Dengue

Question 1

Dengue - Vetor

Answer 1

• Aedes aegypti - areas urbanas
• A. Albopicus
• Habitos diurnos e vespertinos
• Autonomia de voo: < 200m do local de ovoposiçao
• Vida: 45 dias
• 3-4 repastos sanguineos

Question 2

Fator determinante para perpeturaçao de casos em alguns locais do mundo

Answer 2

• Incapacidade de controle do vetor

Question 3

Dengue - Notificaçao

Answer 3

COMPULSORIA

- Suspeita e confirmaçao

Question 4

Dengue -Virologia

Answer 4

• RNA virus
• Familia: flaviviridae
• Sorotipos: DEN 1, 2,3,4 (5 Só na Malasia)

Question 5

Imunidade

Answer 5

• Sorotipo-específica: pessoa em contanto com um sorotipo pode se infectar de outro
• Reexpsiçao: maior risco de doença grave - ativaçao imunologica

Question 6

Dengue - Transmissão

Answer 6

1. Ciclo
   - Homem infectado- Aedes - Homem sadio
   - Mosquito faz repasto sanguineo de pessoa em periodo de viremia e se infecta
   - Após 8-12 dias faz outro repasto sanguineo e pode transmitir a um sadio

Question 7

Dengue - Fisiopatogenia

Answer 7

1. Inoculaçao
2. Replicaçao viral
   - Celulas mononucleares de linfonodos locais ou C musculoesqueletivcas
3. VIREMIA
   - Desde o inicio da sintomatologia
   - Pico 3-5d
   - Virus em monocitos- Segunda onda de replicaçao
4. Disseminaçao por todo o organismo
   - Intensa replicaçao em celulas musculares = mialgia

Question 8

Curvas das imunoglobulinas

Answer 8

1. IgM
   - a partir do D5
   - pico: D7-D8
   - Detectavel: declinio lento, alguns meses
2. IgG
   - a partir do D4
   - Pico: 2semanas
   - Detectavel: varios anos
   - Confere imunidade ao sorotipo

Question 9

Que fatores podem mudar a rta imunologica? E como é essa rta?

Answer 9

1. Contato previo com outro sorotipo
2. Contato previo com outros flavivirus
   - Vacina contra Febre Amarela
3. Rta: anamnestica ou de infecçao secundaria
   - Baixa produçao de IgM
   - Rta precoce de IgG

Question 10

Sintomatologia explicada

Answer 10

1. Quadro geral
   - Febre e mal estar: citoquinas sericas em niveis elevados
   - Mialgias: replicaçao viral no tecido
   - Cefaleia retro-orbitaria: replicaçao em nervo oculomotor

Question 11

Dengue grave - Fisiopatologia

Answer 11

• Ainda nao 100% elucidada

1. Teoria classica
   - FR: Infecçao sequencial
   - Ac preexistentes nao neutralizam segundo sorotipo
   - Amplificam infeçao paradoxalmente, facilitando penetraçao em Macrofagos
   - Alta viremia
   - Aumento da permeabilidade vascular
2. Outras teorias
   - NS1? Interage com proteinas do endotelio?
   - Multifatorial: HLA, comorbidades, cepas virais
   - Idade do pcte, IMC, variantes MHC classe I

Question 12

Eventos sistemicos explicados

Answer 12

1. Fenomenos de liberaçao imune
   - Ag de dengue expressos na membrana macrofagica
   - Ativaçao de T CD4 e CD8 citotoxicos
2. Fenomenos de coagulaçao
   - Macrofagos ativados por linfocitos
   - Liberam TROMBOPLASTINA, proteases ativadoras do complemento (lise celular e choque)
3. Permeabilidade vascular
   - TNF macrofagico e linfocitario elevado
   - Trombocitopenia e maior permeabilidade vascular

Question 13

Quadro Clinico - Fase Febril

Answer 13

ESPECTRAL
1. Assintomatico

2. Fase Febril
   - Febre alta 39-40°
   - 2-7d
   - Inicio aprupto
   - S/s associados: cefaleia, adinamia, mialgia, artralgia, dpr retro-orbitaria
   - EXANTEMA
   - Anorexia, nausea e vomitos
   - Diarreia

Question 14

Caracteristicas do exantema

Answer 14

50% dos casos

• Forma: maculopapular ou outras formas
• Local: face tronco e membros, nao polpa palmas e plantas
• +- prurito
• Inicio: NO DESAPARECIMENTO DA FEBRE

Question 15

Definiçao de caso suspeito

Answer 15

1. Area endemica ou viagem
2. FEBRE + 2 ou+
   - Nausea e vomito
   - Cefaleia/dor retroorbitaria
   - Exantema
   - Mialgia/artralgia
   - Prova do laço +/ petequias
   - Leucopenia

Question 16

Fase Critica

Answer 16

1. Inicio: defervescencia da febre, D3-D7
2. Apariçao de Sinais de Alarme
3. Alguns paciente passam diretamente ao periodo de recuperaçao

Question 17

Prova do laço

Answer 17

1. Desenhar 1 quadrado de 2,5cm de lado (area al redor do polegar)
2. Calcular PAS+PAD/2
3. Insuflar manguito e manter por 5min
4. Contar numero de petequias na area
5. • se: > 20 petequias

• Nao patognomonica
• Frequentemente (-) em obsesos ou choque

Question 18

Qual o principal achado laboratorial preditor de extravasamento nas formas graves?

Answer 18

• Hemoconcentraçao

Question 19

ALARMES na dengue grave

Answer 19

A umento de hematocrito
L etargia/ lipotimia
A bdominal dor
R aul - vomitos
M egalia
E dema
S sangramentos

Question 20

Sinais de Alarme na dengue

Answer 20

• Aumento progressivo do hematocrito
• Hipotensao e/ou lipotimia
• Letargia ou irritabilidade
• Dor abdominal: referida ou à palpaçao e continua
• Vomitos persistentes
• Acumulo de liquidos (ascite, derrames pleural ou pericardico)
• Hepatomegalia > 2cm do rebordo costal
• Sangramento da mucosa

Question 21

Grupo A

Answer 21

• Sem manifestaçoes hemorragicas
• Sem sinais de alarme
• sem risco social
• Sem comorbidades
• Atendimento por ordem de chegada

Question 22

Grupo B

Answer 22

• Manifestaçoes hemorragicas espontaneas ou provocadas (prova do laço)
• Sem sinais de alarme
• Comorbidades ou risco social
• Prioridade nao urgente

Question 23

Grupo C

Answer 23

• Sinais de alarme
• Sem choque
• Atendimento urgente

Question 24

Grupo D

Answer 24

• Choque
• Manifestaçoes hemorragicas graves
• Sinais de alerta
• Antiga dengue hemorragica
• Atendimento urgente o mais rapido possivel

Question 25

Grupo A - Manejo

Answer 25

1. Alta - Orientaçao de retorno se sinais de alarme 2. Hidrataçao oral: - 60-80ml/kg/d - 1/3 soluçao salina, 2/3 liquidos comuns 3. Seguimento - Ambulatorial - Sintomaticos - Hemograma opcional

Question 26

Grupo B - Manejo

Answer 26

1. Internaçao com observaçao breve - Até resultados de lab 2. LABs - Laboratorios: Hemograma 3. Hidrataçao oral = Grupo A 4. Reavaliar com Labs - Hto normal: seguir = A - Hto > 50/44% : Hidrataçao oral supervisionada em unidade: 80ml/kg/d 1/3 em 4h salina, OU EV 40ml/kg/4h CRISTALOIDE 5. Reavaliar em 4h - Melhora = Grupo A - Sinais de alarme ou piora = Grupo C

Question 27

Grupo C - Manejo

Answer 27

1. Internaçao com observaçao - Minimo 48h 2. Hidrataçao EV - 10ml/kg na 1ra e na 2da hora. Total 20ml/kg 3. LABS - Rx Tx, - USG abdome - Sorologia viral - Transaminases - Ureia e Cr 4. Reavaliaçao continua - Nao melhora: Repetir expansao 3x - Nao melhora - = Grupo D - Melhora: Manutençao: 25ml/kg em 6h - Melhora - 25ml/kg em 8h (1/3 SF, 2/3 SG)

Question 28

Grupo D - Manejo

Answer 28

1. Internar - UTI 2. LABS - RxTx, USG de abdome 3. Hidrataçao EV - 20ml/kg RL ou SF EV em até 20min - Nao melhora: repetir até 3x 4. Reavaliaçao - Cada 15-30min - Reavalliaçao de HTO em 2h - Melhora: = Grupo C 5. Piora - Hto em ascensao: expansores plasmaticos (Albumina) - Hto em queda + choque: Concentrado de hamacias - Coagulopatia: Plasma fresco, Vit K, crioprecipitado - Hto em queda sem choque ou coaguloP: DIMINUIR LIQUIDOS, Drogas vasoativas e diureticos

Question 29

Avaliaçao da coagulopatia

Answer 29

- Clinica: Prova do laço - Plaquetas - TPA - TTPA - Produto de degradaçao da fibrina - Fibrinogenio - D-dimero

Question 30

Criterios de alta

Answer 30

- Estabilizaçao hemodinamica 48h - Ausencia de febre 48h - Melhora visivel - Hto normal e estavel 24h - Plaquetas em elevaçao > 50.000

Question 31

Dx - Fase aguda

Answer 31

1. até D5 - Isolamento viral - PCR 2. D1-D3 - Antigeno NS1

Question 32

Dx - Após seroconversao

Answer 32

1. A partir do D6 até 30 dias | - Sorologia ELISA IgM

Question 33

Vacina

Answer 33

- Dengvaxia - 2015 - COntroversa - Nao indicada em zonas nao endemicas: desencadeia formas graves - Indicaçao: 9-45 anos, Intervalo: 0,6,12 meses - Só rede privada