Clostridium difficile

Question 1

Caractéristiques bactériennes du Clostridium difficile

Answer 1

—- Bacille Gram positif
- fin et droit
- capsulé
- sporulé (dans le milieu extérieur)
- anaérobie strict.
- mobile
—- Seules les souches toxinogènes (toxines A et B) sont pathogènes. — 
- libération de crésol : odeur de crottin de cheval 

• Culture sur milieu spécifique (gélose TCCA) ou gélose au sang ANC en anaérobiose stricte à 37°C. Croissance en 24H.
  —
• Souche de ribotype O27
  ☞ résistance aux fluoroquinolones (moxifloxacine, lévofloxacine) et aux macrolides (érythromycine)
  → délétion dans le gène tcdC (régulateur négatif de la production de toxine)
  → protéine codée inactive
  → hyperproduction de toxine A (entérotoxine) et B (cytotoxine) principalement
  Ces toxines inactivent des protéines régulatrices du cytosquelette d’actine (monoglycosylation des protéines Rho)
  → D’autres facteurs (enzymes protéolytiques, expression de fimbriae et flagelles, adhésion, capsule) pourraient jouer un rôle.
  → Certaines souches produisent une autre toxine (ADP-ribosyltransférase ou toxine binaire) qui pourrait participer au pouvoir pathogène.
  ☞ très virulente avec une morbidité-mortalité élevée et très épidémique à potentiel de sporulation élevé

-typage des souches par génotype (PCR-ribotyp, électrophorèse en champ pilé, toxinotypie)

Question 2

Epidémiologie ?

Facteurs de risque ?

Answer 2

• — Fait partie de la flore digestive commensale de l’homme et des nombreuses espèces animales.
• — Les enfants de moins de 2 ans sont souvent des porteurs asymptomatiques. — (50-70%)
• Les infections graves concernent surtout les patients âgés de plus de 65 ans, hospitalisés et prenant un traitement antibiotique.
  —
  ⚠ 1ere cause de diarrhée infectieuse nosocomiale de l’adulte
• Responsable de
  → 20-30% des diarrhées post antibiotiques.
  → 95% des cas de colites pseudomembraneuses.
  ↪ complications : mégacôlon toxique, ileus.

→ — 30% des patients présentent des récidives dans les 2 mois qui suivent l’épisode initial.

Transmission par voie féco-orale manuportée) ou indirecte

Facteurs de risque :

• facteur d’acquisition nosocomiale : pression de sélection antibiotique
• facteurs individuels : > 65 ans, modification de l’éco-système digestif (laxatif, anti-acide)
• facteurs bactériens : forte dissémination des souches dans l’environnement, résistance élevée des spores à l’acidité gastrique

Question 3

Diagnostic de Clostridium difficile ?

Answer 3

PRELEVEMENT des selles diarrhéiques
☞ Recherche de la bactérie

EXAMEN DIRECTS
• Examen microscopique
- après coloration de Gram, mise en évidence du déséquilibre de flore
→ composée majoritairement de bacilles à Gram positif avec présence de formes sporulées, mobiles
- présence possible de leucocytes marqueurs de l’inflammation

—• Diagnostic rapide par recherche de la glutamate déshydrogénase (GDH) dans les selles par technique d’agglutination ou méthode immuno-enzymatique
↪ bonne sensibilité mais peu spécifique
→ Mise en évidence de C. difficile dans les selles :
☞ technique de dépistage car ne préjuge pas du caractère toxinogène de la souche

⚠ La détection de la glutamate déshydrogénase de C.difficile avec une méthode immuno- enzymatique ou immuno-chromatographique peut être utilisée uniquement comme examen de tri, devant être suivie en cas de résultat positif, d’un examen permettant de déterminer le caractère toxinogène du C. difficile ainsi identifié.
Les TAANs utilisés doivent cibler le gène de la toxine B et/ou de la partie conservée du gène de la toxine A de C. difficile pour reconnaître la quasi-totalité des souches, sachant qu’avec ce type de test :
- un résultat négatif ne doit notamment pas faire oublier la probabilité d’une infection à C. difficile due à une souche produisant la toxine binaire (codée par un gène spécifique) ;
- un résultat positif ne doit pas faire oublier la probabilité d’un portage asymptomatique d’une souche toxinogène de C. difficile ;
- un résultat positif ne permet pas d’identifier la souche 027, ce qui nécessite le ciblage de son gène régulateur.

TAAN = Test d’amplification des acides nucléiques

• Coproculture
- culture en anaérobiose stricte à 37°C sur milieu sélectif CCFA (gélose coeur-cervelle + 5% de sang de cheval + cycloserine + céfoxitine) ± taurocholate de sodium (favorise la formation de spores) ou sur milieu chromogène
↪ lecture en 48h: colonies grisâtres à bord irréguliers (étoilées), non hémolytique, en aspect de verre fritté, odeur de crottin de cheval (par libération de crésol) et fluorescentes vertes-jaunes sous UV à 360 nm.

↪ Caractères biochimiques :
☞ oxydase -
☞ catalase -
indole -, lécithine - , nitrate réductase - , uréase -

-— Recherche clone O27 : PCR en temps réel. —

• Détection directe des toxines A et/ou B (à partir des colonies) car seules les souches toxinogène sont pathogènes
⚠ mise en évidence de l’effet cytopathogène de la toxine B sur culture cellulaire avec confirmation par séroneutralisation (méthode de référence) : très sensible mais non réalisable en routine (non standardisée et longue)
-ELISA détectant la toxine A ou la toxine A + toxine B
-test immunochromatographique
-PCR avec recherche des gènes tcdA et tcdB codant pour les toxines A et B directement sur les selles

• Coloscopie

Différentes approches de diagnostic
• CTA (test de cytotoxicité des selles) + EIA tox A et B
☞ présence de toxine libre dans les selles : infection à Clostridium difficile

• GDH + Culture
☞ présence de C. difficile : souche toxinogène ou non ?

• CTA + PCR
☞ présence d’une souche toxinogène de C. difficile : infection ou portage asymptomatique ?

Question 4

Traitement de l’infection à Clostridium difficile

Answer 4

• hospitalisation
• précaution d’hygiène ; isolement du contact du patient tant que le patient est symptomatique (chambre seule, limiter les déplacements, protection du personnel, renforcement de l’hygiène, lavage des mains au savon en plus de la désinfection des mains avec les lutés hydro-alcooliques, ménage à l’eau de javel)

⚠ déclaration au CLIN si infection nosocomiale
☞ dépistage de tous les patients hospitalisés depuis plus de 3 jours et présentant la diarrhée

→ Traitement symptomatique : Réhydratation par voie parentérale

→ — Arrêt ou remplacement de l’antibiotique inducteur. (guérison en 2 à 3 jours dans 25% des cas : éviter les ralentisseurs du transit car favorisent la stase intestinale et la rétention toxinique)

→ Traitement antibiotique spécifique si les symptômes persistent ou si l’arrêt de l’antibiotique n’est pas envisageable :
* ICD légère / diarrhée simple :
- Métronidazole 3 × 500 mg par voie orale pdt. 10 j
Imidazolé : Inhibe la synthèse des acides nucléiques

ou Vancomycine 4 × 125 mg par voie orale pdt. 10 j
Glycopeptide : bactéricide temps dépendant, inhibition de la synthèse du peptidoglycane de la paroi bactérienne

* ICD sévère : colite pseudomembraneuse  - Vancomycine 4 × 125 mg par voie orale pdt. 10 j  - ou Fidaxomicine 2 × 200 mg par jour voie orale pdt. 10 j  Inhibiteur de l'ARN polymérase bactérienne 

• Première récidive ou risque élevé de récidive
• Vancomycine 4 × 125 mg par voie orale pdt. 10 j
• ou Fidaxomicine 2 × 200 mg par voie orale pdt. 10 j
• ou Métronidazole 3 × 500 mg par voie orale pdt. 10 j
  • Récidives multiples
• Vancomycine 4 × 125 mg par voie orale pdt. 10 j + Suivi d’une pulsothérapie / tapering

→ Pulsothérapie: vancomycine 125–500 mg/j tous les 2–3 jours pendant au moins 3 semaines
→ Tapering: réduction graduelle de la dose à 125 mg/j

• ou Fidaxomicine 2 × 200 mg par voie orale pdt. 10 j
• En l’absence de réponse après un traitement antibiotique répété, une transplantation fécale combinée à un traitement antibiotique oral est recommandée.
  • Traitement oral impossible
    → ICD légère
• Métronidazole 3 × 500 mg par voie iV pdt. 10 j
  Si traitement par voie orale impossible : métronidazole IV pendant 14 jours (si ICD non sévère)

→ ICD sévère

• Métronidazole 3 × 500 mg par voie iV pdt. 10 j + lavements à la vancomycine 500 mg dans 100 ml de NaCl 4×/j (voie rectale)
• ou combiné à la vancomycine 500 mg dans 100 ml de NaCl 4×/j par sonde gastrique pendant 10 j

NB : fidaxomicine = nouvel antibiotique macrocycyclique à spectre étroit, alternative de 1ere intention dans le traitement des infections à Clostridium difficile.

• Nouvelle classe ATB : macrocycliques
• Activité bactéricide
• Spectre étroit  faible impact sur le microbiote intestinal < vanco.
• Bloque spécifiquement le mécanisme de sporulation : réduction de la formation de spores. (Diminution de la contamination environnement)
• Absorption orale très faible = action topique
• Tolérance : RAS de significatif (hypersensibilité possible)
• Deux prises par jour = facilite l’observance.

→ Récidives multiples: fidaxomicine

→ — Diarrhée à Clostridium difficile souche O27 : indication de greffe fécale chez la personne âgée compte-tenu de la mortalité élevée et de l’inefficacité des autres traitements

NB : Le Bezlotoxumab est un AcM dirigé contre la toxine B de C. difficile. les essais semblent montrer une efficacité dans la diminution du risque de rechute mais il n’est pas encore utilisé en routine.
- patients recevant un traitement antibiotique contre l’ICD (métronidazole, vancomycine et fidaxomicine1),
- ET ayant au moins l’une des caractéristiques suivantes : âge ≥ 65 ans, antécédent d’ICD au cours des 6 mois précédents, ICD sévère (score Zar ≥ 2), immunodépression
Place dans la stratégie thérapeutique : Traitement de 1ère intention, associé au traitement antibiotique contre l’ICD d’une durée de 10 à 14 jours, pour réduire le risque de nouvelle ICD chez des patients adultes (≥ 18 ans) atteints de diarrhée à C. difficile.

Question 5

Prévention

Answer 5

—- Dépistage de tous les patients hospitalisés depuis plus de 3 jours et présentant de la diarrhée : coproculture et recherche de C. difficile

• si forme nosocomiale : déclaration au CLIN = Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
• — Isolement entérique pour les patients hospitalisés : lavage des mains au savon doux en plus de la désinfection des mains avec les solutés hydro-alcooliques (SHA) et ménage à l’eau de Javel (car les SHA et les produits habituellement utilisés pour faire le ménage sont inactifs sur les spores de Clostridium).

Question 6

Facteurs de pathogénicité du Clostridium difficile ?

Answer 6

• infection survient lors d’un déséquilibre de la flore bactérienne favorisant l’émergence et la sélection de C. difficile. (antibiotique à large spectre)
• contamination par voie féco-orale (manuportage ou objets contaminés) par des germes de Clostridium difficile toxinogènes
• Colonisation de la muqueuse intestinale puis sécrétion de toxines :

-certaines souches produisent 2 toxines à activité glucosyl-transférase agissant en synergie
⚠ seules les souches toxinogènes de C. difficile sont pathogènes

• toxine A: entérotoxine responsable d’une inflammation de l’épithélium intestinal pouvant se compliquer en nécrose
• toxine B : cytotoxine à action toxique sur les cellules de l’épithélium et augmentant la perméabilité de la muqueuse intestinale

Question 7

Clinique du Clostridium difficile ?

Answer 7

Suspicion d’infection post-antibiotique à Clostridium difficile toxinogène :

CLINIQUE

• durée diarrhée : 5 jours même avec traitement symptomatique
• selles diarrhéiques non sanglante s: mécanisme non invasif
• syndrome infectieux : hyperthermie à 39°C

BIOLOGIE
- hyperleucocytose (N : 4)10 G/L)
- CRP (N < 5 mg/L)
évocatrices d’une infection bactérienne

EPIDEMIOLOGIE
- infectionsurvenant à la suite d’n traitemnet par un antibiotique large spectre = amoxicilline (responsable de 25% post)antibiotique)

☞ diarrhée post-antibiotique

• C. difficile impliqué dans 15-25% des cas
• Diarrhée modérée parfois sévère
• amélioration en 2-3 jours après arrêt de l’antibiotique en cause

→ colite pseudo-membraneuse

• C. difficile dans plus de 95% des cas
• diarrhée liquide, abondante et non sanglante débutant en moyenne 7 jours après le début de l’antibiothérapie associée à une fièvre modérée et des douleurs abdominales
• pseudo-membranes (lésions aphtoïdes) à la rectosigmoïdoscopie

↪ complications: choc septique, péritonite, mégacôlon toxique voire perforation colique

Question 8

Complications de l’infection à C. difficile ?

Answer 8

• colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile : diarrhées abondantes et liquides, fièvre, douleurs abdominales et présence de pseudomembranes digestives (amas jaunâtres, faites de fibrine, de leucocytes, de débris tissulaires et de mucus visibles lors d’une endoscopie)
• mégacôlon toxique (dilatation de tout ou partie du côlon secondaire à l’atteinte inflammatoire et à l’amincissement de la paroi colique)
• iléus (occlusion intestinale)
• récidive chez 30% de patients dans les 2 mois qui suivent.

Question 9

antibiotiques favorisant la colonisation de C. difficile

Answer 9

Fréquente
Ampicilline, Amoxicilline Céphalosporines Clindamycines Fluoroquinolones

Assez fréquent
Autres pénicillines Sulfamides Triméthoprime
Triméthoprime-sulfaméthoxazole Macrolides

Rare
Tétracyclines Vancomycine Métronidazole Bacitracine Chloramphénicol Aminosides Teicoplanine Rifampicine Daptomycine Carbapenèmes

Question 10

Fidaxomicine

Answer 10

Nouvelle classe ATB : macrocycliques
- Activité bactéricide
- Spectre étroit → faible impact sur le microbiote intestinal < vanco.
- Bloque spécifiquement le mécanisme de sporulation : réduction de la
formation de spores. (Diminution de la contamination environnement)
- Absorption orale très faible → action topique
- Tolérance : RAS de significatif (hypersensibilité possible)
- Deux prises par jour = facilite l’observance.