1
Q
Agente etiologico
A
- HIV -1: Predominante no mundo
- HIV-2
- Retrovirus(RNA)
- subtipo: Lentiviridae
- 98% Similar ao SVI (em primata)
2
Q
Epidemiologia no Brasil
A
- Epidemia estabilizada
- 40mil novos casos/ano
- HSH ,20-40 anos
3
Q
Pessoas de risco
A
- HSH
- Trans
- Trabalhadores do sexo
- Usuarios de drogas EV
4
Q
Vías de Transmissão
A
- SEXUAL (ITS): esperma, secreçao vaginal
- Sangue: PARENTERAL (drogas, acidente), VERTICAL
- Leite materno
5
Q
Transmissibilidade nas diferentes fases
A
- Infecçao aguda ou imunossupressao avançada:
- Alta carga viral
- Maior transmissao - Em tto
- Carga viral indetectável
- Não transmite SEXUALMENTE (outras vias nao estudadas)
6
Q
DOGMA CDC 2017
A
Indetectável = Não transmissor
7
Q
Meta OMS
A
90-90-90 Até 2030
- 90% testados e dx
- 90% em TTo
- 90% com carga viral indetectavel
8
Q
Transmissão Sexual
A
Risco de transmissão a cada 10.000 exposiçoes
- Sexo oral
- Insertivo: 0,5
- Receptivo: 1.0 - Sexo vaginal
- Insertivo: 4
- Receptivo: 10 - Sexo anal
- Insertivo: 6,5
- Receptivo: 50
9
Q
Acidente com material biologico
A
- 0,3%
- Risco depende de:
- Tipo de exposiçao: agulha ou respingo
- Quantidade de sangue
- Carga viral
- Profilaxia
10
Q
Transmissão vertical
A
Sem intervençao: Risco até 35%
- Transplacentaria
- Raro - Intraparto
- Mais critico
- Profilaxia - Pos-parto
- Aleitamento materno
11
Q
Prevençao
A
- Preservativo
- Testagem
- Campanha de saude publica
- Tto como prevençao
- Circuncisão masculina
- PREP
12
Q
Prevençao no Brasil
A
COMBINADA!
- Mandala da Prevençao
1. Profilaxia pós-exposiçao
2. Profilaxia pre-exposiçao
3. Teste em gestantes
4. Reduçao de danos
5. Tratar outras ITS
6. Preservativo
7. TTO antirretroviral
8. Testagem regular
13
Q
Profilaxia pós-Exposiçao (PEP)
A
URGENCIA MEDICA
- Conduta
- Testar fonte E receptor
- Se fonte (-), nao dar
- Se receptor (+): Ttar, infecçao é previa
- Buscar outras sorologias
- Oferecer antiretroviral - Tto
- TARV por 28 dias: TDF+3TC +Dolutegravir
- Até 72h
- Altamente eficaz!!! - Indicaçoes
- Acidente com material biologico, exposiçao sexual, violencia sexual - Follow up
- EAs
- Testes 30-90d
14
Q
Profilaxia Pré - Exposiçao (PrEP)
A
TRUVADA = Tenofovir (TDF) + Entricitabina (FCT)
- Uso diario
- Eficácia 99, 98%
- Poucos eventos adversos
15
Q
Profilaxia Pré - Exposiçao - Indicaçao
A
- HSH
- Trans
- Profissionais do sexo
- Usuarios de drogas EV
- Outras
- RS sem uso de preservativo
- multiplas DST nos ultimos meses
- Varias tomas de PEP
- Parceito HIV + com CV desconhecida
16
Q
Monitorizaçao de pacientes em PrEP
A
- Trimestral
- Teste HIV
- Teste Sifilis
- Teste HepC
- Funçao Renal
- Funçao Hepatica
- Gravidez - Semestral
- Outras ITS
- Ou qdo necessario - HBV
- A depender da seroconversão
17
Q
Patogenia
A
- Invasão e destruiçao GLOBAL do sistema imunologico
- Preferencia por: LTCD4
- Outras: CD8, Macrofagos, NK
- Receptores: CCR5, CXCR4 (caucasianos europeus 2% tem mutaçao = resistencia)
18
Q
Estrutura Viral
A
- Glicoproteinas de superficies
- gp 120, gp41 : entrada viral - Envelope viral:
- gp17, gp24 : dx - Enzimas:
- Transcriptase reversa
- Protease
- Integrase
19
Q
Ciclo de vida
A
- Entrada
- Receptores: CD4, GP120 - Transcriptase Reversa
- RNA - DNA - Integrase
- Integraçao ao DNA celular - Fabricaçao do Virus
- RNAm
- Protease
- Importancia: locais onde atuam as drogas da TARV
20
Q
Locais de reservatorio na latencia
A
Em reservatorios imunologicos
- Em CD4, Macrofagos
- SNC
- Genitais
- TGI
21
Q
Marcadores no Tempo
A
- RNA: Carga viral
- P24
- IgM
- IgG total
22
Q
DX - ELISA
A
- Reaçao Ag - Ac
- 4ta geraçao
- P24 + Ac anti-HIV
- Janela: 15 dias
- Muito E e S : 99%
23
Q
ELISA falsos (+)
A
- Gestaçao
- Sifilis
- Doençass autoimunes (LES, AR)
- Chagas, parasitoses
- Vacinaçao recente
SUSPEITA
- Cut-off mto proximo de 1
- Sem historico de risco
24
Q
DX - Teste Rapido
A
ELISA simples
- Sem p24
- Até 30min
- Punçao digital ou saliva oral
- Muito E e S : 99%
- Utilidade: Acidente com material biologico, trabalho de parto sem pre-natal
25
DX- Western blot e imunoblot
- Pesquisa proteinas do virus
- Caros
- Eletroforese
- Em desuso
- Utilidade: amostras inconclusivas
26
Dx- Fluxograma Teste Rapido
1. Teste rapido (+)
- Repetir com outro teste rapido de outro fabricante
- Mesma amostra de sangue
- Se (+): Confirma DX
- Iniciar TRAV
2. Teste rapido (-)
- Coletar nova amostra em 30d SE SUSPEITA
27
Dx- Fluxograma - ELISA
1. ELISA 4G (+)
- Confirmar com outra metodologia
- WB (+): COnfirma dx
- WB (-): Realizar CV
2. Resultados indeterminados
- Esperar 4 semanas e repetir fluxograma
28
Dx- Suspeita de infecçao aguda
1. CARGA VIRAL
- Método de escolha!
- ELISA 4G: Nao tao S
2. Se há duvida:
- Repetir em 4 semanas
3. Pesquisar sintomas
- Perguntar conduta sexual de risco
29
Quadro Clínico - Infecçao aguda
QUADRO INESPECIFICO, AUTOLIMITADO (3-4SEM)
2. Sindrome mono-like
- Febre
- Adenopatia
- Faringite
- Rash cutaneo maculopapular
- Mialgia/artralgia
- Ulceras mucocutaneas
- Hiporexia
- Adinamia
- Cefaleia
- Fotofobia
- Hepaesplenomegalia
- Perda de peso
- Nauseas e vomitos
30
Infecçao aguda
1. Características
- Primeiras semanas de contagio
- Replicaçao intensa em tecidos linfoides
- Alta CV, linfocitos em descenso
- Altamente infectante
31
Latencia
1. EF normal ou adenopatia se persistiu de fase aguda
2. Linfadenopatia generalizada persistente
- DXD: D. linfoproliferatica, TB ganglionar
3. LABS
- Plaquetopenia
- Anemia normonormo
- Leucopenia leve
32
Latencia - CD4 e infecçoes
- CD4 > 350 cel/mm3
- Infecçoes bacterianas: respiratorias, TB
- Progressão: formas atipicas, X rta do ATB, reativaçoes
33
Manifestaçoes de imunodeficiencia MODERADA
- Perda de peso inexplicada > 10%
- Diarreia cronica > 1m
- Febre persistente > 1m, intermintente ou constante
- Candidiase oral persistente
- CAndidiase vulvovaginal persistente/Frequente/ X rta a tto
- Leucoplasia pilosa oral
- Infecçoes bacterianas graves
- Estomatite, gengivite, periodontite aguda necrosante
- Anemia inexplicada, neutropenia, trombocitopenia cronica
- Angiomatose bacilar
- Displasia cervical
- Herpes Zoster
- Listeriose
- Neuropatia periferica
- PTI
34
Manifestaçoes de imunodeficiencia GRAVE
| Doenças definidoras de AIDS
- Sme consumptiva do HIV
- Pneumonia por Pneumocystis jiiroveci
- Pneumonia bacteriana recorrente
- HSV com ulceras mucocutaneas > 1m ou viceral
- CAndidiase esofagica ou de traqueia ou VAB
- TB
- SARCOMA DE KAPOSI
- CMV: retinite
- Neurotoxoplasmose
- Encefalopatia por HIV
- Criptococose extrapulmonar
- Infecçao disseminada por micobacterias nao TB
- LEMP
- Criptosporidiose intestinal cronica
- Isosporiase intestinal cronica
- Micoses disseminadas
- Septicemia reconrrente por salmonella nao typhi
- Linfoma não Hodgkin
- CA cervical invasivo
- Leishmaniose atipica disseminada
- Nefropatia ou cardiomiopatia do HIV
35
Infecçoes Oportunistas destacadas
- Pneumocistose
- Neurotoxoplasmose
- TB pulmonar atipica ou disseminada
- Meningite criptocócica
- Retinite por CMV
36
Neoplasias associadas à AIDS
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma não Hodgkin
- Ca de colo de utero em jovem
CD4 < 200
37
Abordagem inicial
1. Exames da primeira consulta
- Contagem de LT-CD4
- CV- HIV
- Genotipagem pre-tto
- Hemograma completo
- Glicemia em jejum
- Lipidograma
- Funçao hepatica e renal
- Teste pra Sifilis
- Sorologias de hepatites virais
- IgG para Toxoplasmose
- Sorologia para HTLV I e II e Chagas
- PPD
- RxTx
38
TTO - Principios gerais
1. Indicaçao
- TODOS
- independente de de LTCD4
2. Associar 3 drogas de 2 classes diferentes
- 2 ITR + outra classe
3. Tempo
- Infinito
39
Associaçao de drogas
2. Associar 3 drogas
-Inibidores Nucleosidio da Transcriptase Reversa analogos de nucleosideos (ITRN) e
Inibidores Nucleosideos da TR analogos de nucleotideos (ITRNt)
+ Outra classe
- Inibidores nao nucleosideos da TR
- Inibidores de Protease
- Inibidoresa da Integrase
40
Inibidores TR
- Tenofovir (TDF)
- Lamivudina (3TC)
- Abacavir (ABC)
- Efavirenz (EFZ) (NAO analogo)
- Zidovudina (AZT)
41
Inibidores de Proteasa (IP/r)
- Darunavir
| - Atazanavir
42
Inibidores da Integrase (INI)
- Raltegravir (RAL)
| - Dolutegravir (DTG)
43
Brasil - Esquema inicial
2 ITRN/ITRNt + INI
Lamivudina + Tenofovir + Dolutegavir ou
Lamivudina + Tenofovir + Efavirenz
44
Exceções
1. Alteraçao de Fx Renal
- X Tenofovir
- Usar: abacavir ou zidovudina
2. Coinfecçao HIV/TB
- Raltegavir
- X DTG
45
TTO - Gestaçao
1. Terapia
- Iniciar TARV em qlqr momento
- X DTG
- Usar : Raltegravir, 1T
2. Objetivo:
- CV suprimida no TP
3. Vía de parto:
- acordo à CV
- < 1000: obstetrica
- > 1000: cesarea
4. Aleitamento
- CONTRAINDICADO
46
Gestante sem pre-natal ou CV detectavel
- AZT IV periparto
- AZT xarope + Nelfinavir -NVP pro RN
1. CV > 1000 Ou desconhecida
- AZT + NVP
2. CV < 1000
- Somente AZT EV
47
SIR
1. Sindrome da Rescontituiçao Imunologica Inflamatoria
- Piora paradoxa por melhora do sistema imune
- Maior capacidade inflamatoria
- Boost piora a evoluçao da doença oportunista
- CD4 < 50 inicia
2. Germes associados
- herpes-zóster, citomegalovírus, Cryptococcus neoformans, complexo Mycobacterium avium e Mycobacterium tuberculosis
3. Quando ocorre
- 4-8 sem pós inicio de TARD
- Reintroduçao de esquema interrompido
- Modificaçao de esquema
48
Objetivos do TTO
- Manter CV indetectavel
- Em 6 meses!
- Monitorar toxicidades
49
EAs
Tenofovir
- Dano renal
- Osteopenia
EFAVIRENZ
- Tontura
- Pesadelos
- Passam com tempo
IP
- Risco Cardiovascular
- diarreias
INI -Dolutegravir
- Ansiedade
- Ganho de peso
50
Falha no TTO
Sem queda da CV depois de 6m
- Verificar adesão
- Genotipagem do HIV
- Compor novo esquema
51
Infecçoes oportunistas
- Determinadas pelo estagio de imunossupressao
| - Valores de cd4 (linfocitos totais < 1000 = cd4 <200)
52
CD4 < 200
- Candidiase orofaringea ou esofagica
- Pneumocistose
- Isosoporíase
53
CD4 < 100
- Diarreia por cripstosporidium
- Microsporidiose
- Toxoplasmose
- Criptococose
54
CD4 < 50
- Micobacterium avium
| - CMV
55
IO - SNC - Neurotoxoplasmose
- Lesão com efeito em massa no snc
- CD4 < 100
- Quadro subagudo, focal
- Reativaçao de cisto
- S/s dependem de topografia: alteraçao do sensorio, cefaleia, hemiparesia, convulsoes, ataxia
56
Neurotoxoplasmose - EC
1. TC:
- Lesoes hipodensas com realce anelar de contraste e edema perilesional.
- Imagem expansiva em GANGLIOS DA BASE
2. Liquor:
- Normal
- SE POSSIVEL: por expansão CI
- 3.PCR:
- EBV, pouco disponivel
- DxD: Linfoma primario
57
Neurotoxoplasmose - TTO
1. ATB
- EMPIRICO qdo há suspeita
- Pirimetamina + sulfadiazina + Acido Folico
- OU Sulfametoxazol/trimetoprim (Bactrin)
2. Controle
- TC em 2 semanas
- Sem melhora: Bx esterotaxica (dxd Linfoma)
3. TARV
- Iniciar TARV SÓ depois de tto - 2- 4 sem
- IRIS SNC é grave!!!
58
Lesoes expansivas em SNC - DxD
1. Linfoma primario do SNC
2. Neurotuberculose focal
3. LEMP
4. Neurocriptococose
59
IO - Quadros Pulmonares - Abordagem inicial
- LDH
- Rx de Tx
- Hemoculturas
- Escarro: BAAR, Pneumocystis jiroveci, GRAM
- Cultura aerobia: fungos e bacterias
- Gasometria
- Hemograma
- Tc de Tx
60
Quais as principais IO pulmonares no paciente HIV + CD4 < 200?
- Pneumocistose
| - TB
61
Pneumocistose - Quadro Clinico
- Dispneia progressiva
- Subagudo
- Febre
62
Pneumocistose - Etiologia
Fungo: P. jirovecci
63
Pneumocistose - EC
- QDO SUSPEITA SEMPRE PEDIR: Anti HIV- ELISA
- Hipoxemia
- RxTx: infiltrado intersticial difuso bilateral
- TC: Vidro fosco (micronodular DxD - TB)
- Escarro: PCR
- Cultura : DxD
- Sem escarro: LBA + Bx PBAAR, cultura micobacterias, Xpert
64
Pneumocistose - Achados sugestivos
1. CD4 < 200 ou sinais de imunossupressao
2. Dispneia progressiva aos esforços
3. Febre, taquipneia e/ou taquicardia
4. RxTx normal ou infiltrado pulmonar difuso, peri-hiliar, bilateral
5. DLH elevada
6. Hipoxemia em repouso ou após esforço
65
Pneumocistose - TTO
- Bactrin= Sulfametoxazol+trimetroprim EV 21d
- Alergia: Clinda +primaquina
- CTC 21d : Pao2 < 70, Gradiente Art-alveolar > 35
- Iniciar TARV após tto
66
TB
- Principal IO em HIV
- Apresentaçao depende de CD4
- DC4 > 200: formas cavitadas, < 200: MILIAR, disseminada
67
TB - Quadro clinico
- Depende de cd4
| - Febre, tosse, perda de peso
68
TB - EC
- NA SUSPEITA PEDIR ELISA - AntiHIV
- RxTx AP/Perfil
- TC de Tx: ARVORE EM BROTAMENTO
- Isolamento N95
69
TB - Investigaçao
- PBAAR, PCR Mtb
- Cultura micobacs
- TRM
- DxD: Histo/cripto, pneumocistose
70
TB - TTO
- RIPE
- Monitorisar: Fx hepatica
- IRIS!!! : Maior risco CD4 < 50 (RIPE + TARV)
- Se + TARV: Usar RIFABUTINA, Tenofovir + lamivudina +Raltegravir
- Qdo começar TARV: CD4<50: 2-4sem após, CD4 > 50: Pode postergar mais
71
Profilaxias Primarias
1. CD4 < 100: Neurotoxo
2. CD4 < 200: Pneumocistose
3. CD4 < 50 : Micobacterium avium
- Manter até CD4 subir
72
Profilaxias Primarias - Drogas
1. Neurotoxo: SMX-TMP
2. Pnemoc: SMX-TMP
4. MAC: Azitromicina
73
Profilaxias secundarias
1. Neurotoxo: SMX-TMP até CD4 > 200 - 6M
2. Pnemoc: SMX-TMP até CD4 > 200 - 3M
4. MAC: Azitromicina até CD4 > 100 - 6m
5. Criptococo: Fluconazol: Até CD4 > 200
6. CMV: Ganciclovir até CD4> 100
74
Imunizaçoes e HIV
1. CD4 > 350: Indicar uso
2. CD4 200-350: avaliar risco
3. CD4 < 200: Nao vacinar
75
Vacinas
1. Hep A: 0,6
2. Hep B: 0,1,2,6
3. Influenza: anual
4. HPV: 0,2,6
5. Pneumo 23: 2 doses,intervalo 5 anos
6. Febre amarela: dose cheia
7. Varicela: 2 doses
8. dT: 0,2,6
9. Triplice Viral: 29a: 2 doses, 30-49a: 1 dose
76
Paciente HIV e suspeita TB
1. Afastar TB ativa
2. CD4 < 350: Isoniazida 6m-9m
3. CD4 > 350 - pedir PPD > 5mm -Isoniazida 6-9m
77
HIV e Gestaçao
1. Pre-natal: Anti-HIV
2. Se (-): retestar em pre-natal
- Cuidado com falsos positivos
3. Se (+): TARV e confirmaçao
78
HIV e Gestaçao - Transmissão
- Intrautero
- TP
- Aleitamento materno
79
HIV e Gestaçao - TTO
- 3 drogas
- 2 classes
- Meta: manter CV indetectável
Drogas: Tenofovir + Lamivudina+ Raltegravir
80
HIV e Gestaçao -Sem pre-natal
- Teste rapido
| - (+): AZT EV, Cesarea, Xarope AZT RN
81
Gestante indetectavel 35 SDG
- AZT EV nao obrigatoria!!!
| - Vía de parto obstetrica
82
HIV e Gestaçao - vÍA DE PARTO
- Definida por CV
- > 1000 CESAREA, empelicado
- < 1000: obstetrica
83
HIV e Gestaçao- Aleitamento materno
CI mesmo que CV indetectavel
| - Sangue é diferente de leite materno
84
HIV e Gestaçao - RN exposto
- AZT xarope: 4h até 48h max, 28d
- CV indetectavel: Só xarope
- CV > 1000 ou desconhecida: AZT xarope + Nevirapina 3 doses
85
Violencia Sexual
- Urgencia
- PEP
- HIV/HBV/HCV/Sifilis: Segmento 6m
- Anticoncepçao de emergencia
- HBV: Vacina + Ig
- Sifilis: Penicilina B
- Gonorreia: Ceftriazona
- Clamidia: azitromicina
86
Lesoes orais
- Candidiase
- Herpes simples
- Leucoplasia pilosa
- Sarcoma de Kaposi
87
HIV - Esofagite
- CD4 < 200
- Candidiase
- Herpetica
- CMV
DOENÇAS DEFINIDORAS
88
Odinofagia
- Fluconazol 10-14d Empirico
- Se nao há rta: EDA - Ulcera: HSV, CMV - BX dXd
- CMV: Ganciclovir
- HSV: Aciclovir
89
Diarreia Cronica
- agentes oportunistas: Micrcosporidium, Criptosporidium, Isospora!!!
- PPF
- TARV IMEDIATA!
- Outros:TB, MAC, CMV - Colono com Bx
Infectologia
flashcards
Decks in class (9)
# Cards
