Doença CV e gravidez

Question 1

Epidemio

Answer 1

• 1 contributo mortalidade materna não obstetrico nos paises desenvolvidos
• 1-4% todas as gravidezes
• Doença cardíaca pre-existente normalmente
• Cuidado preconcecional
  o maximizar função cardiaca
  o avaliar risco individual
  o Equipa multidisciplinar

Question 2

Alt fisiologicas

Answer 2

• 1-2º trim o DC aumenta por 40%, em junção com dim de resistencia vasc periferica e aumento pre-carga
• aumento do debito cardiaco reflete um aumento da frequencia cardiaca, aumento do preload (por aumento do volume sanguineo) e diminuição da pos carga por uma diminuição da resistencia vascular periferica. ( com contribuição do sistema de baixa resistencia e vasodilatação a nivel placentar)
• Adaptação materna de forma a suprir as necessidades fetais, mantendo a integridade CV materna.
• Vasodilatação= mal compreendido mas, diminuição da sensibildiade a factores vasoconstritores- ang II e norepinefrina
• PA diminui cerca de 10mm Hg durante gravidez e aum durante trabalho de parto e parto
• Volume sistolico aum 1/2º trim e dim 3º trim/ aum 300-500 ml por contração no parto
• Volume sanguineo aum durante gravidez e parto
• FC aum durante travidez e parto
• DB // // //
• RVP dim durante gravidez e Aum durante parto

Question 3

Doença cardíaca adquirida

Answer 3

• doença reumatica (Palop)
• Doença HTensiva
• Cardiomiopatia periparto
• doença coronária (obesidade, idd elevada, HTA, DM)
• Também pode ser congénita

Question 4

Class funcional

Answer 4

• NYHA
• I: sem descompensação
• II: sem sintomas em repouso, limitação minima de ex fisico
• III: sem sintomas em repouso, limitação grande de atividade fisica
• IV: Sintomas em repouso, desconforto marcado com qualquer atividade fisica

Question 5

Doenças de CI gravidez

Answer 5

• Sindrome de Eisenmenger
• HT pulm severa
• Cardiopatia cianótica
• Doença mitral ou aortica (estenose/regurgitação) com fração de ejeção ventricular esquerda <40% moderada ou severa
• Marfan com diametro aortico >40-50mm
• NYHA III/IV
• cardiomiopatia periparto anterior, ou qualquer tipo de cardiomiopatia
• Shunt cardiaco que leva a hTpulmonar, fluxo retrogrado e cianose

Question 6

Gestão

Answer 6

- Cuidado antenatal:
o Prevença/ correção anemia
o Tx infeções
o Adaptação de atividade
o Aum ponderal adequado
o Restrição do crescimento fetal -> ECO; defeitos cardiacos (>risco 1-5%) -> ecocardiograma fetal

• Cuidado intraparto
  o decubito lateral esquerdo
  o Anestesia epidural
  o Encurtamento do periodo expulsivo com forceps ou ventosa
• RISCO POS-PARTO por diminuição geral das alt fisiologicas da gravidez
• Corrigir situaçoes que acrescentem ainda mais carga a funçao cardiaca, alem daquela ja imposta pela gravidez na fase prenatal

Question 7

Doença reumática cardíaca

Answer 7

• Severidade de doença valvular -> estenose mitral importante!!!
  o Aumenta risco de doença tromboembolica, endocardite subaguda bacteriana, falência cardíaca, edema pulm
  o Estenose mitral tem tendencia a piorar e causar obstrução com o aumento do debito cardiaco na gravidez
• Valvulas biologicas em doentes estáveis o impacto é menor
• Proteses mecânicas
  o Risco de anticoag oral (CI 1 trimestre)
  o Risco de heparina BPMolecular (pode não ser suf para o controlo destas gravidas)- 1ª linha
  o Risco de malformações associado a dicumarinicos

Question 8

Cardiomiopatia

Answer 8

• Infeção viral
• HIV
• Periparto -> pode ocorrer entre o ultimo mes de gravidez e 6 meses pós-parto
  o Taxa mortalidade elevado

Question 9

Doença renal e gravidez- Alt fisiologicas

Answer 9

• Rim aum tamanho em 1-1,5 cm
• Aum TFG 80% 2 trim
• Aum fluxo plasmatico renal na gravidez inicial
• TFG aumenta até 25% até à 2ª sem após conceção e 50% até inicio do 2º trim
• Aum freq urinaria
• Aum proteinuria (<300 mg/dia)
• Dil dos calices renais e ureteres
• Aum glicosuria, bicarbonaturia (acidose metabolica), calciuria
• Dim osmolalidade plasmatica (baixa 10mosmol/kg)
• Aum renina, eritropoietina, Vit D ativa
• Dim CREATININA SERICA <0,8 MG/DL (NORMAL)
• Dim reabsorção tubular - glicosuria

- DEVIDO A:
o Relaxina
o Endotelina
o Oxido nitrico
o Progesterona

Question 10

Doença renal aguda

Answer 10

• Infeções Trato urinário
• Nefrolitiase
• Falência renal aguda
  o Sepsis (+ freq urosepsis na gravidez)
  o Doença HTensiva

Question 11

Infeção Trato urinário

Answer 11

• Mo etiologicos são os mesmo relativamente à não gravida
• Apresentação clinica
  o Bacteriuria assintomatica- Glicusuria+aumento do pH por excreção de bicarbonato – maior risco de Itus na gravidez, 25% das BUA vao originar cistite e doença clinica

o Cistite

o Pielonefrite aguda

• Razões de ser + freq?:
• Glicosuria, estase urinaria induzida pela Progesterona, compressão mecânica dos ureteres e bexiga, Dim do pH urinário

Question 12

Bacteriuria assintomatica

Answer 12

• Cultura de 10^5 unidades formadoras de colonia/ml
• Prev de 5-8%
• FR: Doença médica (DM, Anemia falciforme, baixo estatuto social, comportamento sexual, anormalidade trato urinário, lesões medula espinhal
• Sem TX: progressão para pielonefrite em 20-40%
• Culturas urinárias em cada trimestre
• Tx segundo TSA

Question 13

Cistite

Answer 13

• Disuria, urgência, freq, hematuria microscopica ou macroscopica
• Sem tx -40% vai para pielonefrite
• Tx- regimento 3 dias

Question 14

Tx cistite/Bact assinto

Answer 14

• 1 dia: fosfomicina 3g dose unica
• 3 dias:
  o Amoxa 500mg 3x dia, ampicilina 250 4 x dia, cefalo 250 4 x dia, nitro 50-100 4 x dia ou 2x dia

o Nitro 100 4x dia por 10 dias
o Nitro 100 2x dia por 5-7
o Nitro 100 ao deitar 10 dias
o Nitro é Preciso ter cuidado e só fazer 3 trim!!!!

o Falência: Nitro 100 4x dia por 21; supressão para persistência bacteriana ou recorrência (profilaxia)

• 30% recorrência; tx supressão antimicrobiana profilatica 2 ou + Cistite/bacteriuria assintomatica, OU pielo

Question 15

Pielonefrite aguda

Answer 15

• The most common serious medical complication of pregnancy, being the
  leading cause of septic shock during pregnancy and preterm birth
• • freq 2 trimestre
• FR: nuliparidade e idades jovens
• Sintomas: febre, arrepios, dor na região lombar, anorexia, nausea, vomitos (podem piorar a desidratação)
• Sedimento urinário - leucocitos, freq em clumps, e bacteriémia - 15-20%
• Agente: Ecoli- 70-80%

Question 16

Gestão Pielonefrite

Answer 16

• Hospitalize patient
• Obtain urine and blood cultures
• Evaluate hemogram, serum creatinine, and electrolytes
• Monitor vital signs frequently, including urinary output—consider indwelling catheter
• Establish urinary output ≥ 50 mL/hr with intravenous crystalloid solution
• Administer intravenous antimicrobial therapy , empirically
• Obtain chest radiograph if there is dyspnea or tachypnea
• Repeat hematology and chemistry studies in 48 hours
• Change to oral antimicrobials when afebrile
• Discharge when afebrile 24 hours, consider antimicrobial therapy for 7 to 10 days
• Repeat urine culture 1 to 2 weeks after antimicrobial therapy completed
• Ter atenção: obstrução trato urinário, calculo e abcesso renal QUANDO NÃO HÁ MELHORIA

Question 17

TX pielonefrite

Answer 17

• Ampi + genta 2g IV 6/6 - classe B
• Genta 2mg/kg 8/8 - Classe c
• Amoxiclav 1g 12/12 - classe B
• Ceftriaxone - 1g/dia - classe B
• Cefuroxime- 0,75-1,5g 8/8 - classe B
• Cefazoline 1-2g 6/6 ou 8/8 - classe B
• Ecoli- só 50% sensiveis a ampi
• Resposta- APIREXIA EM 72H

Question 18

Nefrolitiase

Answer 18

• Evento agudo com dor lombar (+ microhematuria)
• • comum no 2 e 3 trim
• A gravidez por si nao aumenta a probabilidade de desenvolver calculos
• Gestão:
  o Hospitalize for hydration, analgesia and antimicrobial therapy
  o If persistent pain and hydronephrosis:
  . Inserir cateter para drenar e eventualmente colocar STENT pela urologia
  . Nefrostomia é o ultimo recurso
  o Litotripsia não indicada na gravidez

Question 19

Falência renal aguda

Answer 19

• FR: Hemorragia: descolamento placenta, rutura uterina, placenta previa, atonia pos parto, Sepsis ou Síndromes de choque, preeclampsia severa ou sindrome HELLP
• Gestão:
  o Reposição volume com sol cristaloide e sangue
  o Observação de sinais de sindromes de sepsis
  o Terminação gravidez

Question 20

Doença renal crónica

Answer 20

• Aconcelhamento pre conceção e equipa multidisciplinar
• Bom Pgx se:
  o PA normal
  o Proteinuria <300 mg/dia
  o Creatinina <=1,5 mg/dL
  o Ausência de bacteriuria
• Gestão:
  o Monitorização PA
  o Dietas com restrição proteica NÃO SÃO RECOMENDDAS
  o Se anemia: eritropoietina recombinante
  o Riscos maternais -> doença HTensiva
  o Riscos fetais -> restrição do peso intrauterino
  o Dialise: se creatinina serica 5-7 mg/dl
• Gravidez pos transplante (importante se a gravidez for CI- aconselhar contraceção)
  o Gravidez deve ocorrer:
  . After 2 years of good health after transplant
  . Serum creatinine < 2 mg/dL and preferably < 1.5 mg/dL
  . Proteinuria < 500 mg/day
  . No evidence of a graft rejection for 6 months
  . Hypertension should be absent or well controlled
  . No teratogenic drugs
  . Drug therapy is reduced to maintenance levels.
  . Surveillance: bacteriuria treated; hematology and liver
  enzymes; infection screening
  . Pregnancy risks: Preterm delivery, Fetal grow restriction,
  Preeclampsia.

Question 21

Epidemio doença hipertensiva

Answer 21

• Sindrome multifatorial
• Prevalência 2-8% (PT-2%, MAC-3%)
• Morbimortalidade maternal e perinatal- 16% mortalidade maternal; 15% PPT

Question 22

Class HT

Answer 22

• Cronica- preexistente (30%)
• Sindromes hipertensivos da gravidez
  o Gestacional
  o Preeclampsia
  o Preeclampsia sobreposta
  o Sindrome HELLP
  o Eclampsia
• Valores tem que ser confirmados apos 4-6 h
• HT cronica- >140/90 < 20 semanas
• HT gestacional - >140/90 >20 semanas
• PE- >140/90 + Proteinuria- spot urine proteine /creatinine ≥ 30 mg/mmol; >300 /d or
  >1g/L (2+) on dipstick test or other maternal organ disfunctions: increased liver enzymes; renal insufficiency, neurological complications (escotomas, etc) or thrombocytopenia. Uteroplacental disfunction and fetal growth restriction - >20 semanas
• PE severa- 160-110 + Proteinuria- spot urine proteine /creatinine ≥ 30 mg/mmol; >300 /d or
  >1g/L (2+) on dipstick test or other maternal organ disfunctions: increased liver enzymes; renal insufficiency, neurological complications or thrombocytopenia. Uteroplacental disfunction and fetal growth restriction
• > 20 semanas
• HT gestacional ( 5-10%); 50% vao desenvolver PE… Uma situaçao de HT> 20s tem sempre que mtivar um estudo para excluir PE
• Se passar ate 12 s posparto- era HT gestacional

Question 23

Como medir PA

Answer 23

• Sitting position
• Arms at the level of the heart
• Correct cuff size
• Validated automatic devices
• Measures in each arm
  BP- average of 4 measurements PAM – SBP+2DBP/3.
• Cuidado no 1º e 2º trim
  o se pop baixo risco - PAM 2º trim 90 ou +
  o Se pop alto risco- PAdiastolica >=75 13-20 sem

Question 24

HT cronica

Answer 24

• 90% essencial/10% secundária
• Incidência a aum nos paises desenvolvidos
  o Idd materna >40 anos
  o Duração >6 anos da ht cronica
  o Raça negra
  o PAM 2 trim >=90
  o Excesso de aum ponderal
• até 30% destas mulheres vao desenvolver PE

Question 25

Pre-eclampsia

Answer 25

- HTA >20 semanas ou HTA previa (<20 sem- doença trofoblastica) - CX dx: o PA >=140/90 - em 2 ocasiões 4h anfastadas E o Presença de fatores de severidade OU o Proteinuria >=300 mg/24h 2+ (cruzes) amostra simples (dipstick) Proteinuria/creatinuria >= 30 mg/mmol o Edema face ou m inf - Se TA grave- reav em 15 min e se mantem – tratar - Situaçoes de PE sem proteinuria 10-15%

Question 26

Formas pre eclampsia

Answer 26

- Early onset <34 sem - Late onset >34 sem ``` - Cx gravidade: o PA :>= 160/110 o Plaquetas <100000 o Transaminases >2x normal o creatinina >1,1 mg/dl o Sintomas neurologicos (cefaleias, escotomas, ...) o Dor epigastrica o Edema pulmonar ```

Question 27

FR PE

Answer 27

- Nuliparidade - Gestação multifetal - Idd materna >= 40 - Melanodermica - Fertilização in vitro - PE na gravidez ant - HT cronica - DM previo a gravidez - Doença vascular ou tec conj - Nefropatia e outras doenças renais cronicas - SAAF - Obesidade

Question 28

Eclampsia

Answer 28

- Seizures in a clinical context of preeclampsia in absence of neurologic disease - Occurs in 0.5% of cases with mild PE - Occurs in 2-3% of cases with severe PE - Can occur before, during or after a delivery - 20 a 40% of eclampsia can occur with a BP of 140/90 mmHg - 20% don’t have proteinuria - PRODROMOS: Cefaleia e alt visuais

Question 29

Complicações eclampsia

Answer 29

``` - Mae: o Stroke o Coagulopathy o Acute renal failure o Hepatocellular injury o Cortical blindness o Cardiorespiratory arrest o Acute pulmonary edema o Maternal death ``` ``` - Feto: o Asphixya o Preterm labour o Abruptio placentae o Fetal death ``` - Elevada mortalidade materna/ HT subsequente

Question 30

Sindrome HELLP

Answer 30

- 1982 - Louis Weinstein - 4-12% PE severa - H- Hemolise - EL- Elevated liver enzimes - LP: Low platelets - Classificação por Criterios de Tennessee: - Anemia hemolitica microangiopatica - Esquizocitos - Haptoglobina <20 - LDH >600 - AST e ALT- 2x - Plaq <100000 - Parto - Corticosteroides <34 semanas

Question 31

FPAT PE

Answer 31

- Multifatorial, genes, Ambiente, Imunologico - Não se sabe bem - Estadio 1- placentação def (Falha de transformação da arteria uterina -> hipoxia, marcadores angiogenicos reduzidos (VEGF e PIGF), excesso de marcadores anti-angiogenicos (sFlt1 e Endoglina) - Estadio 2- Stress -> disfunção endotelial + inflamação -> pre eclampsia (Resistência capilar aum, edema generalisado, perfusão dim, aum vasocontritores, dim vasodil, ativação plaquetaria e coagulação, trombocitopenia) - Indices de pulsatilidade uterina aumentados-> placentação deficiente

Question 32

Efeitos maternos PE

Answer 32

- Edema, trombocitopenia, CID - Proteinuria, hipoproteinas, edema, creatinina, acido urico - AST/ALT aum, aum LDH, epigastralgia - Cefaleias, escotomas e alt visuais - Eclâmpsia - Hemoconcentração- maior risco de choque hipovolemico com hemorragia do parto

Question 33

Efeitos fetais PE

Answer 33

- Restrição crescimento, Dim fluido amniotico, Hipoxia, Descolamento, morte, prematuridade

Question 34

Gestão PE

Answer 34

- Screening 1 trim o Hipoperfusão placentaria -> marcadores doppler (circulação fetoplacentar); marcadores sericos (PAPP-A, PLGF) - FR materno: PAM, HC, H obstetrica, Hx familiar - Variação de PLGF com idd gestacional- aum com idd gestacional o Dim na PE - Aum fatores anti-angiogenicos - Teste racio entre PLGF/sFlt-1 : 2/3 trim - Podemos detetar 75% situações risco PE - 25% PE -> restrições crescimento fetal - FR: PE previa, SAAF, HTA cronica, DM, Doença renal, Gestação multipla o >=2 fatores -> centro de cuidados obstetricos- COMEÇAR ASPIRINA 150 dia ATÉ 16 SEMANAS- Dim PE em 30%

Question 35

Como reduzir risco PE

Answer 35

- rastreio 1 trim - aspirina 100-150 mg ao deitar - Dim PE precoce em 30% casos

Question 36

Gestão apos ter PE

Answer 36

- to reduce maternal and peri-natal morbidity and mortality - Delivery is the sole solution for the disease - Pontos a considerar: Idd gestacional e situação maternal ``` - Monitorizar: o PA o Diurese o Proteinuria 24h o Analises o CTF e Eco ``` - PE severa: UCI, monitorização apertada, Anti hipertensores se PA >= 160/110, sulfato magnésio o <23 sem -> terminar gravidez o 23-34sem -> monitorização diária fetal, antihipertensores e corticosteroides -> 34 sem ou a piorar -> parto o >34 sem -> parto - Objetivos tx: o Antihipertensores, uso cuidado de fluidoterapia, sulfato magnesio, corticosteroides o Prevenção avc, risco de edema pulm, congestão, risco de convulsão, maturação pulm (Está a relação por ordem nos objetivos) - Antihipertensores: prevenção de complicaçóes cerebrovasculares e CV, devem ser usados na HTA cronica, em PE sobreposta se PA 140/90, em PE se PA 160/110 o Atenolol associado a TFG, IECA e ARA CI, Diureticos se edema pulm ``` o Metildopa e Block canais calcio (HTA cronica) o Labetalol Ev o Nifedipina (oral) e longa ação ```

Question 37

Gestão HELLP

Answer 37

- Stabilize mother - Blood pressure control - Request analysis - Seizures prevention with Magnesium Sulfate - Platelets transfusion if < 20 000/µL - Assess fetal status - Corticosteroid therapy - Delivery

Question 38

Gestão eclampsia

Answer 38

- Prevent aspiration of vomiting (decubito lateral esquerdo) - Oxygen 8 -10L / mn - Stop the present and prevent further seizures - Lower Blood Pressure - Assess fetal condition - Assess maternal conditions for delivery - Prevent seizures with Magnesium Sulfate - Delivery