COMA
DEFINICIÓN
Pérdida de perceptividad y reactividad de un paciente por alteración funcional o anatómica de la sustancia reticular activadora ascendente (SRAA) y de la región córtico-subcortical
COMA
SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR ASCENDENTE
LOCALIZACIÓN
- Tegmento o calota del tronco cerebral —> Mesencéfalo, protuberancia y bulbo
- Área hipotalámica lateral
- Núcleos talámicos —> Medial, intralaminar, reticular
COMA
SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR ASCENDENTE
NEURONAS
- Serotoninérgicas
- Noradrenérgicas
COMA
SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR ASCENDENTE
Proyecciones
- Ascendentes —> fibras de neuronas de núcleos talámicos a Cortez a cerebral [Actividad conductual y conciencia]
- Descendentes —> Médula espinal [Fascículo reticuloespinal: actividad medular refleja, sensitivo sensorial y neurovegetativa]
COMA
CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE CONCIENCIA
- Lucidez o vigilia —> Despierto, orientado en TEP
- Somnolencia —> tendencia al sueño, responde órdenes verbales y estímulos dolorosos
- Obnubilación —> Pobre percepción y respuesta. Responde órdenes y est. dolorosos. Deterioro discreto de la memoria [Hipomnesia de fijación]
- Sopor o estupor —> Similar al sueño profundo. Percepción mínima, despierta a est. dol. No responde a órdenes verbales
- Coma —> Pérdida de percepción y reactividad
COMA
TIPOS DE COMA
- Coma superficial —> Se preservan reflejos de tallo, respiración lenta, rápida y alterada
- Coma profundo —> Hipotonía generalizada, reflejo ø
COMA
MUERTE CEREBRAL
CARACTERÍSTICAS
- Ausencia de funciones cerebrales
- Ausencia de las funciones del tallo —> Apnea
- Irreversibilidad
- EEG —> Silencio eléctrico
COMA
ETIOLOGÍA
LESIONES ESTRUCTURALES
- Hematoma intracraneal
- Infarto cerebral - talámicos
- Tumor encefálico
- Abceso
- TEC
- Lesiones cerebelosas
COMA
ETIOLOGÍA
LESIONES METABÓLICAS
- Trastorno de regulación de la temperatura
- Encefalopatía hepática - urémica
- Hipoxia
- Intoxicación por fármacos o sustancias
- Trastornos endocrino-metabólicos
——> Hipoglucemia
——> Estado híper-hiposmolar
——> Acidosis o alcalosis
——> Hipokalemia - hiponatremia - hipo al Emir
COMA
LESIONES ESTRUCTURALES LOCALIZADAS
LESIÓN DIFUSA DE HEMISFERIOS
- Encefalopatía hipóxico-isquémica
COMA
LESIONES ESTRUCTURALES LOCALIZADAS
LESIÓN DIENCEFÁLICA
- Tumores destructores de hipotálamo
COMA
LESIONES ESTRUCTURALES LOCALIZADAS
LESIÓN MESENCEFÁLICA PARAMEDIANA Y DIENCEFÁLICA CAUDAL
- Embolia basilar
COMA
LESIONES ESTRUCTURALES LOCALIZADAS
LESIÓN PONTINA
- Hemorragia pontina
COMA
LESIONES ESTRUCTURALES LOCALIZADAS
LESIÓN PONTINA Y MESENCEFÁLICA BAJA
- Oclusión de arteria basilar
COMA
ENFOQUE DIAGNÓSTICO - CLÍNICO
- Nivel de conciencia
- Pupilas
- Patrón respiratorio
- Reflejos del tallo cerebral
- Respuestas motoras
COMA
EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
- Apertura ocular (4- Espontánea; 1- Ausente)
- Respuesta verbal (5- Orientado; 4 - Confuso; 2-Sonidos ininteligible; 1-Ausente)
- Respuesta motora (6-Obedece órdenes; 5- Localiza dolor; 4-Retirada; 3-Decorticación; 2-Descerebración; 1-Ausente)
COMA
HALLAZGOS CLÍNICOS
PUPILAS
- Miosis: Origen metabólico, Fenobarbital, lesión del DIENCÉFALO
- Anisocoria + Midriasis arreactiva: Hernia del uncus (compresión del III par)
- Midriasis arreactiva: Lesión a nivel TECTAL
- Pupilas medias y arreactivas: Lesión del MESENCÉFALO
- Pupilas puntiformes: Lesión de PROTUBERANCIA
- Midriasis notable: Lesión de BULBO
COMA
HALLAZGOS CLÍNICOS
Patrones respiratorios
- Lesión DIENCÉFALO: Resp. De Cheyne-Stokes (Lenta - Aumento Progresivo - Apnea)
- Lesión PROTUBERANCIA: Hiperventilación
- Lesión PROTUBERANCIA MEDIA: R. Apneústica (Apneas prolongadas - Respiraciones profundas)
- Lesión PROTUBERANCIAL BAJA: R. Racimos - preludio de muerte - apneas prolongadas
- Lesión BULBO: Respiración atáxica
COMA
REFLEJOS DEL TALLO CEREBRAL
- Oculocefálicos (ojos de muñeca) - Implica vía aferente (VIII par) / V. Eferente (III, VI)
- Oculovestibular
- Corneal
- Nauseoso
- Tusígeno
COMA
Postura de decorticación
- Flexión de brazos - extensión de piernas
- Lesiones hemisféricas difusas o diencefálicas
- Tallo cerebral preservado
COMA
Postura de descerebración
- Extensión de piernas y brazos
- Daño de vías motoras —> Tallo cerebral
COMA
Movimientos oculares des conjugados
- Lesión difusa de hemisferios: Ojos en ping-pong
- Lesión MESENCEFÁLICA: Nistagmos convergentes
- Lesión talámica: Mirada hacia la nariz
- Lesión protuberancia: Bobbing ocular (desviación hacia abajo y retorno lento)
- Lesión III par: Desviación afuera y abajo
- Lesión VI par: desviación hacia adentro
