Endocarditis

Question 1

1. Mujer de 67 años que es diagnosticada de endo- carditis sobre válvula mitral protésica metálica producida por Enterococcus faecalis. En el ecocar- diograma se observó una vegetación de 8 mm de longitud, mayor en la cara auricular de la válvula. No se observó disfunción valvular. La paciente fue tratada inicialmente con la combinación de ampi- cilina y gentamicina y quedó afebril. Los primeros hemocultivos de control fueron negativos. Tras 4 se- manas de tratamiento, la paciente presenta de nue- vo fiebre y en los hemocultivos se aísla de nuevo E. faecalis con el mismo patrón de sensibilidad. ¿Qué actitud le parece más adecuada en este momento?:
2. En estos casos, lo más probable es la endoftalmi- tis, que precisará enucleación.
3. Lo más probable es que la evolución de la endo- carditis esté siendo favorable. Lo indicado es descartar un foco alternativo de infección (por ejemplo, urinaria) para justificar el cuadro actual de bacteriemia.
4. Dado el fracaso del tratamiento antibiótico, se debe sustituir ampicilina por vancomicina.
5. Se debería proceder a tratamiento quirúrgico car- diaco para sustitución de la válvula afecta.
6. Se debería adoptar una actitud expectante, dado que es la evolución natural de una endocarditis enterocócica. Lo habitual es que los hemocultivos sean positivos durante los primeros 3 meses tras el inicio del tratamiento.

Answer 1

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La indicación más frecuente de trata- miento quirúrgico en un paciente con endocarditis es la in- suficiencia cardiaca por disfunción valvular. Otra indicación frecuente, que es la que presenta el paciente de esta pregunta, es la persistencia de la positividad de los hemocultivos. Las válvulas cardiacas no presentan irrigación propia por lo que constituyen un tejido donde se consiguen bajas concen- traciones de antibióticos. Si la válvula es protésica la llegada del antibiótico para esterilizar las vegetaciones infecciosas es aún menor. Si los hemocultivos son persistentemente positivos, la curación del paciente se conseguirá mediante exéresis quirúrgica de la válvula afecta.

Question 2

2. Respecto a las endocarditis, señale lo INCORRECTO:
3. En el paciente ADVP, el soplo tricuspídeo suele ser un hecho constante.
4. Las endocarditis por gérmenes del grupo HACEK pueden ser causa de hemocultivos negativos inicialmente.
5. El ecocardio transesofágico puede ser positivo hasta en el 95% de los casos.
6. La endocarditis por Brucella suele requerir sustitución valvular.

Answer 2

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Dado que las cavidades cardíacas derechas soportan presiones conderablemente más bajas que el hemicardio izquierdo, es bastante frecuente que las endocarditis tricuspídeas no produzcan soplo alguno, por lo que la respuesta incorrecta sería la 1.

Question 3

3. Cuál sería la conducta terapéutica más adecuada ante un paciente de 69 años que, tras cistoscopia el día anterior, acude a urgencias con un cuadro febril en el que se extraen hemocultivos que son informados como positivos frente a enterococos, y que, al auscultarle, se aprecia un soplo de insuficiencia aórtica que no había presentado al ingreso?
4. Penicilina más gentamicina durante 4-6 semanas.
5. Penicilina G, 10-20 millones de U/día durante 4 semanas.
6. Vancomicina durante 4 semanas.
7. Cefazolina durante 4 semanas.

Answer 3

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La endocarditis se debe tratar con fármacos bactericidas, a dosis altas y durante un tiempo prolongado; es raro que el tiempo de tratamiento sea inferior a cuatro semanas (salvo estreptococo muy sensible a penicilina y asociando gentamicina). El enterococo es un germen bastante resistente a las penicilinas, por lo que será necesario asociar otro antibiótico que potencie la acción del betalactámico, como es un aminoglucósido (gentamicina).

Question 4

4. Un paciente con insuficiencia mitral fue sometido a manipulaciones dentarias sin recibir profilaxis antimicrobiana. Ingresa en un hospital, un mes después, con un cuadro de dos semanas de evolución de febrícula, malestar general, siendo diagnosticado de endocarditis. ¿Cuál es el agente etiológico más probablemente implicado?
5. Streptococcus viridans.
6. Staphylococcus aureus.
7. Bacilos gramnegativos.
8. Enterococcus faecalis

Answer 4

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Aunque la causa más frecuente de endocarditis es S. aureus, nos describen una endocarditis subaguda y en relación con manipulaciones dentarias, por lo que el microorganismo más frecuente sería S. viridans.

Question 5

5. 113. Un varón de 64 años, ingresado por bronconeumopatía crónica obstructiva descompensada por infección respiratoria, recibe tratamiento con amoxicilina/clavulánico i.v., esteroides i.v. y broncodilatadores. Al octavo día de ingreso, presenta un cuadro de hemiplejía derecha y se ausculta un soplo sistólico III/IV en punta, irradiado a axila, que no se auscultaba al ingreso. El ECG muestra ritmo sinusal con bloqueo de rama derecha. De las siguientes opciones, ¿cuál es la más correcta?
6. Suspender amoxicilina-clavulánico durante 48 horas y después extraer hemocultivos e iniciar tratamiento empírico con ceftazidima y ampicilina.
7. Extraer hemocultivos e iniciar tratamiento empírico con vancomicina y gentamicina.
8. Realizar TAC de cráneo, y si no hay datos de sangrado, iniciar anticoagulación con heparina i.v.
9. Cambiar la amoxicilina-clavulánico por
   cefepima.

Answer 5

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La aparición de un soplo que antes no existía junto con focalidad neurológica nos debería guiar hacia una posible endocarditis aguda. Posiblemente se deba a los catéteres intravenosos que se habrán empleado para administrar los antibióticos y esteroides. De ahí la necesidad de cubrir S. epidermidis, con la pauta que mencionan en la Respuesta correcta: vancomicina y gentamicina, aparte de tomar los correspondientes hemocultivos.

Question 6

6. Un enfermo con infección conocida por VIH, drogadicto, presenta un cuadro de malestar general de 48 horas de evolución, acompañado de dolores torácicos pleuríticos, tos y fiebre elevada. En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados pulmonares bilaterales cavitados. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
7. Tuberculosis pulmonar.
8. Endocarditis tricuspídea.
9. Neumonía por Pneumocystis.
10. Neumonía neumocócica.

Answer 6

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La endocarditis tricuspídea es la más frecuente en el paciente ADVP,suele ser por S. aureus y se caracteriza por los émbolos sépticos que alcanzan los pulmones a través de la arteria pulmonar (respuesta 3 correcta). No es correcto, en este caso, pensar en una tuberculosis, porque se trata de un cuadro muy agudo, mientras que la tuberculosis suele ser mucho más larvada.

Question 7

7. Con respecto a la endocarditis en pacientes adictos a drogas por vía parenteral, NO es cierto que:
8. La válvula que se afecta con mayor frecuencia es la tricúspide.
9. El S. aureus es el agente causal en más del 50-60 % de los casos.
10. El comienzo suele ser insidioso.
11. Una complicación frecuente son las embolias
    pulmonares.

Answer 7

Respuesta correcta: 3
Comentario: La endocarditis del drogadicto suele ser por S. aureus, y casi siempre es un cuadro de inicio brusco, con fiebre e importante deterioro general. En ocasiones, a pesar del daño valvular, no existe soplo, y resulta muy característica la afectación pulmonar por los émbolos sépticos que se desprenden del foco infeccioso.

Question 8

8. En la endocarditis infecciosa, ¿cuál de las siguientes relaciones es INCORRECTA?
9. Pseudomonas aeruginosa, consumidores de drogas por vía parenteral.
10. Coxiella burnetii, endocarditis con hemocultivo negativo.
11. Legionella pneumophila, endocarditis tras neumonía.
12. Aspergillus spp, endocarditis precoz sobre válvula protésica.

Answer 8

Respuesta correcta: 3
Comentario: La mayoría de las endocarditis por Pseudomonas aeruginosa se han descrito en pacientes consumidores de drogas por vía parenteral, por otra parte, Pseudomonas aeruginosa es el gramnegativo que con más frecuencia causa endocarditis en estos pacientes. Coxiella burnetii y otros gérmenes que no crecen en medios habituales (Chlamydophila psittaci, Tropheryma whippelii,..), requieren otros métodos diagnósticos: Medios de cultivo especiales, serología, PCR. Se han descrito numerosas afectaciones extrapulmonares por Legionella, entre ellas la endocarditis que habitualmente ocurre sobre válvula protésica y sin antecedente previo de neumonía, se piensa que la infección se adquiere a través de líquidos contaminados con Legionella, utilizados localmente en la cirugía o en el periodo postoperatorio. Las Endocarditis por hongos ocurren en relación con infección perioperatoria y cursan como endocarditis protésica precoz, aunque también pueden aparecer en pacientes inmunodeprimidos o en relación con alimentación parenteral. No hay que olvidar que la causa más frecuente de endocarditis protésica precoz es S. epidermidis.

Question 9

Cuál de los siguientes NO se considera un criterio menor para el diagnóstico de la endocarditis?
1. Fiebre.
2. Existencia de factor reumatoide positivo.
3. Aparición de hemorragias conjuntivales.
4. Serología positiva para C. burnetii (ag. fase I).

Answer 9

Respuesta correcta: 4
Comentario: El diagnóstico de la endocarditis se fundamenta en la presencia de hemocultivos positivos, sin embargo en un porcentaje de casos éstos pueden ser negativos, entre ellos en la infección por C. burnetti. Por ello el diagnóstico se complementa con las pruebas de imagen. El ecocardiograma especialmente el transesofágico ofrece una muy buena sensibilidad y especificidad.
Sin embargo existen casos donde éstos son negativos por lo que puede establecerse el diagnóstico mediante los criterios menores.

Question 10

10. De las siguientes manifestaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa, ¿cuál es la más frecuente?
11. Accidente vascular cerebral embólico.
12. Encefalopatía por microembolias.
13. Ruptura de aneurisma micótico.
14. Absceso cerebral.

Answer 10

Rta 1
Comentario: Así como las endocarditis tricuspídeas producen embolias sépticas en los pulmones, las endocarditis mitrales y/o aórticas las producen en órganos como el cerebro (respuesta 1 correcta). Esto ocurre en el 20% de los pacientes con endocarditis izquierdas, siendo más frecuente que la encefalopatía por microembolias (10%). La rotura del aneurisma micótico, la meningitis o el absceso cerebral ocurren en menos del 5% de los casos. Respecto a esta pregunta, los porcentajes los hemos empleado únicamente para ilustrar las diferentes frecuencias. Por supuesto, basta recordar cuál es la más habitual de las manifestaciones citadas.