Clostridium

Question 1

Stefan 59 år
Tid väsentligen frisk 59-årig man. Tar inte några mediciner. Arbetar som tekniker med mycket arbete på knä.
Sökt vårdcentral för tilltagande svullnad, rodnad och värmeökning från höger knä. DVT
uteslöts med ultraljud. Diagnosen blir erysipelas. Stefan får behandling med först flukloxacillin i fem dagar som byts till klindamycin (bättre på att nå avgränsade lokaler, bra penetrans liksom) då rodnaden inte blir nämnvärt bättre.

Därefter akutbesök på infektionsmottagningen, det hela bedömdes som en prepatellär bursit, fick diklofenac och flukloxacillin i 14 dagar till.

Diarré en månad senare. LPK 9,2, CRP 60

Vad misstänker du för diagnos nu?

Answer 1

• Clostridium (har ju använt AB)

Question 2

Clostridioides difficile

Hur ställs diagnosen?

Answer 2

• Påvisning av C. difficile i feces med GDH (snabbtest) eller odling
  o Asymtomatiskt bärarskap förekommer. C. difficile utan förmåga att producera toxin talar starkt emot CDI.
• Påvisning av fritt toxin A/B i feces
  o Diarré och förekomst av toxin talar starkt för CDI och kan indikera en svårare infektion. Ett negativt test utesluter dock inte infektion.
• Påvisning av C. difficile med toxingener med PCR
  o Tolkning: Vid diarre och förekomst av C. difficile med toxingener talar för CDI. Hög känslighet i analysen men positivt svar även ses vid asymtomatiskt bärarskap och annan genes till diarréerna. Ett positivt svar behöver därför tolkas tillsammans med klinisk bild och ev kompletterande analyser.

Question 3

Vad är förstahandsbehandling vid en rosinfektion?

Answer 3

• PcV (Kåvepenin/fenoximetylpenicillin)

Question 4

Vad är förstahandsbehandling vid en okomplicerad CDI?

Answer 4

• Fidaxomicin eller vankomycin per os (annars funkar det inte som beh)

Question 5

Stefan 59 år
Tid väsentligen frisk 59-årig man. Tar inte några mediciner. Arbetar som tekniker med mycket arbete på knä.
Sökt vårdcentral för tilltagande svullnad, rodnad och värmeökning från höger knä. DVT
uteslöts med ultraljud. Diagnosen blir erysipelas. Stefan får behandling med först flukloxacillin i fem dagar som byts till klindamycin (bättre på att nå avgränsade lokaler, bra penetrans liksom) då rodnaden inte blir nämnvärt bättre.

Därefter akutbesök på infektionsmottagningen, det hela bedömdes som en prepatellär bursit, fick diklofenac och flukloxacillin i 14 dagar till.

Diarré en månad senare. LPK 9,2, CRP 60

Diagnostik av CDI
Stefan 59 år
Stefan fick behandling med metronidazol 400 mg x3 i tio dagar och blev snabbt förbättrad.

Vad i detta fallet tyder på att det är en okomplicerad CDI?

Answer 5

• Stefan är afebril, marginellt förhöjt LPK dvs okomplicerad CDI.

Question 6

Stefan 59 år
Tid väsentligen frisk 59-årig man. Tar inte några mediciner. Arbetar som tekniker med mycket arbete på knä.
Sökt vårdcentral för tilltagande svullnad, rodnad och värmeökning från höger knä. DVT
uteslöts med ultraljud. Diagnosen blir erysipelas. Stefan får behandling med först flukloxacillin i fem dagar som byts till klindamycin (bättre på att nå avgränsade lokaler, bra penetrans liksom) då rodnaden inte blir nämnvärt bättre.

Därefter akutbesök på infektionsmottagningen, det hela bedömdes som en prepatellär bursit, fick diklofenac och flukloxacillin i 14 dagar till.

Diarré en månad senare. LPK 9,2, CRP 60

Diagnostik av CDI
Stefan 59 år
Stefan fick behandling med metronidazol 400 mg x3 i tio dagar och blev snabbt förbättrad.

Bör man kontrollera om ett C. difficile prov i detta fallet?

Answer 6

• Nej, man kan vara positiv länge

Question 7

Nytt vårdprogram CDI publicerat 2023

Vilka två saker trycker man på gällande behandling?

Answer 7

• Fidaxomicin lyfts liksom
• FMT (fecestransplantation)
  o Metronidazol rekommenderas ej

Question 8

Stefan 59 år
Tid väsentligen frisk 59-årig man. Tar inte några mediciner. Arbetar som tekniker med mycket arbete på knä.
Sökt vårdcentral för tilltagande svullnad, rodnad och värmeökning från höger knä. DVT
uteslöts med ultraljud. Diagnosen blir erysipelas. Stefan får behandling med först flukloxacillin i fem dagar som byts till klindamycin (bättre på att nå avgränsade lokaler, bra penetrans liksom) då rodnaden inte blir nämnvärt bättre.

Därefter akutbesök på infektionsmottagningen, det hela bedömdes som en prepatellär bursit, fick diklofenac och flukloxacillin i 14 dagar till.

Diarré en månad senare. LPK 9,2, CRP 60

Diagnostik av CDI
Stefan 59 år
Stefan fick behandling med metronidazol 400 mg x3 i tio dagar och blev snabbt förbättrad.

Får de följande 8 veckorna två recidiv. Har vid båda tillfällena uttalade symtom och vårdas inneliggande. Behandlas först med vancomycin po i tio dagar och sen med vancomycin i nedtrappning.
Får efter avslutat behandling nya besvär med 12 lösa avföringar per dygn och CD prov på nytt positiv.

Vad gör du nu?

Answer 8

• FMT (fecestransplantation)

Stefan blev bra efter en fecestransplantation. Först behandling 1v vancomycinkapslar som seponerades 2 d innan transplantation.

Question 9

Patientfall Kurt 85 år
85-årig man står på warfarinbehandling pga förmaksflimmer, i övrigt frisk. Vårdas på medicinkliniken i 17 dagar dit han sökt efter fall och feber 38°C. Syrgaskrävande. Får initialt behandling med antibiotika i totalt 11 dagar mot misstänkt pneumoni. Först amoxicillin, sedan cefotaxim då CRP steg från 58-130. Detta byts sedan till moxifloxacin när CRP sjunkit till 78. Sparsamt med odlingar vid inläggning och under vårdtid. Endast blododling när man byter till cefotaxim. Röntgen av lungor utförs tre ggr som visar svikt. Skrivs ut med diagnosen pneumoni trots att röntgen aldrig visat detta. Patienten blev syrgasfri först när han får behandling för sin hjärtsvikt.

Kurt 85 år
Beskriv några saker i fallet så här långt som du tänker kunde gjorts bättre

Answer 9

• Inget odlat, dåligt
• Amoxicillin (vi har som tradition PcV), behandling av pneumoni är 7 dagar (de behandlade i 11 dygn)
• Ologiskt att byta från cefotaxim (då CRP sjönk) till något som bara biter på atypiska pneumonier (moxifloxacin), om det var atypiskt skulle ju inte cefotaxim funka

Question 10

Patientfall Kurt 85 år
85-årig man står på warfarinbehandling pga förmaksflimmer, i övrigt frisk. Vårdas på medicinkliniken i 17 dagar dit han sökt efter fall och feber 38°C. Syrgaskrävande. Får initialt behandling med antibiotika i totalt 11 dagar mot misstänkt pneumoni. Först amoxicillin, sedan cefotaxim då CRP steg från 58-130. Detta byts sedan till moxifloxacin när CRP sjunkit till 78. Sparsamt med odlingar vid inläggning och under vårdtid. Endast blododling när man byter till cefotaxim. Röntgen av lungor utförs tre ggr som visar svikt. Skrivs ut med diagnosen pneumoni trots att röntgen aldrig visat detta. Patienten blev syrgasfri först när han får behandling för sin hjärtsvikt.

Fallet illustrerar vikten av att genomodla patienter ordentligt på akuten. Blod, urin och nph. Här togs endast en blododling när man bytte till cefotaxim, troligtvis av en sjuksköterska då dessa har en generell delegation hos oss att odla från blod då man sätter in iv antibiotika

Utvärdera antibiotika tidigt. Patienten hade inte feber någon mer gång än på akuten. Röntgen visade svikt. Om man hade tagit en odling från nasofarynx, urin och blod redan på akuten hade man kanske vågat avsluta amoxicillin baserat på röngenfyndet som visade hjärtsvikt.
Behandling av en pneumoni är 7 dagar.

En vecka efter utskrivning söker Kurt med två dagars anamnes med blodiga diarréer och möjligtvis en blodig kräkning. Är helt stabil och ingen feber. Buken mjuk men ömmande. LPK 16 och CRP 184.

Vad bedömer du att patienten lider av? Vad tar du för prover?

Answer 10

• GI-blödning
• Rutinprover
  o Blod, el, CRP
• Rundodling
  o Feacesodling, CDI, även EHEC (sker automatiskt om du skriver blodiga diarréer)

Question 11

Patientfall Kurt 85 år
85-årig man står på warfarinbehandling pga förmaksflimmer, i övrigt frisk. Vårdas på medicinkliniken i 17 dagar dit han sökt efter fall och feber 38°C. Syrgaskrävande. Får initialt behandling med antibiotika i totalt 11 dagar mot misstänkt pneumoni. Först amoxicillin, sedan cefotaxim då CRP steg från 58-130. Detta byts sedan till moxifloxacin när CRP sjunkit till 78. Sparsamt med odlingar vid inläggning och under vårdtid. Endast blododling när man byter till cefotaxim. Röntgen av lungor utförs tre ggr som visar svikt. Skrivs ut med diagnosen pneumoni trots att röntgen aldrig visat detta. Patienten blev syrgasfri först när han får behandling för sin hjärtsvikt.

Fallet illustrerar vikten av att genomodla patienter ordentligt på akuten. Blod, urin och nph. Här togs endast en blododling när man bytte till cefotaxim, troligtvis av en sjuksköterska då dessa har en generell delegation hos oss att odla från blod då man sätter in iv antibiotika

Utvärdera antibiotika tidigt. Patienten hade inte feber någon mer gång än på akuten. Röntgen visade svikt. Om man hade tagit en odling från nasofarynx, urin och blod redan på akuten hade man kanske vågat avsluta amoxicillin baserat på röngenfyndet som visade hjärtsvikt.
Behandling av en pneumoni är 7 dagar.

En vecka efter utskrivning söker Kurt med två dagars anamnes med blodiga diarréer och möjligtvis en blodig kräkning. Är helt stabil och ingen feber. Buken mjuk men ömmande. LPK 16 och CRP 184.

Vad bedömer du att patienten lider av? Vad tar du för prover?

Answer 11

• Inläggning för observation (han är ju stabil)
  o Tasocin (om påverkad)
• Vätska beroende på elektrolyter
• Prata med kirurgen
• Pausa en del LM

Question 12

Patientfall Kurt 85 år
85-årig man står på warfarinbehandling pga förmaksflimmer, i övrigt frisk. Vårdas på medicinkliniken i 17 dagar dit han sökt efter fall och feber 38°C. Syrgaskrävande. Får initialt behandling med antibiotika i totalt 11 dagar mot misstänkt pneumoni. Först amoxicillin, sedan cefotaxim då CRP steg från 58-130. Detta byts sedan till moxifloxacin när CRP sjunkit till 78. Sparsamt med odlingar vid inläggning och under vårdtid. Endast blododling när man byter till cefotaxim. Röntgen av lungor utförs tre ggr som visar svikt. Skrivs ut med diagnosen pneumoni trots att röntgen aldrig visat detta. Patienten blev syrgasfri först när han får behandling för sin hjärtsvikt.

Fallet illustrerar vikten av att genomodla patienter ordentligt på akuten. Blod, urin och nph. Här togs endast en blododling när man bytte till cefotaxim, troligtvis av en sjuksköterska då dessa har en generell delegation hos oss att odla från blod då man sätter in iv antibiotika

Utvärdera antibiotika tidigt. Patienten hade inte feber någon mer gång än på akuten. Röntgen visade svikt. Om man hade tagit en odling från nasofarynx, urin och blod redan på akuten hade man kanske vågat avsluta amoxicillin baserat på röngenfyndet som visade hjärtsvikt.
Behandling av en pneumoni är 7 dagar.

En vecka efter utskrivning söker Kurt med två dagars anamnes med blodiga diarréer och möjligtvis en blodig kräkning. Är helt stabil och ingen feber. Buken mjuk men ömmande. LPK 16 och CRP 184.

Det som förvirrar när patienten kommer till kirurgakuten är hans uppgift om blodiga diarréer och kräkningar. Ett blodvärde hade också varit av värde att veta- behöver patienten blod? Feber? Annan epidemiologi? Ta CD prov
Behandling: Efter odlingar: vätska, om patienten är stabil invänta CDsvar

Bedömningen blev GI-blödning, warfarinet pausades, patienten fick esomeprazol, K-vitamin och cefotaxim. Motiv till antibiotika saknades i journalen.

Under vårdtiden görs gastroskopi utan tecken till blödning. Enligt sjuksköterskeanteckningar fortsätter Kurt att ha diarréer. Först dag tre tas ett clostridieprov som är positivt. Cefotaxim sätts ut och po
metronidazol sätts in.

Vad hade ni valt för behandling av patientens CDI?

Answer 12

• Fidaxomicin (helst då han har en svår CDI) eller vankomycin per os