Staphylococcus aureus

Question 1

Caractéristiques bactériologique du Staphylococcus aureus ? transmission ?

Answer 1

• famille des Micrococcaceae
• Cocci Gram +, groupé en tétrade ou grappe de raisin (division dans les 2 sens)
• capsulé, non sporulé, immobile, AAF
• cocci G+, catalase +, Chapman + : Staphylocoques
• oxydase -, coagulase +, DNAse +, Mannitol + : S. aureus
• transmission directe à partir des lésions ouvertes
• manuportée en milieu hospitalier (personnel soignant +++)
• transmission indirecte par voie aérienne et les objets souillés (matériel)
  → ubiquitaire, grande résistance aux mécanismes d’épuration naturels (oxydation, dessiccation) : transmissions indirectes et directes

⚠ Pathogène le plus fréquent en communautaires et hospitaliers (nosocomial), car ubiquitaires et virulent

Question 2

Facteurs de virulence du Staphylococcus aureus ?

Answer 2

• ENZYMES qui lui confèrent son pouvoir invasif
1) Facteurs d’adhésion
- adhésine = Ag pariétaux qui s’opposent à l’opsonisation et à la phagocytose
- protéine A (super Ag) liant le vWf, Fc et Fab
- protéine de liaison au collagène, fibronectine
- protéine de liaison au fibrinogène = clumping factor (caillots plasmatiques, biomatériaux)
→ coagulase libre, excrétée
↪ clivage du fibrinogène => coagulation in vitro du plasma de lapin et emboles septiques in vivo
☞ Différenciation des staphylocoques à coagulase négative comme S. epidermidis (blanc en culture)
→ coagulase liée = récepteur pour le fibrinogène sur la paroi bactérienne
☞ Utilisée pour le diagnostic (tests d’agglutination)

• acides lipotéicoiques et slime (/biomatériaux)

  2) Facteurs protégeant la bactérie de la phagocytose:

• Capsule, slime
• Protéine A via fixation au Fc et superAg : : liaison aux immunoglobulines
• Coagulase libre (staphylocoagulase) = exoenzyme qui se lie à la prothrombine pour former la staphylothrombine, laquelle catalyse la transformation du fibrinogène en fibrine capable de coaguler le plasma sanguin humain. Ceci lui permet la création d’un caillot qui délimite un foyer infectieux où les germes sont à l’abri du système immunitaire et peuvent se multiplier pour coloniser le reste de l’organisme par voie sanguine.
  ⚠ coagulase libre = détectée par la coagulation du plasma de lapin en moins de 3 heures
  ≠ coagulase liée = clumping factor = récepteur au fibrinogène, adhérent au corps microbien (détection par agglutination de particule de latex sensibilisées)3) facteurs conduisant à l’extension de l’infection (lésions cellulaires)
  • Thermonucléase (DNAse thermostable) est une enzyme de catalase des acides désoxyribonucléique (ADN). Elle est mise en évidence par l’utilisation d’une gélose DNA au bleu de toluidine.
  • Staphylokinase = enzyme à action fibrinolytique → fragmentation du caillot en emboles septiques et dissémination sanguin = qui libère les bactéries du thrombus en activant le plasminogène en plasmine
  • Hémolysines (extension locale) (/pores) : lyse des hématies
  • Leucocidines, Estérase, Hyaluronydase, Lipases (modifient les acides gras de la surface bactérienne → survie dans les abcès)
  • Coagulase (extension hématogène)

• TOXINES qui lui confèrent son pouvoir toxique et antigénique
4) Toxines (SuperAg → activation polyclone → dégats cellulaire → Choc)
- toxine a : formation de trous dans les membranes des plaquettes et monocytes : libération de médiateurs pro-inflammatoires à l’origine de chocs toxiques
- leucocidine de Panton et Valentine (LPV) : toxine formant des trous dans les polynucléaires, macrophages et monocytes. Présente dans les souches mermonécrotiques et celles responsables de pneumonies nécrosantes (2%)
- toxine γ (97% des souches) : toxine hémolytique
- entérotoxines thermostables (résiste à 100°C pendant 30 mins) → diarrhée aqueuse
- exfoliatines (inhibe les desmosomes et induit un décollement épidermique bulleux → SSS, impétigo)
- toxine TSST-1 (15-20% des souches) : super-Ag activant les LyT et la libération d’IL1 → fièvre et choc toxique
= toxine thermostable du choc toxique staphylococcique (TSST-1 toxine superantigénique induisant une activation polyclonale des lymphocytes T → TIAC, choc staphylococcique, scarlatine)

Question 3

Habitat – Source de contamination de Staphylococcus aureus

Terrain à risque

Answer 3

-Commensal du microbiote nasal, oro-pharyngé (arrière gorge), digestif (rare), cutané (aisselles, …) transitoirement), périnée

• principal réservoir = homme (porteur sain = 30% ou malade
• commensale de la peau et du naso-pharynx (+ intestin, vagin, rectum)
• contamination des surfaces, air, eau → germe ubiquitaire
• Portage sain permanent ou transitoire chez 30% des individus
• Transmission inter-humaine manuportée ou indirecte (vêtements, surfaces, …)

⚠ Terrains à risque
→  Communautaires
•  Déficit immunitaires inné ou acquis (IS)
•  Rupture cuntanée
•  Corps étranger (Gravillon, KT, Prothèse)
•  Âge
•  Diabète sucré, IRA, EtOH
•  ATB large spectre
•  Terrain débilitants sous‐jacents
•  Menstruations (Tampons)

→ Hospitaliers
• Acte chirurgical long
•  Prothèse
• KT en réa
• Circulation de souche SARM

Question 4

Physiopathologie du Staphylococcus aureus

Answer 4

• Portes d’entrée (cutanée ++) <=> sites de portage ou d’infection
  → plaie minime
  → point de ponction
• Infections communautaires et associées aux soins, suppuratives ou toxiniques

        →  Infections suppuratives (production abondante et localisée de pus résultant de la destruction des cellules phagocytaires et des cellules environnantes)

• Cutanées superficielles = infections dermiques

• impétigo bulleux (membres et visage de l’enfant)
• onyxis/péri-onyxis, panaris

• Infections du follicule pilo-sébacée
- folliculites
→ furoncle (souches LPV+); anthrax (confluence de furoncles),
→ orgelet, sycosis de la barbe = folliculite de la barbe)

• Infections sous-cutanées = Cutanées profondes
Abcès, phlegmon (/tendon), cellulite orbitaire

• Infections des canaux glandulaires
Dermo-hypodermites nodulaires supputées (aisselle et périnée)

• Infections des muqueuses
Conjonctivites (angine, sinusite, otite, stomatite) ⚠ attention n’est pas la principale étiologie des infections ORL et pulmonaires (rares pleure-pneumopathies avec destruction parenchymateuse sur terrains particuliers : atteinte post-virale, malade incubés-ventilés de réanimation) due à la production de la toxine de leucocidine de Panton-Valentine.

• Infections du nouveau-né et du nourrisson
Pemphigus épidermique, …

        →   Bactériémies - septicémies Possibles à tout âge, toujours graves (métastases polyviscérales et choc septique)  ⚠ si le patient n'est pas traité suffisamment tôt ou est immunodéprimé -  à partir d'un foyer infectieux primitif ou suite à une multiplication de la bactérie dans la circulation sanguine 

☞ formes communautaires (70%)
Portes d’entrée : ORL, cutanée, dentaire, urinaire, génitale, inconnue dans 30% des cas

☞ formes hospitalières

• Post-chirurgie sur foyer suppuré ou non
• En réa et chez les grands brûlés
• Prothèse, chambres implantables, cathéter

☞ formes aigue fulminante
• Staphylococcie maligne de la face (SMF) post furoncle ou anthrax traumatisé
• Evolue en cellulite retro‐orbitaire (protusion et chemosis), et méningo‐encéphalite
• Mort en 2 à 5 jours avant même l’efficacité du traitement

☞ forme lentes ou subaiguës trainantes

☞ endocardites (50% de décès)

• sur valve native, surtout chez les toxicomanes IV
• sur prothèses valvulaires (mais plutôt Staph epidermidis)

☞ formes septimo-pyohémiques

☞ infections osseuses : ostéomyélites aigues ou chroniques souvent sur prothèse articulaire ou fixateurs

 → Infections viscérales ☞ Ostéoarticulaires (surtout nosocomiales) - ostéomyélite aigues (vertèbres) - arthrite primitive hématogène - mort en 2 à 5 jours avant l'efficacité du traitement

☞ ¨pleuro-pulmonaire
- pneumopathie avec abcès, nécrose, pneumothorax
- pneumopathie bulleuse chez l’enfant
LPV leucoccidine de Panton et Valentine : infections cutanées, pneumonie nécrosante (enfant et adulte jeune ; tableau associant un syndrome de détresse respiratoire aiguë, une hémoptysie et une leucopénie ; mortelle dans 50% des cas)

☞ uro-génitale

• infection urinaire sur sonde ou hématogène
• pyélonéphrite aigue chez le diabétique
• abcès du rein et de la prostate

☞ neuro-méningé

• abcès cérébral via :
  
  • suppuration ORL
  • traumatique
  • dissémination hématogène d’une endocardite

      → Infections toxiniques ☞ syndrome des enfants ébouillantés vifs (so-called skin syndrom = SSS)

• érythrodermie et décollement bulleux de l’épiderme dû à la production de toxines exfoliatrices, 5 à 15% de mortalité
• épidermolyse bulleuse, syndrome de Lyell, syndrome de Reiter

Exfoliatines : impétigo bulleux (S. aureus présent dans la lésion), syndrome de la peau ébouillantée/d’exfoliation généralisée (S. aureus absent de la lésion, à rechercher dans le nez)

☞ syndrome de choc toxique staphylococcique (endotoxines)
- via la toxine TSST-1 et/ou enterotoxine
⚠ tous les cas de choc toxique ne sont pas liés à la toxine TSST-1
- syndrome du tampon ou complication suppurative en pédiatrie
- fièvre en plateau à 39°C, hypotension orthostatique puis collapsus, érythrodermie scarlatiniforme suivi d’une desquamation intense
- atteinte viscérale
- conjonctivite, pharyngite, glossine, vaginite
- nausées, vomissement, diarrhées
- ictère, cytolyse biologique (transaminase ↑)
- myalgie, myolyse biologique (CPK et K ↑)
- paresthésie et convulsions
- néphropathie (hématurie et hyperazotémie)
- la guérison en 8 à 10 jours sous ATB + correction des troubles hémodynamique et viscéraux
- 10% de mortalité

TSST-1 : choc toxique avec érythrodermie

• porte d’entrée vaginale (tampons) (hémocultures négatives, prélever le tampon)
• porte d’entrée cutanée (hémoculture positive dans 50% des cas, prélever la lésion cutanée)

☞ scarlatine staphyloccocique

☞ Entéro-colite
Toxi-infection alimentaire collective (TIAC) en 1-6h (exotoxine thermostable dans l’aliment = entérotoxine)
-2e en fréquence après Salmonelloses
→ 2 personnes ou + ont eu les mêmes symptômes suite à la consommation du même aliment contaminé
• non respect des règles d’hygiène
• rupture de la chaîne du froid
• mauvaise manipulation par des porteurs sains
• aliments à risque de contamination (viande, crème glacée)

Question 5

Résistance et Staphylococcus aureus ?

Answer 5

Résistance des souches communautaires :

• > 80% ont une pénicillinase : sensibles à l’oxacilline (méticilline S), amox/acide clavulanique, C1G et C2G
• résistance +/+ aux macrolides
• émergence récente (<5%) des SARM résistantes à toutes les β lactames par production d’une PLP2A additionnelle

Résistance des souches hospitalières
→ SARM (30-40%) : les pénicillines sont inefficaces, résistantes à la rifampicine, la fosfomycine et l’acide fusidique
→ GISA : sensibilité diminuée aux glycopeptides

✯ β-lactamines
→ De nombreuses souches sensibles à la méticilline (SASM) sécrètent une pénicillinase
-Acquisition du gène blaZ plasmidique
-Sensibilité aux pénicillines M, résistance aux pénicillines G, V, A, carboxy- et uréido- pénicillines
-Sensibilité restaurée par un inhibiteur de β-lactamase (ex : acide clavulanique)

→ Résistance à la méticilline (SARM = « bactérie multi-résistante » ou BMR)
- En France :
< 5% des souches communautaires
≈ 25% des souches nosocomiales
- Acquisition du gène mecA ou mecC codant une PLP additionnelle (PLP2a ou PLP 2c) présentant une mauvaise affinité pour les β-lactamines
→ résistance à toutes les β- lactamines sauf la ceftaroline, ZINFORO® et le ceftobiprole, MABELIO®)
- Détectée par
• antibiogramme en diffusion (diamètre céfoxitine < 25 mm)
• PCR mecA/C sur colonies
• test immunochromatographique sur colonies détectant PLP2a/c en 5 min

   ✯ Aminosides → Phénotype sauvage : sensible → Résistance acquise par inactivation enzymatique de l’antibiotique (phospho-, acétyl- ou nucléotidyl-transférases)  ↪  profil K, KT ou KTG (K = kanamycine, T = tobramycine, G = gentamicine)

   ✯ Glycopeptides → Phénotype sauvage : sensible → Phénotype GRSA (Glycopeptide Resistant S. aureus) (gène vanA) par modification de la cible: exceptionnellement décrit aux USA → Phénotype GISA (Glycopeptide Intermediate S. aureus) par épaississement de la paroi bactérienne

✯ Fluoroquinolones → Phénotype sauvage : sensible → Résistance acquise principalement par modification de la cible (gyrase et topo-isomérase) ☞ Les SARM sont souvent résistants aux fluoroquinolones bien que les mécanismes soient indépendants

 ✯ Macrolides, lincosamides, synergistines  → Phénotype sauvage : sensible → résistance acquise principalement par méthylation de l’ARNr 23S (gène erm)

Question 6

Stratégie thérapeutique / Straphylococcus aureus ?

Answer 6

• Voie d’administration / molécule / durée de l’antibiothérapie selon nature et sévérité de l’infection

☞ SASM
→ en 1ere intention : Pénicilline M
Méticilline (oxacilline ou cloxacilline), IV
→ si forme sévère ; pénicilline M + Aminoside ou fluoroquinolone

☞ SARM
→ Glycopeptide (vancomicine) ± aminoside (gentamicine) (si infection grave) en 1ère intention
→ Linézolide ou autre molécule (glycyl (tigécycline), synergistine, daptomycine) selon antibiogramme en 2nde intention

☞ Cas particulier du choc toxique et de la pneumonie nécrosante
→ Ajout initial d’un antibiotique bloquant la synthèse toxinique : clindamycine IV (DALACINE®),
(en 2nde intention : linézolide ou daptomycine)
→ + Administration d’Ig polyvalentes (TEGELINE®) qui neutralisent la toxine TSST-1 ou LPV

⚠ Rifampicine, acide fusidique, fosfomycine : jamais en monothérapie (exception pour l’acide fusidique en topique)

Question 7

Prévention

Answer 7

• Hygiène des mains (Solution Hydro-Alcoolique)
• Isolement « contact » des patients porteurs de SARM
• Déclaration obligatoire des TIAC
• Décontamination nasale des porteurs par mupirocine pommade (en cas de furoncles récidivants)
• Bon usage des antibiotiques
• Antibioprophylaxie précédant une chirurgie cardiaque ou orthopédique par C1G ou C2G

Question 8

Sensibilité aux ATB

Answer 8

Résistances fréquentes en milieu hospitalier : Antibiogramme systématique

β-LACTAMINE
-phénotype sauvage sensible

-phénotype pénicillinase (Acquisition du gène blaZ plasmidique) : 95% des souches
↪ résistance pénicilline G (Benzylpénicilline - voie IV)
↪ résistance pénicilline V (Phénoxyméthyl-penicilline - voie VO)
↪ résistance pénicilline A (aminopénicilline : amoxicilline, ampicilline)
↪ résistance carboxy-uréido-pénicilline (ticarcilline, piperacilline)
→ sensibilité récupérée par les inhibiteurs de β-lactamases
☞ sensible aux pénicillines M = Staphylocoque Méti-S = SAMS

• phénotype SARM (20% des souches hospitalières par acquisition su gène mecA ou mecC codant pour une PLP additionnelle PLP2a ou PLP2c de très mauvaise affinité pour toutes les β-lactamines
  ↪ mise en évidence par un disque de Céfotixine
  ↪ résistance à toutes les bêta-lactamines (Staphiloccoques Méti-R) et sensibilité NON récupérée par les inhibiteurs de β-lactamases (sauf ceftaroline et ceftobiprole)
  ⚠ souches souvent multirésistantes aux aminosides, macrolides et fluoroquinolones

AMINOSIDES
-phénotype sauvage : sensible
-résistance acquise par inactivation enzymatique : modification des groupements fonctionnels des AMinosides par des phosphotransférases, acétyltransférases et nucléotidylstransférases : profil K, KT ou KTG (souche résistances à la Gentamicine sont résistantes à toutes les aminosides)
(K = kanamycine, T = tobramycine, G = gentamicine)

GLYCOPEPTIDES

• phénotype sauvage sensible
• phénotype GISA : ↓ de la sensibilité à la Vancomycine par augmentation de la synthèse du précurseur du peptidoglycane responsable de l’épaississement de la paroi bactérienne
• phénotype GRSA (rare) : résistance aux Glycopeptides par acquisition du plasmide portant le gène vanA permettant la synthèse d’un nouveau précurseur du peptidoglycane, de faible affinité pour les Glycopeptides.

FLUOROQUINOLONES
- Phénotype sauvage sensible
- Résistance acquise principalement par modification de la cible (gyrase et topo-isomérase)
⚠ Les SARM sont souvent résistants aux fluoroquinolones bien que les mécanismes soient indépendants

MACROLIDES - SYNERGISTINE - LINCOSAMIDES
Résistance acquise principalement par méthylation de l’ARNr 23S (gène erm)

Question 9

Citez les prélèvements dans lesquelles S. aureus est pathogène ? et est commensal ?

Answer 9

Pathogène :

• Tous les prélèvements normalement stériles : sang, LCR, urines, prélèvements d’organes (biopsie), liquides de ponctions (articulaire, pleural, ascite …), LBA …
• Prélèvements de lésions cutanées (pus …) : S. aureus est un commensal sur la peau saine et les muqueuses mais est responsable de véritables infections cutanées sur peau lésée
• Prélèvements oculaires

Commensal :
- Selles (les diarrhées infectieuses à S. aureus sont liées à l’ingestion de toxines)
- Prélèvements ORL : fosses nasales
- Peau ou muqueuse non lésée (et éventuellement associé à une flore normale (dans les
prélèvements vaginaux par exemple)

Question 10

Expliquez la physiopathologie d’une septicémie à S. aureus ? (mode de contamination, porte d’entrée, facteurs de virulence, complications …)

Answer 10

S. aureus est un germe qui est présent dans le milieu extérieur et que l’on retrouve souvent sur la peau ou les muqueuses (présence d’adhésines). Sa porte d’entrée est principalement cutanée (le plus souvent à partir d’un cathéter). S. aureus possède des facteurs de virulence qui en font un très grave pathogène lors de bactériémie : il possède

• une ✯ coagulase libre et un ✯ clumping factor (qu’on appelle aussi à tort coagulase liée et qui est en fait un facteur d’affinité pour le fibrinogène (sorte de récepteur au fibrinogène qui est capable de former
  un réseau de fibrinogènes ….. ) : il n’y a pas de phénomène de coagulation (transformation du fibrinogène en fibrine)). Donc le staph forme un ✯ coagulum qui lui permet d’adhérer à la paroi vasculaire (ou au cathéter) et d’être partiellement protégé du système immunitaire et des antibiotiques.
• une ✯ fibrinolysine : le staph doré peut lyser ce caillot de fibrine et provoquer des ✯ emboles septiques avec formation de ✯ métastases septiques. Ce caillot plein de staph part dans la circulation et va gentiment se fixer sur les valves cardiaques (endocardite à S. aureus), les os et les muscles (ostéomyélite, arthrite), le rein (infection urinaire) …

- des ✯ toxines pouvant engendrer des chocs (la plus connue est la ✯ TSST-1 (toxine staphylococcique
du Choc (Shock) toxique)

• la ✯ capsule du staph comme facteur de virulence (diminue la phagocytose)

-PVL : leucocidine de Panton-Valentine : toxine
impliquée dans les infections cutanées (furoncle, anthrax) et les pneumonies nécrosantes.

Question 11

3 grands profils de résistance de S. aureus aux bétalactamines ? Comment peut on les détecter ?

Answer 11

• Souche sauvage (sauvage = sans aucune mutation) : sensible à toutes les béta-lactamines.
  Aujourd’hui, seul 5% des S. aureus présente ce profil
• S. aureus sensible à la méticilline (SASM) : souche ayant acquis une pénicillinase : enzyme qui détruit les pénicillines G, V, A (ampicilline, amoxicilline), carboxypénicilline (ticarcilline) et uréidopénicilline (pipéracilline).
  ☞ ATBG toujours réalisé si la souche pathogène est en milieu hospitalier et guide le traitement
  → Les pénicillines M (oxacilline, cloxacilline), les associations pénicilline+ inhibiteurs de pénicillinases (Augmentin®, Claventin®, Tazocilline®) et les céphalosporines restent actives sur ces souches.
  → On détecte ces souches en réalisant un antibiogramme en milieu liquide ou solide (technique de
  diffusion) avec de la pénicilline G ou en utilisant un test chromogénique (céfinase) / disques imprégnés de nitrocéfine
  Ce test utilise une béta-lactamine qui est spécifiquement dégradée par la pénicillinase en un produit coloré. On met la colonie de S. aureus sur le disque (ou en milieu liquide ou sur lame), s’il vire au rose, la réaction est positive
• S. aureus résistant à la méticilline (SARM) : souche dont les protéines liant les pénicillines
  ☞ (PLP) ont muté. Les SARM possèdent une PLP2a codées par MecA qui n’a plus d’affinité pour toutes les bétalactamines.
  ☞ pousse de mutant sur Mueller-Hinton 30°C ou 37°C hypersalé : souche SARM
  Ils sont donc résistants à toutes les béta-lactamines par mutation de la cible.
  On détecte ces souches en réalisant un antibiogramme en milieu liquide ou solide (technique de diffusion) avec de l’oxacilline (conditions particulières), de la céfoxitine ou du moxalactam ou par recherche de la PLP2a par technique d’agglutination ou par détection du gène qui code pour la PLP2a (gene MecA)
• Sensibilité intermédiaire à la Vancomycine → Souche GISA
  Par modification de la paroi ou acquisition du gène VAN

Question 12

Quel est alors le traitement de référence pour ces 3 profils de S. aureus ?

Answer 12

Traitement variable en fonction de la localisation et de la souche

• Souche sauvage : pénicilline G (injectable), V (oracilline : voie orale) ou A (amoxicilline) par exemple.
  Ces souches sont rares donc ne retenez surtout pas ces 3 molécules comme des antistaphylococciques
  !!!!

- SASM : Oxacilline (Bristopen®) ou Cloxacilline (Orbenine®)
☞ Infection cutanée à SAMS (furoncle...)
•   désinfection
•  incision + drainage
•  acide fusidique
•  ATB oral

• GISA: sensibilité intermédiaire aux glycopeptides
• SARM : les glycopeptides sont toujours (presque) actifs sur les SARM (documentés) : vancomycine (Vancocine®), teicoplanine (Targocid®)
  (+ β lactames si attente des résultats)
  ⚠Vancomycine
• Injection soit en IVL avec dose de charge (15 mg/kg) ➔ 1 à 2 g par jour
• puis administration 4 fois par jour (40- 60 mg/kg/24h) ou mieux en perfusion continue
• Surveillance pharmacologique pour adapter les doses à la CMI du germe isolé et pour atteindre la zone thérapeutique de 20 à 30 mg/L

En alternative, on peut utiliser la rifampicine (Rifadine®), la pristinamycine (Pyostacine®) …

Si possible : clindamycine, synergistines, fosfomycine, acide fusidique (si ATBG favorable)

Quand on veut utiliser une association de molécules, on utilise généralement :
Béta-lactamine (ou glycopeptides pour les SARM) + gentamicine (Gentalline®) : synergie d’action entre aminoside et antibiotique de paroi.
La gentamicine est l’aminoside qui marche le mieux sur les cocci Gram +
⚠ infections à SARM sévère : (endocardites)
• vancomycine
• + gentamycine ou rifampicine
• drainage des abcès

Linézolide : Zyvoxid® : c’est la première molécule d’une nouvelle famille d’antibiotiques : les oxazolidinones. Ce sont les premiers inhibiteurs de la phase d’initiation de la traduction de l’ARNm en protéine par les ribosomes. (rappel : la phase d’initiation de la traduction est la phase où viennent s’associer le ribosome, l’ARNm et le complexe codon initiateur (AUG)-ARNt-formyl méthionine)
☞ Le linézolide est généralement actif sur les souches même méti-R. Il peut s’utiliser par voie orale et
injectable mais il n’est que bactériostatique sur le staph doré.

Daptomycine : Cubicin® : c’est un lipopeptide. Elle s’insère dans le membrane cellulaire
bactérienne, s’oligomérise et forme un pore ou un canal ionique. La dépolarisation provoque un efflux
de K+.
☞ C’est un antibiotique bactéricide mais que ne s’utilise que par voie injectable.

Question 13

Staphylococcus aureus :

• examen direct ?
• biochimie ?
• culture ?
• diagnostic indirect ?

Answer 13

PRELEVEMENT
Tous les échantillons possibles

EXAMEN DIRECT

• Cocci Gram +, groupé en tétrade ou grappe de raisin (division dans les 2 sens)
• capsulé, non sporulé, immobile, AAF
• +/- associés à des polynucléaires

CULTURE
→ aspect
colonies crémeuse, opaques, lisses, jaunes dorées luisantes (production de pigment favorisées par le lactose et une température < 37°C)

• bactérie aérobie anaérobie facultatif
• peu d’exigences nutritionnelles
• température optimale est de 37°C : 24h à 37°C, pH 5-9
• bactérie halophile : se développe en forte concentration de sels
• milieu non sélectif : TOUS, CLED, COLUMBIA => croissance facile sur les milieux non sélectifs (gélose ordinaire, gélose au sang)
• milieu sélectif de Chapman (hypersalé, mannitol, rouge phénol) : S. aureus peut être différencié des autres espèces de Staphylocoques par la couleur jaune doré de ses colonies et la fermentation du mannitol (acidifie le glycérol sur milieu PAB)
• milieu sélectif de Baird-Parker (avec tellure + lithium + jaune d’oeuf) (TIAC)
  ☞ utilisation de milieu sélectif dans les cas d’ensemencement de prélèvement poly microbien

→ caractères d’identification
Sur gélose au sang en 24h :
- colonies jaunes dorées
- β-hémolytiques (hémolyse totale)

• catalase + (par opposition aux streptocoques catalase négative)
• oxydase -
• production d’une coagulase / (sur plasma de lapin)
• DNAse + (milieu à ADN)
• résistante aux inhibiteurs bactériens comme le cristal violet ou le tellurite de potassium
• fermentation de divers sucres dont le mannitol
• Halophile : cultive en présence de NaCl.
  ↪ Propriété mise à profit avec le milieu de Chapman (mannitol + NaCl) : virage du rouge au jaune
• Existence de milieux chromogènes pour recherche du portage nasal de S. aureus ou pour recherche de SARM
• Identification par mise en évidence de la coagulase libre et de la coagulase liée, spectrométrie de masse (MALDI-TOF)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Biologie moléculaire
→ Recherche des toxines de S. aureus par PCR spécifique ou puce à ADN à partir d’une culture
→ Recherche de S. aureus directement dans échantillons profonds (valves cardiaques, os, …) par PCR spécifique
→ Recherche de SARM directement dans les échantillons par PCR spécifique✯ Mise en culture de différents échantillons en fonction de la physiopathologie de l’infection
Identification à partir des colonies :
- cocci G+, catalase +, Chapman + : Staphylocoques
- coagulase +, DNAse +, Mannitol + : S. aureus

Sérologie : recherche (rare) d’anticorps chez les malades (anti-toxine α, anti-acide teichoïque, anti-entérotoxines ou anti TSST1 dans les infections profondes)

Diagnostic indirect

• Mee (mise en évidence) de la protéine A et du Rc au Fg par agglutination
• Mee de Mec A par PCR
• Mee d’Ac antistaphylolysine

Question 14

Diagnostic différentiel de S. aureus ?

Answer 14

• pas de vaccin
• décontamination des porteurs sains (dépistage de porteur travaillant dans la restauration collective ou de patient avant chirurgie complexe à haut risque telle que la chirurgie orthopédique)

Repose sur l’application des mesures d’antisepsie et d’hygiène individuelle et collective

• hygiène des mains pour éviter le manu portage et la contamination par le personnel
• traitement des lésions (porte d’entrée)
• lutte contre les infections nosocomiales et surveillance alimentaire
• diminuer l’utilisation d’ATB et favoriser l’usage d’antiseptiques pour éviter les BMR
• déclaration obligatoire des TIAC

Question 15

Prophylaxie

Answer 15

• pas de vaccin
• décontamination des porteurs sains (dépistage de porteur travaillant dans la restauration collective ou de patient avant chirurgie complexe à haut risque telle que la chirurgie orthopédique)

Repose sur l’application des mesures d’antisepsie et d’hygiène individuelle et collective

• hygiène des mains pour éviter le manu portage et la contamination par le personnel
• traitement des lésions (porte d’entrée)
• lutte contre les infections nosocomiales et surveillance alimentaire
• diminuer l’utilisation d’ATB et favoriser l’usage d’antiseptiques pour éviter les BMR
• déclaration obligatoire des TIAC

 Hygiène des mains (Solution Hydro-Alcoolique)
 Isolement « contact » des patients porteurs de SARM
 Déclaration obligatoire des TIAC
 Décontamination nasale des porteurs par mupirocine pommade (en cas de furoncles récidivants)
 Bon usage des antibiotiques
 Antibioprophylaxie précédant une chirurgie cardiaque ou orthopédique par C1G ou C2G

Question 16

Principes thérapeutiques des infections à S. aureus

Answer 16

Infections banale : monothérapie utilisant

• une β lactame (amoxiciline) en l’absence de production de pénicillinase.
• dans le cas contraire : amoxicilline + acide clavulanique ou oxacilline (pénicilline M) à la condition que la souche soit sensible à la méticilline

Infection sévère : association pour obtenir une bactéricide rapide et profonde :

• oxacilline + aminoside sur SASM
• vancomycine + rifampicine sur

STRATEGIE THERAPEUTIQUE
→ Voie d’administration / molécule / durée de l’antibiothérapie selon nature et sévérité de l’infection  SASM
Méticilline (oxacilline ou cloxacilline), IV ou amoxicilline – acide clavulanique, VO
Céfazoline, IV (alternative à la méticilline - notamment lors de ruptures de stock)
Association possible avec aminoside (gentamicine) ou fluoroquinolone si infection sévère

SARM
Glycopeptide ± aminoside (gentamicine) en 1ère intention Linézolide ou autre molécule selon antibiogramme en 2nde intention

⚠ Cas particulier du choc toxique et de la pneumonie nécrosante
Ajout initial d’un antibiotique bloquant la synthèse toxinique : clindamycine, IV (en 2nde intention : linézolide ou rifampicine)
+ Administration d’Ig polyvalentes qui neutralisent la toxine TSST-1 ou LPV

Question 17

Hémocultures différentielles ?

Answer 17

• prélèvement simultané d’hémocultures aéribie-anaérobie en périphérie et sur le cathéter afin de voir si le cathéter constitue la porte d’entrée bactérienne responsable de l’état septique.
  Si le prélèvement sur cathéter se positive au moins 2h avant le prélèvement périphérique, on considère le cathéter comme étant la porte d’entrée.