Colelitiasis

Question 1

definición

Answer 1

• cálculos son depósitos cristalizados que contienen colesterol y/o bilirrubina que se forman comunmente en la vesícula pero pueden estar en todo el árbol biliar
• se forman por niveles anormalmente altos de estas sustancias en la bilis
• síntomas atribuibles a la presencia o complicaciones causadas por cálculos
• más de 90% de los cálculos se componen de colsteerol y menos del 10% son cálculos de pigmento negro y marrón

Question 2

cálculos pigmentarios

Answer 2

• cálculos en la vesçula son de colesterol y de pigmento negro compuesto por bilirrubinato cálcico polimerizado)
• cálculos pigmentarios marrones tienen sales de bilirrubinato de cálcio no conjugado (monomérico) con cantidades variables de ác graso, colesterol, pigmentos, glucoproteína de mucina y se forma en conductos biliares infectados
• cálculo extrahepático (coledocolitiasis) y cálculos intrahepáticos (hepatolitiasis)
• cálculos de la vía biliar pueden ser formados de novo en ellas o provenir de cálculos vesiculares que migraron por el conducto cístico
• en Asia y países en desarrollo los cálculos son ppalmente de bilirrubina

Question 3

cálculos mixtos

Answer 3

del conducto hepático común: más del 50% colesterol en peso más bilirrubinato cálcico

Question 4

epidemiología

Answer 4

• 20% en Europa y EEUU, prevalencia de 50% en indios americanos y más del 35% en chilenos con antepasados amerindios
• colecistolitiasis aumenta la prevalencia con la edad, alcanza la meseta a los 50 años en mujeres y 60 en hombres, prevalencia es mayor en mujeres
• en amerindios, hay factores de riesgo genéticos que llevan a bilis litogénica antes de los 30 años, prevalencia de cálciilos de más de 50% a los 50 años en hombres y mujeres
• prevalencia baja en África, intermedia en Asia, sin embargo, la prevalencia ha aumentado por alimentos altos en calorías y carbohidratos, dieta pobre en fibra y sedentarismo
• colecistectomia en Chile 224 x cada 100 mil hab

Question 5

composición cálculos

Answer 5

• Europa y EEUU aprox 75% de los cálculos se componen de colesterol sólido y se subclasifican en colesterol puro o cálculos mezclados que tienen al menos 50% de colesterol en peso
• cálculos de pigmentos se enriquecen con bilirrubinato cálcico y se subclasifican en negro (20%) y marrones (4.5%)
• medio acuoso de la bilis contiene 3 tipos de lípidos biliares: colesterol no esterificado, fosfolípidos y ác biliares que incluye los ác primarios (ác cólico y quenodesoxicólico) y ác secundarios (desoxicólico, litocólico y ursodesoxicólico)

Question 6

características de la bilis

Answer 6

• después de la secreción de bilis a través de la membrana de los hpatocitos, los ác biliares existen como monómeros a una concentración micelar crítica baja menor que 3 mM en la bilis, los ác biliares pueden autoagregarse como micelas simples en CMC más alto lo que aumenta la solubilidad del colesterol en la bilis
• con concetraciones y composiciones típicas de lípidos en la vesícula, se mezclan micelas simples y mixtas de ác biliar (enriquecidas con fosfolípidos) en una proporción de 1:5
• los fosfolípidos en medio acuoso pueden autoagregarse para formar vesículas bicapa estables que contienen pocos ác biliares, más moléculas de colesterol se isnertan een esras bicapas
• dependiendo de las concentraciones de ác biliares y fosfolípidos y cantidades variables de micelas mixtas, vesículas unilamelares y grandes vesículas multilamelares coexiste la bilis y solubiliza más o menos colesterol

Question 7

patogénesis de los cálculos

Answer 7

• 5 defectos complejos: genéticos y genes LITH, hipersecreción hepática de colesterol, hipomotilidad de la vesícula con inflamación de esta, hipersecreción de mucina y acumulación de gel de mucina en la luz de la vesícula y factores intestinales comoo absorción de colesterol, tiempo de tránsito intestinal, hormonas neuroendocrinas y microbiota
• cuando se reduce la solubilización del colesterol en la bilis, el exceso precipitará como cristales de monohidrato de colesterol en forma de placas sólidas

Question 8

factores de riesgo para la formación de cálculos

Answer 8

• aumento de la edad, femenino, embarazo, sd metabólico, resistencia a insulina, vida sedentaria, obesidad, rápida pérdida de peso, dieta alta en colesterol, hipomotilidad de la vesícula, estrógenos, anticonceptivos orales y DM
• resistencia a la insulina altera la homeostasis del colesterol biliar y se asocia a motilidad defectuosa de la vesícula

Question 9

Factores de riesgo para cálculos biliares de pigmento

Answer 9

• anormalidades en el metabolismo de la bilirrubina
• cirrosis hepática, anemia hemolítica, FQ, enf de crohn, resección ileal extendida, infección biliar, deficit B12 y ac fólico, envejecimiento
• pigmento negro se originan de hipersecrecion hepatica de conjugado de bilirrubina, crecen en la vesícula
• pigmento marrón crece en la vesícula o en otras partes del árbol biliar sobre todo en los intrahepáticos
• estasia biliar factor predisponente para la formación de cálculos de pgimento marrón

Question 10

Factores de riesgo exógenos para formación de cálculos

Answer 10

• obesidad predispone a la formación de calculos, que estos sean sintomáticos y necesidad de colecistectomía
• hiperinsulinemia aumento de absorción de colesterol hepático, secreción biliar e hiposecreción de ac biliar
• inactividad física y sobrenutrición factores de riesgo de obesidad y sd metabolico aumentan la síntesis de colesterol y el riesgo de cálculos biliares
• pérdida rapida de peso más de 1,5 kg x semana, dieta muy baja en calorías o dsp de cirugía bariátrica forma cálculos hasta en un 30% y aumenta el riesgo de síntomas y necesidad de colecistectomía, esto se debe a mayor tasa de pérdida de peso, ayuno prolongado en la noche, hipomotilidad de la vesícula y reducción de la ingesta de calorías y fibras
• embarazo hasta 60% de las mujeres, los cálculos pueden desaparecer dsp del parto, embarazo es un etado litogénico transitorio
• estrógenos, progesterona y ocreótido predisponen a la formación de cálculos

Question 11

Factorrs de riesgo genéticos

Answer 11

• heredabilidad sobre 50% en hispanos con ascendencia indígena, hasta 25 genes litogénicos
• se relaciona el transportador de colesterol hepatobiliar junto con la variante de gilbert del gen de la familia de la glucoronil transferasa UDP dan un 15% del riesgo de colelitiasis en la población
• pequeño grupo presenta el sd de colelitiasis asociada con fosfolípidos (LPAC) que es colelitiasis de inicio temprano (menos 40 años) con formación de cálculos y recurrencia dsp de la colecistectomía
• enf monogénicas que causan anemia hemolítica (esferocitosis, enf de células falciforme, talasemia, deficit enzima eritrocitaria) aumentan en riesgo de cálculo
• FQ con mutación de CFTR asociada a la formación de cálculos de pigmento negro

Question 12

Factores dietarias predisponentes de cálculos

Answer 12

• alto consumo de calorías
• alto consumo de carbohidratos
• poca fibra
• alto consumo de hierro

Question 13

Factores de hipomotilidad vesicular

Answer 13

• ayuno prolongado
• pérdida rapida de peso o cirugía bariátrica
• cambio de peso
• nutrición parenteral prolongada
• daño medular
• gastrectomía

Question 14

Factores que aumentan la circulación enterohepática de bilirrubina

Answer 14

• cirrosis hepática
• enf de crohn
• resección intestinal

Question 15

Prevalencia de cálculos en mujeres

Answer 15

• los estrógenos aumentan la sintesis hepática y la secreción de colesterol y reduce la sintesis de sales biliares
• la bilis tiene exceso de colesterol que no puede ser solubilizado x sales biliares y fosfolípidos
• bilis sobresaturada es causada por secreción excesiva de coleterol hepático, menor secreción hepática de sales biliares y fosfolípidos y mezcla de estos fenomenos

Question 16

Hipomotilidad de la vesícula

Answer 16

• grandes cantidades de colesterol se absorben de la bilis saturada x células epiteliales que recubren la vesícula
• exceso de colesterol se convierte en ésteres de colesterilo y se almacena en la mucosa y lámina propia que endurece la membrana sarcolema de las células de ms liso, interrumpe la cascada de señalización y desacopla la transducción
• inflamación crónica es un evento temprano, la microbiota en la bilis tb puede generar inflamación y se asocia a fibrosis

Question 17

Colecistolitiasis

Answer 17

• genera cólico biliar que son dolores intensos en el hipocondrio derecho o epigastrio por menos 20-30 min que puede irradiar hacia la espalda derecha o en el hombro, mejora con analgésico, tb ibtolerancia a alimentos grasos (náuseas, distensión, flatulencia)
• 60% informa desaparición del dolor dsp de la cirugía

Question 18

Imagenología colecistolitiasis

Answer 18

• eco abdominal, precisión dg sobre 95%, puede detectar la calcificacion conpleta o irregular de la vesicula (vesícula de porcelana)
• cuando hay fuerte sospecha pero la eco es negativa se puede usar ecografía endoscópica o colabgiografía por resonancia magnética (CRNM) para detectar microlitiasis por debajo del limite de detección de la eco
• en pacientes críticamente enfermos donde no es suficiente eco y ex físico para dg de colecistitis aguda se usa TAC para idebtificar colecistitis y complicaciones como perforación, empiema y colecistitis gangrenosa

Question 19

Coledocolitiasis

Answer 19

• dolor en hipocondrio derecho y epigastrio
• el paso espontáneo de los cálculos al duodeno puede aliviar el dolor
• los pacientes sintonáticos tienen dilatación de los conductos biliares y/o pruebas hepáticas alteradas
• las enzimas hepáticas pueden aumentar por la necrosis hepatocitaria como consecuencia de la obstrucción aguda o x la dilatación de los conductos biliares (de 500-1000 UI en 18%), las pruebas normales dentro de las primeras 24 hrs hacen que los cálculos sean poco probables, la GGT y FA aumentan más lentamente

Question 20

imagenología coledocolitiasis

Answer 20

• eco abdominal detecta con precisión la dilatación del conducto biliar (signo indirecto de litiasis) y puede visualizar los cálculos del conducto con menor sensibilidad
• TAC con alta sensibilidad para la dilatación, pero no para los cálculos del conducto biliar
• endosonografía endoscópica (EUS) y la CRNM son las más fiables para los cálculos de las vías biliares (especificidad 95 EUS y 96 CRNM), en caso de piedras pequeñas la EUS es superior a CRNM
• ERCP se recomienda como terapéutica
• en casos de probabilidad intermedia de cálculos en las vías biliares se debe considerar EUS o CRNM antes de decidir si realizar ERCP

Question 21

complicaciones de colelitiasis

Answer 21

• colecistitis aguda y crónica
• ileo biliar
• coledocolitiasis en riesgo alto
• pancratitis biliar aguda
• sd de mirizzi
• carcinoma de vesícula
• vesícula de porcelana
• colangitis bacteriana recurrente

Question 22

colecistitis crónica

Answer 22

• complicación frecuente secundaria a episodios recurrentes de colecistitis aguda o presencia de cálculos por mucho tiempo, se genera irritación mecánica de la pared que se vuelve gruesa y fibrosa
• se asocia a menor riesgo de dolor biliar secundario a motilidad disminuida de la vesícula
• el manejo corresponde a una enf biliar sintomática y no complicada

Question 23

colelitiasis asintomática

Answer 23

• 1-4% de individuos con colelitiasis asintomática desarrollan síntomas cada año, el cólico biliar es el síntoma principal, no se ha demostrado efectividad en los ttos para diluir los cálculos ya que las tasas de curación son bajas y las tasas de recurrencia son altas
• no hay evidencia que apoye la colecistectomía en pacientes asintomáticos (nivel mundial) excepto la vesícula de porcelana asociada a mayor riesgo de cáncer y en población chilena

Question 24

colelitiasis sintomática

Answer 24

• debe realizarse colecistectomía, la disolución médica no es una técnica eficaz
• 40% de los pacientes presentan síntomas GI continuos dsp de la colecistectomía (que piede acelerar el tránsito colónico e inducir diarrea)
• colecistectomía laparoscópica es preferible por sobre la abierta con estancia hospitalaria más corta y recuperación más temprana
• colecistectomía abierta minimamente invasiva puede ser alternativa en áreas donde la laparoscópica no está disponible o cuando falla
• laparoscópica utiliza 2 puertos de 10 mm y 2 de 5 mm, puede ser una cirugía mayor ambulatoria, se asocia a mortalidad de 0,3-0,5% y riesgo de lesión de la vía biliar 0,2-1,5% y 6-9% de complicaciones mayores como IAM, IC, ACV, embolismo pulmonar, IP, shock
• colecistectomía percutánea es resolución qx transitoria en caso de pacientes gravemente enfermos y con alto riesgo qx y una vez ceda el cuadro debe hacerse la laparoscópica