Critères de référence médicale lors de constipation
❗•Contipation soudaine •Sang dans les selles •Ténesme •Fièvre et douleur abdominale +++ •Perte de poids (> 5%), anorexie❗ •Constipation associée à No/Vo •Pas de selle dans les 7 derniers jours •Constipation depuis plus de 2 semaines (surtout si maladie chronique: diabète, parkinson, etc.) et malgré usage de MVL •Médicaments suspectés •Symptômes nocturnes •Chirurgie abdominale récente •Antécédents familiaux (cancer du côlon, de l’intestin, maladie coeliaque, etc.) •Masse palpable au niveau de l’abdomen ou du rectum •Changement soudain des habitudes > 50 ans
Pathologies associées à la constipation
• Endocriniennes : Hypothyroïdie, diabète
• Métaboliques: Hypercalcémie, Hypokaliémie
•Neurologiques: Parkinson, sclérose en plaques, lésions de la moelle épinière,
dystrophies musculaires, AVC, neuropathie autonome
•Non-neurologiques : Sclérodermie, IRC, Syndrome du colon irritable, fibrose kystique
•Psychologiques : Dépression, démence, troubles alimentaires
• Cancer colorectal
Médicaments associées à la constipation
- Agents cationiques
• Aluminium
• Calcium
• Fer
• Bismuth
• Baryum - Analgésiques • AINS
• Opioïdes - Anticholinergiques
• Antiparkinsoniens (benztropine, procyclidine)
• Antipsychotiques et neuroleptiques (clozapine, olanzapine, quétiapine)
• Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, imipramine)
• ISRS - Antihypertenseurs
• BCC (vérapamil > diltiazem > dihydropiridines)
• Alpha bloquants (clonidine, methyldopa)
• Diurétiques - Chimiothérapie
• Alcaloïdes de la pervenche (vincristine, vinblastine) - Autres …
• Résines
• Anti diarrhéiques
Objectifs thérapeutiques lors de constipation aïgue
- Soulager les symptômes présents 24H
-Améliorer la consistance des selles (plus molles et non-fractionnées) 48-72H
-Augmenter la fréquence de défécation
(à au moins 3 fois par semaine) 5-7 jours
-Prévenir les effets indésirables La durée du traitement
-Prévenir les complications La durée du traitement et à
long terme
-Favoriser un usage approprié des laxatifs Long terme
-Améliorer la qualité de vie Long terme
MNP constipation adulte
Alimentation
• Augmenter l’apport calorique (personnes âgées)
❗• Favoriser l’apport en fibres (fruits, légumes, blé) (20 et 35 g de fibres/jour)❗
• Hydratation adéquate (6 à 8 verres d’eau par jour)
Exercices
• Activité physique
• Perte de poids
Posologie et particularités du PEG sans électrolytes
PEG 17gr DIE dans 240 mL de liquide • Classe des agents osmotiques • Ramollit les selles • Augmente le péristaltisme • Effet rapide (théorie 2-4 jours, réalité plus rapide) • Régularise la fréquence des selles • Bien toléré (peu ou pas d’effets indésirables) • Sécuritaire en IR, IC • Pas d’effets au niveau des glycémies • Doses facilement ajustables
Indications des agents de masse
-Constipation occasionnelle
De façon générale : 1er choix pour constipation fonctionnelle
-Constipation chronique
Pour « régulariser » un problème de constipation chronique : effet max 2-3 mois
Usage à long terme sécuritaire
**Mais, si patient ne présente pas douleur ou inconfort dû à constipation, il peut ne pas apprécier ces agents car crampes possibles (fibres)
Indications des émollients
• Constipation légère
• En prévention de constipation lors de prise d’opiacés en combinaison avec un stimulant.
• Pour ramollir les selles lors de fécalome
• Protocoles de constipation en centres hospitaliers (en combinaison souvent avec stimulant).
• Prévention de la constipation lors des voyages
• Pour éviter efforts à la défécation lors de:
chirurgie récente
fissures anales, hémorroïdes
post-infarctus
post-partum
Indications des agents stimulants
• Prévention de constipation associée aux opiacés = usage d’emblée d’une association
de sennosides + émollients
• 1er choix lors de prise d’opiacés (car diminution du péristaltisme par ceux-ci).
• Constipation aigue: usage court terme recommandé, éviter si selles très dures (alternative, 2e choix)
• Usage à long terme: non recommandé, mais parfois requis…
• Contenus dans certaines préparations évacuantes en vue d’un examen.
• Bisacodyl (oral + supp): souvent ajouté aux solutions de lavage pour vidange intestinale avant intervention
Indications des agents lubrifiants
- Favoriser en 3ème ligne vu profil de tolérance et les risques si aspiration bronchique.
- Pour traiter problème de constipation aigue, occasionnelle.
- Favoriser usage en tx d’appoint: prn.
- Usage à long terme: à éviter (max: 7 jours consécutifs)
- Chez pts constipés où baisse d’effort à la défécation recherché.
- Peuvent être utiles en présence de fécalome pour ramollir selles.
Indications du lait de magnésie
- Pour constipation occasionnelle et effet rapide recherché : souvent 1er choix
- Début d’action rapide
- Peu coûteux
- Pour constipation chronique : pas 1ère ligne. Préférer autres laxatifs.
Précautions et contre-indications des agents salins
Précautions : IR, IC, risque déshydratation (PA), > 55 ans,
Suivi à faire lors de constipation aïgue
E
• Résolution des symptômes de la constipation → Augmentation des doses?
•Évaluation de la fréquence et de la consistance des selles
→ Choix de l’agent?
T
• Apparition d’effets indésirables → Changer d’agent laxatif
• Diarrhée → Diminuer les doses ou d’agent
A
• Prise prn et sur un court terme →Enseignement patient
• Horaire de prise
• S’assurer de l’usage approprié des laxatifs
pour le futur
→ Agent sécuritaire sur un long terme prn
physiologie de la constipation induite par les opiacés
Diminution
de la vidange gastrique;
de l’activité propulsive motrice de l’intestin;
du petit intestin et du côlon;
des sécrétions biliaires, pancréatiques et intestinales;
de la sensibilité à la distension rectale.
Augmentation
de l’absorption de l’eau et des électrolytes
du tonus du sphincter anal et du sphincter de la valvule iléo-caecale
Aspects à considérer lors d’un choix de Tx en prévention de la constipation induite par les opiacés
À considérer
-Sécuritaire à long terme;
- Tolérance du patient;
Opiacés causent une :
- Diminution de l’activité propulsive motrice de l’intestin du petit intestin et du côlon;
(besoin d’une action stimulante = dulcolax)
- Diminution des sécrétions biliaires, pancréatiques et intestinales;
- Augmentation de l’absorption de l’eau et des électrolytes
Pharmacothérapie en prévention de la constipation induite par les opiacés
STIMULANT + ÉMOLLIENT
Colace (docusate de sodium) 100 mg 2 capsules die HS
Dulcolax (bisacodyl) 5 mg 1 comprimé die HS
Posologie et particularités du docusate de sodium
100 mg 2 capsules die HS - Classe des émollients - Améliore la consistance des selles - Laxatif « doux » utile en association - Sécuritaire à long terme - Peu d’effets secondaires - Doses facilement ajustables
Posologie et particularités du bisacodyl
5 mg 1 comprimé die HS - Classe des stimulants - Régularise la fréquence des selles - Action complémentaire à l’émollient - Attention aux effets secondaires (crampes, diarrhées) - Toxicité à long terme??? - Doses facilement ajustables
Indication du Méthylnaltrexone
◦ Tx de constipation induite par opiacés chez patients atteints d’une maladie avancée et recevant soins palliatifs.
◦ Lors de réponse insuffisante aux laxatifs: Méthylnaltrexone peut être utilisé comme tx
d’appoint pour induire défécation rapide.
◦ APRÈS glycérine supp. et Fleet rectal (tx de secours)
Suivi d’une pharmacothérapie en prévention de la constipation induite par les opiacés
E
• Évaluation de la fréquence et de la consistance des selles → Augmentation ou diminution des doses des agents laxatifs
.• Apparition de diarrhées
→ Suspension des laxatifs pour 24-48H, puis réintroduction à la baisse.
• Si constipation → ajout d’un 3e agent? Changer pour un autre agent?
T
• Apparition d’effets secondaires (crampe, diarrhée) → Diminution des doses.
A
• Persistance du traitement
• Horaire de prise
Causes possibles de la constipation chez l’enfant
A. Organique
- Rare
- Maladie de Hirschsprung, FKP, malformation anale, désordre métabolique…
- Médicaments: opiacés, phénobarbital, suppléments de fer…
B. Fonctionnelle
Cause la plus fréquente (~95%)
Diagnostic de la constipation fonctionnelle chez l’enfant
Au moins 2 des critères suivants chez un enfant d’âge
développemental d’au moins 4 ans (présents depuis au moins 2 mois)
1. Maximum de 2 défécations dans la toilette/semaine
2. Au moins 1 épisode d’incontinence fécale/semaine
3. Antécédents de position de rétention ou de rétention fécale volontaire
excessive
4. Antécédents de mouvements intestinaux douloureux ou de selles
dures
5. Présence d’une masse fécale volumineuse
6. Antécédents de selles de gros volume qui peuvent bloquer la toilette
Complications de la constipation chez l’enfant
- Fissures anales
-Rétention fécale
-Impaction fécale (fécalome)
-Incontinence fécale
-Suppression de l’appétit
-Baisse de l’estime de soi, isolement social, perturbation
familiale
-Constipation chronique
critères de consultation
médicale dans la constipation chez l’enfant
- Constipation chronique (>2 semaines)
- Présence de:
Fièvre
Vomissements
Sang ds les selles
Absence de prise de poids
