Infertilidade

Question 1

DEF

Answer 1

• Failure to achieve a clinical pregnancy after 12 months of regular unprotected sexual intercourse (WHO/ASRM)
• Primária: sem gravidez previa
• Sec: com gravidez previa

Question 2

Epidemio

Answer 2

• 84 % of couples conceive within 12 months
• 50 % of the remaining conceive in the second year -> taxa comulativa de 92%
• Prevalência de infertilidade - nos ultimos anos 15-20%
  o maior exigência de serviços:
  . Atraso no projeto maternal
  . Publicitação de técnicas de procriação assistida
  . Maior aceitação social
  . Maior dificuldade em adoção

Question 3

FR

Answer 3

• IDD MATERNA É O MAIS IMPORTANTE
  o pico de fertilidade aos 25 e dim com idd
  o 35-40 - 1/3 mulheres com infertilidaade
  o 35-44 anos - DOBRO do risco comparativo a 30-34
• FECUNDABILIDADE: N=20-25%
  o Começa a descer na 3 decada
  o Diminuição acelera >40 anos
• Depleção ovárica
  o Criança 1-3 x10^6 oocitos
  o adolescente ~400000
  o Perda ~1000 oocitos/ ciclo ovárico e mais por atresia
  o Depleção do capital folicular -> menopausa (<1000 oocitos)

- Fertilidade dim idd porque?
o Depleção oocitos -> menos ovulação
o Idd oocitos -> < qualidade
o > prob doença
o aum tempo exposição a potenciais hazards
o aum taxa de aborto

• Idd interfere com resultados da terapia de reprodução assistida
• Dim fertilidade masculina com idd é controverso!!

- Outros fatores:
o History of menstrual abnormalities
o Overweight or underweight
o STI –Sexually transmitted infections
o PID –Pelvic inflammatory disease
o Tobacco, Alcohol, Caffeine
o Profession
o Drugs

Question 4

Peso

Answer 4

• IMC >30 - mais tempo para estar gravida e maior risco de aborto
• IMC <19 (ex. anorexia nervosa) - amenorreia hipo-estrogénica
• IMC >29 homem -> menor fertilidade - menor mobilidade esperma, aum fragmentação do ADN do espermatozoide (obesidade+ riscos de doença CV e DM -> disfunção erétil)
• Perda >15% por peso -> disfunção menstrual
• Perda >30% por peso -> amenorreia sec

Question 5

Tabagismo

Answer 5

• Fumadores - menor fertilidade (mulheres) e qualidade esperma (fragmentação do ADN e menor nr de espermatozoides) (homens)
• Fumadora passiva- atraso na conceção

Question 6

Alcool

Answer 6

• Consumo mulher- efeitos no desenvolvimento fetal (evitar episodios de intoxicação)
• Consumo excessivo homem- menor qualidade esperma (reversivel e o consumo moderado não tem efeito)

Question 7

Cafeina

Answer 7

• Mulher -> associação inconstante com fertilidade
• Homem uso isolado- não afeta qualidade esperma
• • tabaco -> menor mobilidade esperma e aum taxa espermatozoides mortos

Question 8

Profissão

Answer 8

• Agentes fisicos e quimicos
  o Efeitos não avaliados
• Efeitos reconhecidos
  o Calor
  o Raio x
  o Pesticidas

Question 9

Drogas

Answer 9

• Homem
  o Cimetidina, sulfasalazina
  o Uso prolongado de AB
  o Uso prolongado de androgénios

o Beta-blockers e substâncias psicotropicas -> impotência
o Quimioterapia -> azoospermia, normalmente permanente

• Mulheres
  o AINE’s -> inibe ovulação
  o Imunossupressores -> afeta conceção
  o Hormonas tiroideias (aum risco anovulação e infertilidade)
  o Antidepre e tranquilizers (aum risco anovulação e infertilidade)
  o Anti-asmaticos (aum risco anovulação e infertilidade)
  o Quimioterapia -> falência ovárica
• Dim fertilidade do casal -> sem efeito na taxa de gravidez
  o Cacaina/ canabis -> mudança na ovulação e função tubárica
  o Esteroides anabolicos/cocaina -> mudança na qualidade esperma

Question 10

Prevenção

Answer 10

• Cuidado primário:
  o Dim risco DST -> Uso perservativo; dim numero parceiros

o Tx precoce de DST para prevenir DIP
o Avaliação correta de mulheres com dismenorreia e dor pelvica para o dx de endometriose
o aconselhar gravidez antes da mulher ter 35 anos

• Aconselhamento
  o Life-style (tabaco e drogas, alcool e cafeina, dim intensidade de exercicio fisico, dim exposição ocupacional)
  o Aconselhamento preconceção (caracterização de ciclo menstrual, timing e freq de relação sexual)
  o Casais de risco -> avaliar e referenciar antes dos 12 meses

Question 11

Causas de infertilidade

Answer 11

• Fator masculino (~40%)
• Fator feminino(~40%)
  o Hormonal
  o Trato genital (cervical, uterino, tubo-peritoneal)
• Causa mista (~10%)
• Causa desconhecida (~10%)

Question 12

Dx infertilidade

Answer 12

• HC (com sexual)
• EO (IMC, tiroide, mama, crescimento folicular anormal, exame abd, ginecologico e urologico)
• menstrual history
• history of pain, infection or pelvic surgery
• obstetric history (abortion, curettage…)
• changes in pituitary, thyroid and adrenal function
• History of trauma, surgery or infection in men
• Characterization of sexual activity
• habits and profission
• Impacto emocional -> consulta psicologia
• Consulta andrologia (MAC)
  o HC: hipogonadismo e/ou criptorquidismo, varicocelo, infeção, testes bacteriologicos pos, disfunção sexual, cirurgia andrologica previa, AZOOSPERMIA E FATOR MASCULINO SEVERO - <1X10^6 SPZ/ML; PROGRESSIVE MOTIL=0% E/OU NORMAL=0%)

- dx: 
o Fator maculino
o Função ovulatoria
o Cavidade uterina e trompas
o fator cervical
o laparoscopia dx
o inexplicavel

Question 13

Analise semen

Answer 13

• 1 dos orimeiros testes feitos
• Sensibilidade alta (~90%)
• Especificidade baixa (10% Falsos+)
• Segundo especimen -> Reduz Falsos+ (2%)
• Valores subnormais não excludem a possibilidade de conceção natural
• VALORES NORMAIS:
  o Volume -> 1,5ml ou+, tempo liquefação ->1h, pH ->7,2 ou +
  o Concentração ->15 x10^6 spz/ml ou +
  o Motilidade -> 32% ou+ motilidade progressiva (III+II)/ 40% ou + motilidade (III+II+I)
  o Morfologia -> 4% ou +
  o Leucocitos -> <1 x 10^6/ ml

Question 14

Qualidade esperma

Answer 14

• Oligozoospermia - baixa concentração
• Astenozoospermia - baixa % formas moveis
• Teratozoospermia - baixa % formas normais
• Oligoastenoteratozoospermia - baixa 3 parametros
• Azoospermia - sem espermatozoides na ejaculação
• Aspermia - ausência de ejaculado
• Criptozoospermia - espermatozoides raror apos centrifugação

Question 15

Analise anormal esperma

Answer 15

• Second specimen requested after 9 -12 weeks (espermatogenese ~72 dias)
• Azoospermia ou Oligoastenoteratozoospermia severa -> repetir em 2-4 semanas

Question 16

Causas anormalidade de esperma - Oligoastenoteratozoospermia

Answer 16

• Most are idiopathic or genetic origin
• It may be due to anti-spermantibodies
• Primary testicular failure
• Hypogonadism-hypogonadotropic(< 1%)
• Azoospermia:
  o Hypothalamic-pituitary failure
  o Primary testicular failure
  o Obstruction of the genital tract

Question 17

Avaliação fator masculino

Answer 17

• falência testicular primária -> oligospermia e azoospermia não-obstrutiva

- Causas:
o cryptorchidism, torsion, trauma, orchitis
o chromosoma changes (Klinefelter S.)
o systemic disease, RTh or CTh
o most unknown

• DX:
  o decreased testicular volume and aum FSH
• Hipogonadismo hipogonadotropico
  o Disfunção hipotalamico/ pituitaria
  o defice FSH e LH
  o Falência espermatogénese e secreção de testosterona

- Azoospermia obstrutiva
o Rara (2%)
o Causas:
. congenital bilateral absence of the vas deferens( cystic fibrosis and renal abnormalities)
. Vasectomia, cicatrizes epididimal
o DX:
. Volume testicular normal e FSH normal

• Anejaculação/ Ejaculação retrógrada
  o Causas:
  . cord injury, transurethral prostatectomy
  . diabetes mellitus,
  . transverse myelitis and multiple sclerosis
  . psychogenic or idiopathic
• Varicocelo
  o menor volume testicular, aum temperatura escrotal, alt na qualidade esperma

Question 18

Fator ovulatório

Answer 18

• Grafico temperatura basal -> prova indireta ovulação
• teste preditor ovulação
• Nivel progesterona midluteal (M-7) -> >3 ng/ml -»OVULAÇÃO
• Hormona anti-mulleriana, FSH e LH, prolactina
• Eventualmente avaliar função tiroide e androgenic block
• ECO
• GRAPH temperatura basal
  o não prevê ovulação
  o can cause significant stress -> já não e sempre recomendado
  o 2-3 ciclos
  o Menstrual interval> 35 days -» anovulação provável -» doente não deve fazer TBasal chart
  o Women with normal menses (26 –35 days) -> ovulação provável -> Tbasal chart bifasico
• Testes preditor ovulação
  o detect the luteinizing hormone (LH) surge
  o timing intercourse
  o less stressful
  o ovulation confirmation ->determination of midluteal progesterone level
• Midluteal progesterone
  o confirmação ovulação
  o mulheres com ciclos regulares e história de infertilidade
  o mulheres com ciclos longos e irregulares
  o 21 dias de ciclos com 28 dias (M-7)
  o repetido todas as semanas até ao proximo ciclo
  o valores >3 ng/ml indicam ovulação

- Gonadotropinas (LH e FSH)
o day 3 of the cycle 
o women with irregular cycles
o ovarian reserve testing:
. >35 anos
. hx inexplicada de infertilidade
. unico ovario
. hx de cirurgia pélvica
o FSH>15 mU/ml -> PIOR PGNXTICO

- Prolactina
o avaliação routina??
o avaliar se:
. oligo-amnorreia
. galactorreia
. tumor pituitário

• ECO
  o Caracteristicas ecograficas do ovario
  o Prova de foliculo dominante e corpo luteo
  o prova de rutura folicular

Question 19

Fatores uterino

Answer 19

• Eco transvaginal
• Histerosalpingografia
• Histeroscopia

- Eco transvaginal
o Essencial a avaliação da patologia pelvica
. polipo
. fibroide
. adenomiose
. malformações uterinas
. patologia anexial (ovário e trompas)

• Histerosalpingografia
  o RX contrastado do utero e trompas falopio
  o permite deteção de anomalias uterinas e avaliar patência da trompa
  o usado na infertilidade e aborto recorrente
  o CI: gravidez, infeção, alergia a contraste media, hemorragia ativa bexiga, cirurgia tubarica ou uterina recente
  o Técnica: fase proliferativa (dia 7-12), analgesia, AB profilatico, controlo de intensificação de imagem, injeção de contraste lenta, imagens sucessivad
  o Normal: CAVIDADE TRIANGULAR, ENCHIMENTO HOMOGÉNEO, CANTOS REGULARES E LIGEIRAMENTE CONCAVOS, CERVIX FUSIFORME
  o Anormalidades: Agenesia (completa bilateral/incompleta, unilateral - utero com 1 corno); utero bicornuado (incompleto/completo) ; utero septado (total/subtotal; parcial)
  o Imagens lacunares: Fibroides (submucosa, intramural/submucos); polipos; adesões intrauterinas/sinéquias (total, parcial, istmico); Bolhas de ar
• Histeroscopia
  o Visualização direta da cavidade uterina
  o permite: identificar/ clarificar anormalidades intrauterinas (sinequias, polipos, fibroides submucosas, septo); tratar alguns doentes (versa-point)

Question 20

Fatores tubaricos

Answer 20

• Histerosalpingograma
• Histerosonosalpingograma
• Laparoscopia dx
• Histerosalpingograma
  o Permite: documentar caracteristicas tubaricas (contornos, diametro, segmentos, drenagem contraste, difusão do contraste para a cavidade pelvica)
  o < invasivo do que laparoscopia
• Histerosonosalpingograma
  o Boa combinação com Histerosalpingograma e laparoscopia
  o bem tolerada
  o it is not documented for further evaluation
• Laparoscopia
  o Cirurgia ambulatoria
  o em caso de co-morbilidade: DIP, gravidez extra uterina, hx de cirurgia pelvia, endometriose
  o permite: avaliação tubarica e peritoneal (patência tubarica com azul metileno, obstrução, compromisso de captura, adesões, endometriose)
  o algumas abordagens tx: adesiólise, eletrocoagulação de lesões endometrióticas

Question 21

Fatores cervicais

Answer 21

• Teste pos-coito
  o avalia interação entre muco e esperma ( caracteristicas muco como VISCOSIDADE E CELULARIDADE), número e mobilidade do espermatozoide)
  o Valor controverso (sem valor preditivo na taxa de gravidez e não influencia a estrategia tx)

Question 22

Investigação do casal

Answer 22

• Inicial
  o analise semen
  o documentação ovulação
  o avaliação patência tubarica
• Antes técnicas de repro assistida:
  o avaliar resevra ovárica (mulheres >35 anos)
  o avaliação da cavidade uterina

Question 23

TX fator masculino

Answer 23

• Medico: gonadotropinas (raro)
• cirurgico- correção varicocelo, reverter vasectomia
• Inseminação intrauterina
• Tecnicas de repro assistida (injeção intracitoplasmatica de espermatozoide ou Testicular/epydidimal sperm extraction- TESE/ICSI)

Question 24

TX do fator ovulatorio

Answer 24

• indução ovulação
  o citrato de clomifeno
  o inibidores de aromatase
  o gonadotropinas (com ou sem inseminação intra uterina)
• cirurgico -> laparoscopic ovarian drilling (diathermy)
• 21% infertilidade feminina
• 6 grupos
  o Group I–Hypothalamic-pituitary failure
  o Group II–Hypothalamic-pituitary dysfunction
  o Group III–Ovarian failure
  o Group IV e V –Hyperprolactinemia with or without prolactinoma
  o Group VI –Amenorrhea with hypothalamic-pituitary tumor with normal prolactin
• sindrome ovario poliquistico: hiperandrogenismo e ovario com quistos
  o dx requer 2/3 cx:
  . Oligo/ Anovulation
  . Clinical/ biochemists signs of hyperandrogenism
  . Polycystic ovary
  o Exclusion of other causes (adrenal hyperplasia…)

Question 25

tx fator cervical

Answer 25

- medico- AB - IUI - TRA

Question 26

tx fator uterino

Answer 26

- cirurgico o resectoscopia (polipos, miomas, septo,....) o miomectomia

Question 27

tx fator tuboperitoneal

Answer 27

- cirurgico o Fimbrioplasty, salpingoneostomy, adhesiolysis, tx of endometriosis (cystectomy, electrocoagulation) o recanalização tubarica - TRA- fertilização in vitro

Question 28

tx de fator idiopatico

Answer 28

- atitude expectante (65% -> gravida em 3 anos) - IUI - TRA- fertilização in vitro/ injeção intra citoplasmatica de espermatozoides