Enf diverticular

Question 1

Definición

Answer 1

• Los divertículos corresponden a la alteración que compromete el intestino grueso.
• Se producen por la herniación de la pared colónica hacia el exterior
• cuando están comprometidas todas las capas de la pared (mucosa,submucosa y muscular) se les conoce como divertículos verdaderos, pero si no compromete la capa muscular se les
  denomina como divertículos falsos o seudodivertÍculos; estos
  últimos son los más frecuentes en occidente

Question 2

epidemiología

Answer 2

• La prevalencia estimada, en población chilena, es de un 28% aumentando con la edad llegando hasta más de un 60% en mayores de 80 años, sin diferencias por género.
• Más del 90% se ubican en colon izquierdo
  (transverso, descendente y sigmoides)
• A pesar de su alta prevalencia, solo un 20% desarrollará síntomas y en la gran mayoría de los casos resultan ser leves y con buena respuesta al tratamiento médico

Question 3

fisiopatología

Answer 3

• se genera por aumento de la presión intracolónica, debilidad de la pared colónica y condiciones del paciente

Question 4

Aumento de la presión intracolónica

Answer 4

• Existe una “segmentación” que genera una contracción desincronizada del colon por segmentos más que un movimiento propulsorio del contenido fecal, lo que aumenta la tensión sobre la pared.
• Esta contracción provoca un aumento de la presión intraluminal de hasta 9 veces. Distintos mecanismos han sido descritos para explicar este fenómeno (alteraciones de la inervación, etc.).

Question 5

Debilidad de la pared colónica

Answer 5

Las zonas de penetración de la vasa recta (tabiques conjuntivo vasculares que perforan la pared muscular) constituyen zonas débiles de la pared, generando puntos por donde emergen los divertículos.
- Las capas musculares del colon tienen una disposición particular, donde la capa longitudinal (más externa) no forma una capa completa sino que se distribuye en tres haces musculares llamados “tenias”, lo que explica por qué es una enfermedad exclusiva del colon y no existe la formación de divertículos en el recto.
- En forma secundaria, existiría un factor congénito de puntos más débiles de la pared, factores degenerativos, inflamación crónica microscópica, etc. que favorece su aparición.

Question 6

Condiciones del paciente

Answer 6

Aquí se le relaciona con dieta pobre en fibra, alteraciones del colágeno, tabaquismo y obesidad.

Question 7

DIVERTICULOSIS

Answer 7

La presencia de divertículos corresponde a un hallazgo incidental en una colonoscopía o examen radiológico sin que el paciente refiera ningún síntoma.

Question 8

ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMÁTICA NO COMPLICADA

Answer 8

• Los síntomas son vagos e inespecíficos, no siempre atribuibles exclusivamente a la presencia de divertículos.
• Los más frecuentes son el dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo o hipogastrio.
• Se pueden presentar alteraciones del tránsito intestinal, con cuadros de diarrea alternados con periodos de constipación.

Question 9

Diverticulitis simple

Answer 9

Implica sólo la inflamación de el/los divertículo/s. Sin perforación ni abscesos.

Question 10

Diverticulitis complicada

Answer 10

• Implica un cuadro inflamatorio local que se complica con la perforación del divertículo. Se subclasifica dependiendo si la perforación es contenida (formando abscesos) o libre
  (peritonitis).
• La clasificación más utilizada es la de Hinchey (radiológica)
• El dolor se localiza en el cuadrante inferior izquierdo (localización más frecuente en el sigmoides), a veces puede ser hipogástrico o en cuadrante inferior derecho, en casos de
  sigmoides redundantes, o bien tomar cualquier localización dependiendo del segmento colónico afectado.
• Se puede acompañar de alteraciones en el tránsito intestinal, diarrea o constipación,
• síntomas generales como fiebre y CEG o incluso síntomas urinarios por vecindad.
• Rara vez hay sangrado concomitante.

Question 11

Clasificación de Hinchey para la Diverticulitis
complicada

Answer 11

I Absceso pericólico
II Absceso(s) pélvico o a distancia
III Peritonitis purulenta
IV Peritonitis feca loidea

Question 12

Ex físico diverticulitis aguda complicada

Answer 12

Al examen físico general, se debe prestar especial atención a los signos vitales, que orientará a la gravedad de la enfermedad
En lo abdominal, en relación a la zona más sensible, es posible palpar una masa dolorosa. Los signos de irritación peritoneal localizados o difusos deben hacer pensar en una diverticulitis complicada.

Question 13

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Answer 13

Los divertículos son la causa más frecuente de sangrado digestivo de origen colónico y es causada por la erosión de la vasa recta, por lo que el sangrado es de tipo arterial.
- se puede manifestar como sangrado masivo, lo más frecuente es que sea de baja magnitud, provocando hematoquezia, siendo autolimitado en el 80% de los casos.
- Al examen físico deben evaluarse los signos vitales para cuantificar la magnitud de la hemorragia, en lo abdominal el examen suele ser no específico.
- El examen e inspección perianal así como el tacto rectal son mandatorios para objetivar el sangrado y descartar otras causas de sangrado.

Question 14

ESTENOSIS COLÓNICA

Answer 14

Secundaria a inflamación crónica y fibrosis de la pared del colon. Puede debutar como una obstrucción intestinal clásica o bien provocar constipación.

Question 15

FÍSTULAS

Answer 15

• Por inflamación del segmento con divertículos y por vecindad se produce esta comunicación patológica con otro órgano.
• La más habitual es colovesical que se manifiesta por infecciones urinarias a repetición, neumaturia y fecaluria.
• Puede fistulizar a otros sitios (ejemplos: fístula colocutánea, colouterina, colovaginal y coloentéricas), y su clínica dependerá del territorio afectado.

Question 16

dg diverticulitis aguda

Answer 16

• Lo mas importante es la sospecha clínica que se debe fundamentar en una buena anamnesis y examen físico.
• Además se debe complementar con exámenes de laboratorio donde es característico encontrar leucocitos y PCR.
• La confirmación diagnóstica debe realizarse mediante imágenes.
• La ecografía en manos de un radiólogo experto tiene una sensibilidad cercana al 80%, pero la TC de abdomen y pelvis con contraste es el método de elección dada su alta sensibilidad y especificidad (cercana al 100%). - - La característica radiológica más clásica es
  el aumento de la captación de la grasa pericolónica (“grasa sucia”), permite además evaluar complicaciones como abscesos pericólicos o a distancia como también signos de perforación libre como pneumoperitoneo y/o líquido libre.

Question 17

DG DE HEMORRAGIA DIVERTICULAR

Answer 17

• La evaluación clínica lo mas importante para
  poder sospechar la magnitud del sangrado.
• El diagnóstico etiológico puede realizarse mediante estudio endoscópico o radiológico.
• La colonoscopía como método diagnóstico ofrece además una alternativa terapeútica en caso de encontrar el divertículo sangrante, pero se debe realizar en pacientes hemodinámicamente estables y que toleren la
  preparación con laxantes vía oral.
• Cuando el paciente presenta sangrado activo, el angiotc puede identificar el sitio del sangrado.
• Otro método es la cintigrafía con glóbulos rojos marcados, sin embargo, este último identifica el sitio de sangrado pero no permite identificar su origen.

Question 18

dg de estenosis colónica

Answer 18

La colonoscopía es útil siempre que pueda pasar hacia proximal la región afectada, de lo contrario, el Enema Baritado es el examen de elección.

Question 19

dg de fístulas

Answer 19

La tomografía de abdomen y pelvis generalmente asociada a resonancia de pelvis son de gran utilidad y entregan los mejores resultados diagnósticos.

Question 20

manejo inicial diverticulosis o enfermedad diverticular no complicada

Answer 20

Régimen rico en residuos y evitar la constipación. Advertir al paciente su alteración colónica, y asistir a control y consulta en caso de síntomas

Question 21

manejo inicial diverticulitis aguda simple

Answer 21

• En pacientes jóvenes, sin comorbilidades importantes, no inmunosuprimidos, sin otros factores de riesgo, puede realizarse manejo ambulatorio con reposo, régimen líquido,
  antibióticos orales (que cubran flora intestinal: Ciprofloxacino asociado a Metronidazol, Amoxicilina con Ácido clavulánico)
  y control precoz en 48-72 hrs.
• En pacientes que no cumplan estos criterios debe indicarse hospitalización, reposo digestivo, antibióticos por vía parenteral y vigilancia estricta.
• uso de ATB está en discusión

Question 22

manejo diverticulitis aguda complicada

Answer 22

• La presencia de abscesos, ya sea Hinchey I o II, tiene indicación de hospitalización, reposo digestivo y antibióticos por vía parenteral. Es importante evaluar el tamaño y localización
  de el/los abscesos, ya que abscesos mayores de 3 cm. suelen requerir drenaje percutáneo si hay buena “ventana” (acceso) para la punción.
  La mayoría de estos pacientes tiene buena respuesta al manejo médico.
• En caso de no existir adecuada respuesta al manejo conservador debe plantearse manejo
  quirúrgico. El objetivo es el drenaje de las colecciones, que habitualmente va acompañado de la resección del segmento
  de colon comprometido con anastomosis primaria, salvo en casos que las condiciones locales o del paciente no permitan
  realizar la anastomosis en los cuales se realiza una Operación de Hartmann.
• Los pacientes que debutan con perforación libre (Hinchey III y IV), deben ser manejado desde el punto de vista de su sepsis (manejo con volumen, ATB IV, monitoreo invasivo, drogas vasoactivas, etc), hospitalizados e intervenidos quirúrgicamente a la brevedad. En estos casos el gold-standard sigue siendo la operación de Hartmann, que incluye la resección del segmento comprometido
  (habitualmente sigmoidectomía) con cierre del muñón rectal y colostomía terminal

Question 23

manejo de la hemorragia

Answer 23

• el manejo es conservador: hospitalización, reposo, reposición de volemia, transfusión de hemoderivados en caso necesario.
• La colonoscopía es un estudio diagnóstico y terapéutico en muchos casos, con buena tasa de éxito en el manejo agudo.
• La embolización arterial selectiva es una
  alternativa válida en paciente seleccionados, se debe tener en cuenta el riesgo de necrosis de la pared del colon y perforación secundaria por
  lo que debe ser monitorizado.
• Ocasionalmente se puede presentar como hemorragia masiva en estos casos requiere cirugía de urgencia (colectomía total en los casos de hemorragia masiva, donde no es posible realizar un adecuado estudio etiológico) con una alta morbimortalidad.
• En pacientes más estables con confirmación del origen diverticular de la hemorragia y
  descartando otros orígenes podría plantearse la colectomía segmentaria en caso de no responder a manejo conservador.

Question 24

manejo de obstrucción

Answer 24

Cuando la obstrucción es completa y no permite el estudio y manejo diferido, se indica cirugía de urgencia. Ésta implica resección de la zona estenótica, habitualmente sigmoidectomía con colostomía terminal (operación de Hartmann) o cuando las condiciones lo permiten anastomosis primaria.

Question 25

manejo de fístulas

Answer 25

No suelen requerir manejo de urgencia, permitiendo un adecuado estudio de la anatomía de la fístula para realizar una cirugía electiva con resección de las zonas comprometidas.

Question 26

MANEJO COMPLETO POR ESPECIALISTA

Answer 26

Una vez tratado el episodio agudo (diverticulitis aguda simple o complicada, o hemorragia digestiva) debe indicarse estudio endoscópico completo para descartar otras patologías, y eventualmente estudio con enema baritado (especialmente en paciente candidatos a cirugía electiva) para evaluar la extensión de la enfermedad. Estos exámenes se deben realizar 6 semanas después del cuadro agudo.

Question 27

casos en los que se indica cirugía electiva

Answer 27

cirugía electiva en: 1. Pacientes inmunosuprimidos. 2. Síntomas importantes persistentes. 3. Cuando los estudios posteriores no permitan descartar un cáncer. * Diverticulitis aguda simple recurrente: No existe un número definido. Actualmente la tendencia es al manejo conservador, dejando la cirugía para casos seleccionados. * Diverticulitis aguda complicada: Tras un episodio de diverticulitis complicada está indicada la cirugía resectiva. * Hemorragia: Si la hemorragia digestiva baja tiene confirmado su origen diverticular, podría plantearse una colectomía segmentaria en pacientes seleccionados (hemorragia masiva, poco acceso a centro de salud, re-sangrado) * Fístulas: Tras un adecuado estudio, está indicada la cirugía con resección del segmento de colon comprometido, trayecto fistuloso, y resección/reparación del otro órgano comprometido * Estenosis: La cirugía es la resección del segmento comprometido.