DVT

Question 1

För en 76-årig kvinna med svullet och lätt ömmande underben sedan några dagar, vilken är den sannolikaste diagnosen som angivits på remissen till akutmottagningen?

Answer 1

Djup ventrombos (DVT).

Question 2

Ange 2 viktiga anamnestiska uppgifter som behövs för att bedöma symtom på svullet ben (misstänkt DVT).

Answer 2

Tidigare venös trombos

Nyligen genomgått kirurgiskt ingrepp, varit inlagd, varit skadad, varit sängliggande eller immobiliserad av någon anledning

Annat medicinskt tillstånd med ökad risk för venös trombos (t.ex. cancersjukdom, stroke, infektionssjukdom, reumatisk eller annan systemsjukdom, systemisk östrogenbehandling, uttalad artros, grav övervikt, KOL eller annan allvarlig hjärtkärlsjukdom).

Question 3

Vid symtom på svullet och smärtande underben, nämn 2 andra diagnoser som alltid bör övervägas.

Answer 3

Perifer arteriell kärlsjukdom, claudicatio intermittens

Bakercysta eller artros

Traumatisk skada/fraktur med eller utan hematom

Artritsjukdom eller tillstånd med perifert ödem (t.ex. försämrad hjärtsvikt, njursvikt och läkemedelsbiverkningar)

Lungemboli (konsekvens av DVT och bör bedömas vid DVT-utredning).

Question 4

För att diagnostisera eventuell DVT med Wells score, ange 2 statusfynd som ingår.

Answer 4

Helbenssvullnad

Vadomfång >3 cm större på symtomatiska sidan

Pittingödem på symtomgivande sidan

Kollateralflöde i ytliga icke-varikösa kärl

Lokaliserad ömhet längs djupa vensystemet.

Question 5

Vilken cut-off-nivå (beslutsgräns i antal poäng) finns i Wells score för att sannolikheten för DVT ska anses som hög?

Answer 5

2 poäng eller mer.

Question 6

För att bedöma sannolikheten för DVT, ange 1 anamnestisk uppgift som inte ingår i Wells score men som kan ha betydelse.

Answer 6

Östrogenbehandling, p-piller, annan hormonbehandling

Graviditet

Hereditär koagulationsrubbning

Pågående cytostatika

Nylig covid-19-infektion

Inflammatorisk tarmsjukdom

Hög ålder.

Question 7

Vid hög klinisk sannolikhet för DVT enligt Wells score, vilken undersökning eller provtagning är mest adekvat att gå vidare med?

Answer 7

Ultraljud med duplexteknik (på kliniskt fysiologiska laboratoriet, akutmottagning eller flebografi på röntgenavdelning)

D-dimer ska INTE tas när klinisk sannolikhet är hög.

Question 8

Vid planerad DVT-diagnostik, vilka 3 blodprover är mest adekvata att ta på akutmottagningen och motivera valen.

Answer 8

Blodstatus (främst Hb och TPK). Viktigt för att avgöra behandling då anemi/trombocytopeni ökar blödningsrisken vid antikoagulantia

Kreatinin/eGFR. Nedsatt njurfunktion kan kräva dossänkning av antikoagulantia

Leverstatus (ASAT/ALAT, PK, mm). Påverkad leverfunktion ökar risken för biverkningar av antikoagulantia.

Question 9

Efter konstaterad okomplicerad proximal DVT (eGFR 43), hur läggs behandlingen upp den närmaste tiden (preparatgrupp/generiskt namn, doseringsprincip och efterföljande dos) samt kortfattad verkningsmekanism?

Answer 9

Behandling inleds direkt på akuten med NOAK/DOAK (nya/direktverkande orala antikoagulantia)

Exempelvis apixaban (Eliquis) i laddningsdos 5 mg 2x2 i en vecka, därefter 5 mg 1x2

Exempelvis rivaroxaban (Xarelto) med laddningsdos 15 mg 1x2 i tre veckor, därefter 20 mg 1x1

Verkningsmekanism: Dessa preparat är hämmare av koagulationsfaktor Xa.

Question 10

För en patient med trombossjukdom och misstänkt bakomliggande malignitet (tarmtumör) och planerad koloskopi, bör behandling av trombossjukdomen ändras, och i så fall till vad och varför?

Answer 10

Medicineringen bör ändras till enbart LMH (Lågmolekylärt heparin) i viktanpassad dos med endossprutor

Anledning: NOAK kan innebära större risk för blödning från en eventuell tumör i tarmen

Anledning: NOAK bör vara utsatt inför koloskopi där man eventuellt gör vävnadsprov/biopsi för att förhindra blödning.

Question 11

Efter utredning av trombossjukdom som lett till misstanke om bakomliggande malignitet, vad bör inkluderas i utskrivningsmeddelandet och vad ska patienten uppmärksammas på?

Answer 11

Utskrivningsmeddelandet ska tydligt ange att hon fått en trombossjukdom där grundorsaken måste utredas ytterligare

Hon bör vara uppmärksam på blödningssymtom och söka akut vid bröstsmärtor, svår andnöd, svimningssymtom, blödning ur tarmen, urinen el dylikt

Hon bör undvika acetylsalicylsyra (ASA) och antiinflammatoriska läkemedel av typ NSAID.

Question 12

Hos en 72-årig man som söker för ländryggssmärta, om du upptäcker att höger underben är mer omfångsrikt än det vänstra, hur fortsätter du din kliniska undersökning (med misstanke om DVT)?

Answer 12

Palpation längs kärlsträngen

Undersökning med Hohmans tecken.

Question 13

En 76-årig kvinna med andnöd utreds. Det saknas ett viktigt fynd i status som är viktigt i differentialdiagnostik avseende andningsbesvären. Vilket är fyndet?

Answer 13

Tecken på venös trombos i benen.

Question 14

En 78-årig man söker för ett svullet ben som känns tungt sedan några dagar, en vecka efter en fem timmars bilresa. Vilken diagnos misstänks?

Answer 14

Djup ventrombos (DVT)

Question 15

Vid stark misstanke om Djup Ventrombos (DVT), vilken akut utredning behövs?

Answer 15

Akut ultraljudsundersökning av kärlen i benet (alternativt flebografi)

Blodprovet D-dimer har ingen indikation då den kliniska sannolikheten är hög

Question 16

En patient har stark misstanke om DVT men ultraljud kan inte utföras akut. Beskriv kortfattat vilka symtom som skulle kunna tillstöta och motivera patienten att återkomma akut.

Answer 16

Patienten ska återkomma akut vid eventuell bröstsmärta, synkope eller andnöd

Detta eftersom det finns risk att trombmassa kan lossna från en DVT och bli en potentiellt livshotande lungemboli (LE)

Question 17

Om den kliniska misstanken på DVT är stark, finns det anledning att sätta in behandling direkt, och i så fall vad?

Answer 17

Ja, börja behandla

Behandla med lågmolekylärt heparin (t.ex. Fragmin), halva dygnsdosen (100 E/kg kroppsvikt)

Question 18

Vilka uppgifter (laboratorieprover/värden) behövs för att kunna inleda behandling med lågmolekylärt heparin vid misstänkt DVT?

Answer 18

Patientens vikt

Hemoglobin (Hb)

Trombocyter (TPK)

PK INR

APTT

S-kreatinin

Question 19

Beskriv kortfattat hur venösa blodproppar bildas (patofysiologiska riskfaktorer).

Answer 19

Proppar bildas vid venstas

Skador på blodkärlets vägg

Hyperkoagulation

Dessa tre faktorer utgör Virchows triad

Question 20

Vilka allmänna råd ges för framtida bilresor för att förebygga DVT?

Answer 20

Använda stödstrumpor

Dricka mycket

Pausa och kliva ur bilen

Question 21

En DVT i v. poplitea och v. femoralis har verifierats. Vilken behandling initieras och hur lång behandlingstid ska rekommenderas? Motivera.

Answer 21

Behandlingsdurationen är (3) – 6 månader, då det är en förstagångstrombos ovan knäleden och möjligen en liten Lungemboli (LE) föreligger

Välj lågmolekylärt heparin (t.ex. Fragmin 200E/kg kroppsvikt x 1 dagligen) samt Waran 2,5 mg, eller direktverkande orala antikoagulantia (DOAK)

Question 22

Vilken undersökning bör beställas om den kliniska sannolikheten för DVT är hög enligt Wells score?

Answer 22

Ultraljud med duplexteknik.

Alternativa undersökningar är ultraljud på akutmottagning eller flebografi på röntgenavdelning.

Question 23

Ange en anamnestisk uppgift som inte ingår i Wells score men som kan ha betydelse för sannolikheten att patienten har en DVT.

Answer 23

Hög ålder
Östrogenbehandling, p-piller, annan hormonbehandling

Graviditet

Hereditär koagulationsrubbning

Pågående cytostatika

Inflammatorisk tarmsjukdom.

Question 24

Hos vilken av typ av patient med venös trombos är warfarinbehandling direkt olämplig?

Answer 24

En gravid kvinna

Question 25

Ange tre riskfaktorer för djup ventrombos.

Answer 25

Koagulationsrubbningar Hög ålder Rökning Fetma Hereditet - Förstagradssläkting som haft venös tromboembolism före 60 års ålder Aktiv cancer – 5% av alla cancerpatienter får DVT Immobilisering Paralys Postoperativt Långa resor Infektion Trauma Graviditet – T.o.m 8-12 veckor post partum Östrogenbehandling – P-piller eller HRT IBD – Framförallt vid skov

Question 26

Vilket läkemedel är mest lämpligt för behandling av djup ventrombos hos en gravid kvinna?

Answer 26

Lågmolekylärt heparin

Question 27

Ange två symtom som kan förekomma vid djup ventrombos.

Answer 27

Ensidig svullnad Smärta/ömhet - Ömmar ibland endast vid palpation - Homans tecken - Smärta i vaden vid dorsalflektion av foten Rodnad Konsistensökning i vaden Gångsvårigheter

Question 28

När används Wells score?

Answer 28

Används för att bedöma sannolikheten att en djup ventrombos föreligger.

Question 29

När tas laboratorieprovet D-dimer, som en del av DVT-utredning?

Answer 29

D-dimer tas vid låg beräknad Wells score/låg sannolikhet för DVT. D-dimer används för att utesluta DVT, men kan aldrig bekräfta DVT.

Question 30

Vad innebär det att D-dimer har 90% sensitivitet och 35% specificitet för DVT?

Answer 30

90% sensitivitet innebär att 90% av alla patienter med DVT uppvisar ett förhöjt D-dimervärde. Testet ger få falskt negativa svar och är bra på att utesluta DVT. 35% specificitet innebär att förhöjda D-dimervärden kan förekomma vid ett flertal olika tillstånd, inte endast vid DVT. Testet ger många falska positiva värden och är dåligt på att bekräfta DVT.

Question 31

Ge två exempel på differentialdiagnoser till djup ventrombos.

Answer 31

Erysipelas Lymfödem Hjärtsvikt med bensvullnad Artros Venös insufficiens Varicer/åderbråck Arteriell insufficiens Traumatisk skada/fraktur

Question 32

Livslång behandling av djup ventrombos kan bli aktuellt för högriskpatienter. Vilka är högriskpatienter?

Answer 32

Koagulationsrubbning Aktiv cancer

Question 33

Vad är oftast standardbehandling vid DVT?

Answer 33

NOAK