Derrame Pleural

Question 1

Derrame Pleural

Answer 1

Poucas vezes vamos pensar em derrame pleural de cara

Geralmente o paciente vem com alguma queixa respiratória e nos exames flagramos algum derrame pleural

Sempre ver a questão, se o paciente fez o raio x em pé ou deitado

Obs: fisiologicamente temos de 10-20 ml de líquido no espaço pleural

Question 2

E se ficar dúvida no raio x ?

Answer 2

Posso lançar mão da incidência em Laurew ( decúbito lateral com raios horizontais)

Se tiver uma lâmina maior que 1 cm ou 10 mm o derrame é passível de ser puncionado

Question 3

Raio x de tórax

Answer 3

Derrames com mais de 200 ml

Dispneia só acontece em derrames maiores que 500 ml

Erro comum: achou um derrame menor que 500 ml em um paciente dispnéico, é atribuído a causa da dispneia o derrame pleural e não é isso que acontece, nesse caso devemos investigar o que tá ocasionando isso (pneumonia, TEP, ICC)

Question 4

Preciso de USG ?

Answer 4

O USG é superior para avaliação de derrame pleural

Pode-ser usado para marcar o local da punção, pp nos derrames lobulados ( exemplo: derrame pleural parapneumonico) e sempre verificar a posição que o paciente tava na marcação do local de drenagem

Não é obrigatório sempre, apenas em caso de dúvidas

Question 5

Quando puncionar

Answer 5

Quase sempre !!!

• Só não puncionar naqueles pacientes com diagnóstico muito na cara da causa daquele derrame ( ex: paciente que chega com edema de mmii, sabidamente insuficiente cardíaco, que está utilizando diurético, bb) exceto em casos de derrames grandes, para realizar a toracocentese de alívio)

Porém na dúvida PUNCIONE

Question 6

Quando puncionar derrame na icc

Answer 6

Presença de Febre

Presença de dor pleuritica

Derrame pleural unilateral ( obs: na insuficiência cardíaca o derrame é mais comum a direita, se acumular mais à esquerda, atribuir uma outra causa pra o derrame, e deve-se puncionar)

Hipoxemia desproporcional a apresentação clínica

Ausência de uma cardiomegalia a radiografia

Persistência do derrame pleural após tto adequado de icc

Porém: na dúvida puncione

Question 7

Como puncionar ?

Answer 7

Paciente sentado, apoiado na mesa, curvado pra frente

Entrar abaixo do ângulo da escápula

Primeiramente pegar uma seringa de uns 3 ml
, pegar uma agulha de insulina e fazer uns botões anestésicos na pele

Depois pegar uma seringa de uns 20 ml e uma agulha maior e vou anestesiando os planos mais profundos sempre aspirando um pouquinho, até chegar na cavidade pleural e aspirar aquele conteúdo

Quando chegar o líquido, colocar um jelco 16 ou 18 mais ou menos e começa a fazer a coletar

Se for pra fazer estudo do líquido, 20-40 ml do líquido é o suficiente

Alívio não tem muito limite, porém retirar em torno de 1500 ml e bem lento, pq existe uma coisa chamada de edema de de expansão que acontece pela reexpansao rápida pulmonar

Tem uns autores que falam que quando o paciente tosse é que devemos fazer a retirada do jelco, pq é quando uma pleura encosta na outra, porém não esperar chegar nesse estágio pq tem risco de perfurar a pleural por conta do jelco

Sempre evitar a entrada de ar na cavidade pleural e formar um pneumotórax

Question 8

Tiramos o líquido

A partir de agora, quais exames devo pedir ?

Answer 8

No sangue:

Proteínas totais e DHL

No líquido pleural:

Sempre: Proteínas totais, DHL, glicose, pH e celularidade

Suspeita de infecção: cultura e bacterioscopia

Suspeita de neoplasia: citologia oncotica

Suspeita de tuberculose: ADA > 40 fecha dx de tb

Suspeita de pancreatite ou rotura de esôfago: Amilase

Question 9

Critérios de light

Answer 9

Lembrar que a:

Pleura parietal: irrigada pela circulação sistêmica que tem uma pressão um pouquinho maior que a circulação pulmonar que irriga a pleura visceral

Logo quem produz o líquido pleural em condições fisiológicas é a pleura parietal e quem reabsorve esse líquido é a circulação pulmonar da pleura visceral

Porém qualquer desbalanço na circulação pulmonar a gente tem acúmulo de líquido no espaço pleural

Formado mais o transudato

O exsudato se forma mais por inflamação da pleura

Question 10

Critérios de light

Compara basicamente a relação de proteína e DHL do sangue com a do líquido pleural

Answer 10

Relação proteína pleural/ proteína sérica > 0,5

Relação DHL pleural/ DHL sérico > 0,6

DHL do líquido pleural maior que dois terços do valor normal

Qualquer um desses positivos é um derrame exsudativo

Question 11

Quando drenar um paciente com derrame

Answer 11

Quase nunca, somente em casos específicos

Muito cuidado pois não tem como mais fazer a cultura pois o paciente está aberto

Nesses casos fazer apenas uma toracocentese de alívio ou diagnóstica

Question 12

Quando drenar

Answer 12

Hemotorax ( pq o sangue é um excelente meio de cultura)

Derrame parapneumonico complicado

• purulento ( empiema) se eu fiz uma toracentese no meu paciente e veio pus,encerrar de imediato e fazer drenagem
• ph <7,2
• cultura positiva
• glicose <40
• DHL > 1000

Question 13

E quando chegar os exames ?

Como fazer dx

Answer 13

• PNM ( exsudato, neutrófilia na celularidade, ph < 7,2, glicose < 60, cultura positiva, citologia oncotica negativa e ADA < 40)
• ICC( transudato, e o resto tudo negativo)
• Tuberculose ( exsudato, na contagem celular tem linfocitose e menos de 10% de neutrófilo, ph <7,2, glicose <60, cultura positivo e o resto tudo negativo)
• Neoplasia ( exsudato, linfocitose, ph <7,3, glicose menor que 60, citologia oncotica positiva e o resto negativo)
• TEP ( É possível tanto exsudato quanto transudato, linfocitose, ph > 7,3, glicose > 60 e o resto tudo negativo)