Definição:
acumulo anormal de liquido na cavidade pleural (espaço entre pleuras) por diversas causas (tumores, infecções, sangramentos, cardiopatias, doenças renais e doenças hepáticas)
Sintomas e sintomas:
- Dor torácica* intensa, em pontada, bem localizada podendo irradiar para ombro ou lombar
- Tosse seca*
- Dispneia* que melhora em decúbito lateral
- Abaulamento do hemitórax e espaços intercostais
- Desvio do ictus
- Redução da expansibilidade torácica
- Redução do frêmito tóraco-vocal
- Percussão maciça ou submaciça (deveria ser som claro pulmonar)
- Redução do murmúrio vesicular (ausculta)
- Atrito pleural (ausculta) -> mais comum no início
RX
1º exame
Em posição anatomica: opacidade do seio costofrênico e cardiofrênico – hipotransparência na base do pulmão esquerdo
Em decúbito lateral (laurel): líquido/opacidade escorre para o lado acometido
- Maior de 10 mm mais seguro de drenas
USG e TC
TC → melhor para avaliar possível lesão em parênquima além de justificar a etiologia que pode estar gerando derrame pleural (ex: TB, nódulo pulmonar)
US → não solicita na rotina, mas é utilizada para guiar a toracocentese
Toraconcetese:
Método majoritariamente diagnóstico
Coleta líquido e analisa
- Transudato (obstrução): desequilíbrio das pressões por ICC, embolia, atelectasias, cirrose, CA, síndrome nefrótica, hipoalbuminemia, glomerulonefrite, diálise
- Exsudato (inflamação) - 1 critério de light. Por CA, drogas, infecções, hemotórax, TEP, quilotórax, autoimunes: >0,5 proteína no líquido, >0,6 DHL
- Empiema: purulento (10000 células, neutrófilos - polimorfos)
- Quilotorax: aquoso
- Hemotorax: sangue
Líquidos:
Amilase: derrame secundário a pancreatite
PH: acido em empiemas - bacteriano
CYFRA-21 → marcador de tumor primário da pleura
CA-125 -> CA de ovário
Aspectos imunologicos: fator reumatoide, células secundárias ao lúpus, anticorpos antinucleares, dosagem do sistema complemento
Biopsia pleural - neoplasia ou granuloma ou necrose caseosa
Glicose baixa sugere infecção bacteriana
Causas do derrame:
- ICC descompensada - transudato, geralmente bilateral
- Só punciona se apresentar dor, febre, hipóxia - Cirrose ou dialise peritoneal - transudato. Complicações por E. coli
- TEP - transutado ou exsudato (mais comum). Se for por hipertensão pulmonar é transudato, se tiver mediadores inflamatórios é exsudato
- Pneumonia: faz toracocentese em derrames não muito pequenos para diagnóstico e ver se evoluiu de derrame para empiema e se precisa de toracostomia (drenagem fechada) pois dificil tratar só com ATB
Empiema → deve-se fazer toracostomia com drenagem fechada em selo dágua e ATB
Parapneumônico → tto conservador com ATB
Causas do derrame:
- Derrame parapneumonico: não complicado x complicado (evolui para empiema, drenagem precoce com sintomas prolongados e identifica etiologia)
- Empiema pleural: pus na cavidade. Faz ATB + drenagem por toracostomia + imagenologia
- Tuberculose pleural: exsudato. ADA importante para o diagnóstico. Aparece na fase aguda da TB, ADA
- Doenças imunológicas: artrite reumatoide, lupus, Wegener, Churg - Strauss
- Metastático: CA de pulmão, mama, linfoma. Pode precisar de pleurectomia
Causas do derrame:
- Mesotelioma pleural: tumor por inalação de fibras de abestos (sero-hemorragico ou exsudato). Precisa da biopsia pleural
- Hemotórax: exsudato. Drenagem fechada (toracostomia)
- Quilotórax: derrame de linfa (exsudato)
- AIDS: devido a empiema, TB, sarcoma de Kaposi, linfoma não hodking. Líquido hemorragico
Derrame em crianças:
Causas infecciosas
Neoplasias e cardiopatias
S. aureus, S. pneumoniae, S.pyogenes
Derrames x espessamento da pleura x fibrotorax
Espessamento - não tem migração da opacidade: RX em decúbito
Fibrotorax: espessamento intenso com depósito de tecido fibroso podendo causar dispneia
Considerações gerais:
- Derrame pleural LOCULADO - sinal de empiema (ATB + drenagem de tórax/toracostomia)
- Indicação de drenagem: empiema, hemotórax, quilotórax
- Suspeita de neoplasia ou tuberculose: biopsia de pleura -> busca etiologia -> trata essa etiologia -> derrame pode ser reabsorvido sem necessidade de toracocentese de alivio
Empiema: neutrófilos (polimorfos), PH baixo, glicose baixo - causado por PAC ou TB
Tuberculose: linfócitos (mononucleares) -> mas pode evoluir para empiema também
