CCR es el test de hemorragias ocultas en todo paciente mayor de 50 años asintomático.
• Para obtener un buen resultado, es imprescindible descartar patología anorrectal
  que pueda provocar sangrado macroscópico o microscópico que altere el valor predictivo positivo del examen
• Además, se recomienda realizar la prueba
  inmunológica que resulta ser específica para hemoglobina humana
• el gold estándar de tamizaje para CCR es la
  colonoscopía, que en caso de no demostrar presencia de lesiones se recomienda repetir cada 10 años

Question 19

grupos de riesgo

Answer 19

• individuos con antecedentes familiares de CCR, poliposis adenomatosa familiar o CCR no asociado a poliposis
• en personas de alto riesgo se recomienda seguimiento a los 40 años o 10 años antes del dg del caso índice, si la colo es negativa, repetir a los 3 años y luego cada 5 años

Question 20

DIAGNÓSTICO

Answer 20

• examen de elección a solicitar es la colonoscopía, que permite realizar la confirmación diagnóstica mediante la toma
  de biopsia, que también permite hacer intervenciones terapéuticas como detención de sangrado o instalación de prótesis
• estudio se puede complementar con enema baritado o colonoscopia virtual para descartar presencia de lesión sincrónica

Question 21

ESTUDIO

Answer 21

El CCR es una patología AUGE en mayores de 15 años. De acuerdo a la Guía Clínica del año 2013, ante la sospecha diagnóstica por médico general o especialista, se debe solicitar
siempre una colonoscopía con biopsia o colonoscopía virtual.
La confirmación diagnóstica debe ser realizada dentro de 45 días de la sospecha

Question 22

EXÁMENES DE LABORATORIO

Answer 22

Hemograma: Su mayor utilidad es la detección de anemia microcitica hipocrómica
Deshidrogenasa láctica (LDH): es posible considerarlo como marcador tumoral
Perfil hepático: Es útil cuando la presencia de metástasis hepáticas altera la función de este órgano
Antígeno carcinoembrionario (CEA):
Es un marcador tumoral, cuyo rol fundamental en CCR se presenta durante el seguimiento del paciente posterior a la cirugía, su elevación post cx puede sugerir metástasis

Question 23

EXÁMENES DE IMÁGENES

Answer 23

Ecografía abdominal: Su utilidad en CCR es la detección de metástasis hepáticas, aunque presenta como limitación importante ser operador dependiente. La ecografía también tiene un rol intraoperatorio de detección de metástasis hepáticas y guía de resección hepática
Radiografía de Tórax: Útil en el estudio de metástasis pulmonares.
TC de abdomen y pelvis con contraste:
Posee mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía en la detección de metástasis hepáticas. Además, en los tumores de colon permite observar la presencia de adenopatías
mesentéricas sospechosas (mayores a 1 cm), así como también la invasión de órganos adyacentes y de carcinomatosis peritoneal
TC de tórax: Tiene alta sensibilidad en la detección de nódulos pulmonares, aunque baja especificidad para definir su naturaleza exacta

Question 24

CÁNCER DE RECTO

Answer 24

RNM: el cáncer de recto ubicado en los dos tercios inferiores de este segmento, resulta fundamental determinar cuál es su grado de invasión en la pared, si existen adenopatías sospechosas en grasa perrirectal, para esto se pide la RNM
- endosonografía informa sobre la invasión de la pared
- al realizar estudios imagenológicos adicionales se busca definir la necesidad de QMT y RT preoperatoria que se hace cuando la invasión de la pared se extiende más allá de la submucosa o si hay adenopatías sospechosas

Question 25

Clasificación TNM

Answer 25

Tis Carcinoma in situ. N0 No invade linfonodos regionales. T1 Invasión de la sub-mucosa. N1 Metástasis en 1-3 linfonodos regionales. T2 Invasión de la muscular propia. N2 Metástasis en mayor o igual que 4 linfonodos regionales. T3 Invasión de la subserosa o tejidos pericolónicos no peritonizados o perirectales. T4 Invasión directa a otros órganos o perforación del peritoneo M0 Sin metástasis. M1 Metástasis en mayor o igual que 1 órgano(s) a distancia.

Question 26

recomendaciones del preoperatorio descritas en la Guía Clínica AUGE

Answer 26

- La realización de estudios preoperatorios convencionales. información preoperatoria de los pacientes acerca de los cuidados y complicaciones posibles. * La marcación del sitio de ostomía * La prevención de trombosis venosa profunda con heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular en pacientes de alto riesgo. * Antibioprofilaxis con una dosis única endovenosa con cobertura para aerobios y anaerobios administrada 30 minutos antes de la cirugía, durante la inducción anestésica. * La preparación mecánica del colon, recomendada porque el colon vacío facilita su manipulación.

Question 27

CIRUGÍA

Answer 27

El objetivo de la cirugía es la resección del tumor primario y, en los casos en los cuales hay invasión de órganos adyacentes, esta ectomía debe ser realizada en bloque Se pueden realizar colectomías segmentarias derechas o izquierdas, siendo los principios básicos de esta cirugía: 1. Ligadura de vasos arteriales primarios en su origen. 2. Márgenes proximal y distal adecuados. En general se recomienda un mínimo de 2 cm de margen distal y 1 cm en el caso del recto inferior 3. Linfadectomía con un mínimo de 12 ganglios resecados

Question 28

CIRUGÍA DE URGENCIA

Answer 28

Existen situaciones de urgencia quirúrgica de cáncer de colon y recto, como la oclusión luminal y perforación. En el caso de enfrentar una cirugía de urgencia y que no se cuente con la experiencia quirúrgica necesaria, lo más recomendable es realizar colostomías con la mayor cercanía posible al tumor, puesto que resulta mandatorio tener que efectuar una cirugía con criterio oncológico

Question 29

seguimiento

Answer 29

1. Colonoscopía: en intervalo anual durante al menos dos años en los cánceres en etapa I y II y un mínimo de 5 años en cánceres en etapa III o más. 2. TC de abdomen y pelvis: anual durante 5 años. 3. Radiografía de tórax: anual durante 5 años. 4. Antígeno carcinoembrionario: anual durante 5 años.