Endometriose

Question 1

DEF

Answer 1

• Presença de tecido endometrial (estroma e glândulas) fora da cavidade endometrial
• Prevalência
  o Varia de 1-10%: ~7% das mulheres em geral
  o até 50% das mulheres inferteis/ 70% de mulheres com dor pelvica cronica
  o 3ª causa de hxpitalizações ginecológicas na USA

Question 2

Patogeenese

Answer 2

• várias teorias
  o Mentruação retrograda ( Sampson): mais aceite
  o Metaplasia colómica (Halban)
  o Teoria metastattica- disseminação vascular e linfática (Meyer)
  . Fatores imuno desconhecidos. Fatores para lesão persistente e crescimento

Question 3

Clinica

Answer 3

• Dismenorreia
• Dor pelvica
• Dispareunia
• Infertilidade
• Massa pelvica
• Disuria
• Disquezia
• Pobre correlação entre sintomas/ Estadio
• Sintomas: devido a hemorragia ciclica nos tecidos com inflamação e formação de cicatrizes e adesões
• Lesões podem estar ativas/inativas, apresentam-se como maculas, papulas ou vesiculas, vermelho transparente, brancas ou preto azulado
• Dor pode haver na ausência das LESÕES
• Fenotipicamente determinado pela localização da lesão (peritoneu, ovario, retovaginal, nariz, pleura)

Question 4

DX

Answer 4

• Doença comum mas dx problematico
• Muitas x’s o dx não é feito ou é tardio (6-10 anos)
• Dificil
• Não há testes simples e não invasivos
• Laparoscopia (+/- histologia)
• Avaliação clinica + dados imagem e lab + exame histologico
• Grande diversidade
• Sem sinais ou sintomas patognemonicos
• HC completa e EO
• Testes dx com bom valor pred pos e neg só quando usado numa população seleta

Question 5

HC

Answer 5

• FATORES RISCO
• Idd reprodutiva
• Quantidade de fluxo
• Fatores constitucionais (mulheres altas, < IMC)
• origem asiatica
• Hx familiar
• Tabaco, exercicio regular, gravidez
• Infertilidade
  o Mulheres inferteis -> maior taxa de endometriose
  o Taxa de infertilidade em mulheres com endometriose?
  o Etiologia da infertilidade (obvia no estadio III e IV, endometriose minima e ligeira)
• Dor pelvica cronica (Dismenorreia posicional, pre-menstrual, fundo de saco de Douglas e septo retovaginal)

Question 6

Sintomas atipicos

Answer 6

• dor pelvica aguda

- dor devido a endometriose atipica (TGI, urinaria, cicatriz cirurgica, pulmão, torax, nervos perifericos, SNC)

Question 7

Dor pelvica cronica

Answer 7

• Dor infra-umbilical >6 meses
• Dx dif:
  o causas ginecologicas: DIP, adenomiose, fibroids
  o causas não gineco: sindrome colon irritavel, fibromialgia, doença psiquiátrica com somatização

Question 8

EO

Answer 8

• Exame ginecologico normal
• Exame especulo
  o implantes azulados
  o lesões hipertroficas avermelhadas
  o desvio do cervix
  o estenose cervical
• Exame bimanual
  o Uterus in retroversion, decreased or absent mobility, painful mobilization
  o Massa anexial, dolorosa ou não, arranjada
  o Masses , nodules and fibrosis in the evaluation of the upper vagina, cul-de-sac, uterosacral ligaments or rectovaginal septum.
• Um EO normal NÃO EXCLUI o DX de endometriose

Question 9

Testes laboratoratoriais

Answer 9

• Screening
• Follow up tx
• Monitorização recorrente
• CA 125
  o Surface antigen of the tissues derived from the coelomic and mullerian epithelium
  o In high-risk populations have high specificity (86-100%) but low sensitivity (13%)
  o Combined with physical signs -> aum valor dx
  o Importância da altura do ciclo em que se fez a avaliação
  o Correlation with the severity of endometriosis and prediction of response to medical/surgical treatment (???)

Question 10

Tecnicas de imagem

Answer 10

• ECO
• RM
• Others: TAC, enema opaco, Pielografia IV, cistoscopia, Ureteroscopia
• EV Ultrassound

o QUISTOS ENDOMETRIAIS
(adesões e implantes superficiais peritoneais
o Na presença de endometriose ovarica procurar: Adenomiose, Malformações uterinas, Quistos peritoneais de inclusão

o ENDOMETRIOMAS: Cystic structures with moderately echogenic diffuse internal echoes (95%) and more pronounced ecogenecity in the periphery ( Por x’s tem septos, paredes grossas ou nodulos)
. Sensibilidade- 92%
. Especificidade - 99%
. Eco doppler - AUM precisão dx

o Caracteristicas tipicas: Uniloculado, massa esferica ou oval, capsula espessa/bem definida/regular, ecos internos tipo fibro moido/muito finos, ausência de projeções papilares

o Caracteristicas atipicas: septações intraquisticas, conteudo heterogeneo, parede interna irregular, projeções papilares

• RM
  o Endometriomas (sens e esp > ou= ECO/ + caro)
  o Implantes endometriais solidos
  o Adesões
  o Dx de lesões prof infiltrativas (septo retovaginal, ligamentos uterosacrais, bexiga e fundo de saco)
• Imagens de HSG:
  o Porção intersticial da trompa: mistletow ball e rolled ball (novelo)
  o Porção extrauterina da trompa: menos tipica e o mais comum é no istmo (rolled balls)
  o Sinais indiretos: Deformação cervico-istmica em baioneta

Question 11

Cirurgia

Answer 11

• Laparoscopia (+ exames histologicos) - GOLD STANDARD
• Lesões variam em tamanho, cor, profundidade e local (pode aumentar ou minimizar a extensão da endometriose)
• Depende da skill do cirurgião
• É invasivo e caro
• Requer anestesia geral e bloco equipado
• tem complicações
• Não serve para monitorizar a evolução da doença
• Tendência para tratar

o 3 formas diferentes de endometriose:
o Implantes peritoneais
o Endometriomas
o Lesões prof infiltrativas do septo retovaginal

- Implantes peritoneais
o lig uterosagrados
o Bolsa douglas
o Fosseta ovárica
o Paredes pelvicas
o Abd superior
o Superficie da bexiga e intestino
- IP clássicos: preto azulados (podem ser avermelhadas/ esbranquiçadas), granulado com vários niveis de pigmentação e fibrose à votla

- Exame histológico
o Essencial ??
o Confirmação histológica 16-100%
o Nr de biopsias?
o Profundidade??

Question 12

Class/ Estadio

Answer 12

• Identificar a severidade relativa da doença (grau de infertilidade ou dor pelvica)
• correlacionar estadio com Pgx
• prever sucesso de certo tx
• Começou em 1921
• Class revista da endometriose - ASRM (1996)
  o Superficial vs invasivo
  o 4 estadios: minimo, leve, moderado e severo
  o Valoriza o numero e tipo de adesões tubo-ovaricas e o grau de encerramento do fundo de saco
  o Aparência de implantes <> atividade
  o Minimo: Isolated implants and absence of significant adhesions
  o Leve: Surface implants(< 5 cm in total) dispersed in the ovaries and peritoneum; absence of significant adhesions
  o Moderado: Multiple superficial and invasive implants; endometriomas< 3 cm; peri-tubal and peri-ovarian adhesions
  o Severo: Multiple surface and deep implants; thin and dense adhesions; endometriomas

Question 13

Endometriose e infertilidade

Answer 13

• Associação estabelecida
• Multifatorial:
  o Anatomical distortion and tubal obstruction
  o Oligo- anovulação
  o Endometrio inadequado
  o Disfunção imunológica
  o Resposta inflamatória do peritoneu
  o Dispareunia e dor pelvica (sem atividade sexual)

Question 14

TX

Answer 14

• Removal/Ablation of endometrial implants
• Restaurar anatomia
• Prevenir ou atrasar a progressão da doença

- Abordagens diferentes
o atitude expectante
o tx medica
o tx cirurgica
o Às vezes combinadas

• Escolha depende do doente:
  o Teenager who intends to preserve fertility
  o Mulheres a tentar gravidez
  o Woman who doesn’t want anymore children
  o Considerar a queixa principal: Dor pelvica severa/infertilidade

Question 15

Tx medica

Answer 15

• Non-steroidal anti-inflammatory
• Cyclic or continuous Estroprogestative
• Progestative (oral, IUS,IM)
• Danazol
• GnRH agonists (+/- add-back therapy)
• Objetivo:
  o Change the cyclical production of ovarian hormones
  o Promote a state of pseudo-pregnancy, pseudo-menopause and chronic anovulation.
• Contracetivos orais:
  o Mais usados
  o Dose baixa, 6-9 meses, continuo ou ciclico
  o Dim dismenorreia e volume de endometriomas
  o EA tardios: ganho ponderal, edema, spotting, nauseas, varicosites, mamas sensíveis,…
  o Ovulação e menstruação restaurada em 4/6 sem
• Progestagenios isolados
  o Effective in controlling pain and disease extension
  o Não parece ter vantagem em relação a fertilidade
  o Promove decidualização endometrial seguida de atrofia eventual -> efeito pseudo-gravidez
  o EA: hemorragia anormal, retenção hidrica, nausea, depressão, mamas sensiveis,..
  o Efeitos revertem com descontinuação tx
• Agonistas GnRH:
  o Suprime a prod de gonadotropinas -> baixa estrogenios para valores parecidos a menopausa
  o Causa atrofia endometrial e amenorreia
  o eficaz no controlo da dor e extensão da doença
  o Sem vantagem em relaçãoa taxa de gravidez
  o EA: hot flashes, insonia, irritabilidade e cefaleias
  o Osteoporosis pode ocorrer em caso de tx prolongado
  o Administração simultanea de estro-progestativo
• NSAIDS
  o Inibe sintese de Pg pelo endometrio ectopico
  o Alivio de dor pelvica e dismenorreia promovidos pela Pg
  o Recomendado como 1ª LINHA em mulheres com sintomas moderados
• Danazol:
  o Atenua os picos LH, inibe multiplas enzimas da esteroidogenese e aum testosterona livre circulante
  o Promove estado de anovulação crónico e hiperandrogenismo
  o Muitos EA que resultam da ação androgénica: aum peso e massa mx, acne, voz profunda, alt libido
  o Alguns efeitos não revertem -> uso limitado!
  o Diminui os implantes e a dor mas não melhora a fertilidade
• Tx médico:
  o Eficaz dependendo do objetivo
  o Pode dim dor e extensão da doença
  o Papel desconhecido no tx da fertilidade
  o No medical approach has been able to increase pregnancy rates in women with endometriosis related infertility.

Question 16

TX cirurgica

Answer 16

• Alivio dor:
  o First-line approach or after failure of medical therapy
  o Beneficial at all stages of endometriosis
  o Conservative (removal of implants/ endometrial cysts and restoration of anatomy) or definitive (TH+BA)
  o Interruption of the innervation (third line)
  o Laparoscopia ou laparotomia
  o GnRH Agonist ou Oral contracetive after surgery in stages III and IV
• Na presença de infertilidade
  o Ponder the therapeutic
  decision
  o Considerar: as caracteristicas da lesão, a reserva ovarica, a necessidade de terapia repro assistida, a idd da mulher

Question 17

Prevenção

Answer 17

o There are no proven effective measures
o Family history of endometriosis (considerar contracetivos orais)
o tentar gravidez precoce e + que 1 vez
o dx precoce e tx de situações que causa obstrução de fluxo menstrual

- Prevenir recorrências:
o promover estado hipoestrogenico
o Reduzir a duração e quantidade do fluxo menstrual
. Estrogen-progestinas de baixa dose
. Progestativo isolado